Parenterale Ernährung onkologischer Patienten im Wandel

Anorexie und Kachexie bei Tumorpatienten als häufigstes paraneoplastisches Syndrom [1] [2], gewinnen bei Onkologen wieder zunehmend an Interesse [3] [4]. Die Pathogenese ist nach wie vor unklar.

Gewichtsverlust vor Beginn einer Chemotherapie korreliert mit dem Performance-Status (Leistungs-Index) des Tumorpatienten und ist mit einem herabgesetzten medianen Überleben verbunden [5]. Komponenten der Tumorkachexie sind neben dem Gewichtsverlust, Appetitlosigkeit, Muskelatrophie, Imbalancen und Störungen im Eiweiß-, Fett und Kohlenhydrat-Metabolismus sowie eine Anämie [6] [7]. Krebskachexie ist weit komplexer als ein chronischer Hungerzustand. Ein wesentlicher Unterschied besteht darin, dass im Hungerzustand vorzugsweise Fett verbrannt wird und Skelettmuskulatur erhalten bleibt, während bei Tumorpatienten Fett und Muskulatur gleichmäßig abgebaut werden. Studien haben gezeigt [8-13] , dass ein veränderter Kohlenhydrat-, Eiweiß- und Fettstoffwechsel schon vor der eigentlichen Manifestation der Kachexie vorhanden ist und sich progredient parallel zum Tumorwachstum verhält. Eine negative Stickstoffbilanz ist dabei ein verlässlicher Parameter für das Ausmaß des Nahrungsmangels. Eine Normalperson verliert beispielsweise täglich etwa 25 g Eiweiß, ein Krebspatient ohne Therapie etwa 50 g und unter Therapie sogar bis zu 80 g Eiweiß [14] .

Tumorbedingte Nahrungsmangelzustände entstehen durch eine unter dem erforderlichen Tagesmindestbedarf liegende Nahrungszufuhr, durch Resorptionsstörungen des Dünndarms sowie durch einen erhöhten Katabolismus. Pathophysiologisch werden für die Entstehung der Tumorkachexie vor allem inflammatorische Zytokine wie Tumor-Nekrose-Faktor, Interleukin 1 α und ß, Interleukin 6, Interferon γ und ein Differenzierungsfaktor D verantwortlich gemacht [15], wobei der genaue Mechanismus und das Zusammenspiel der verschiedenen Faktoren unbekannt ist.

Appetitlosigkeit ist ein häufiges Symptom einer Tumorerkrankung, die durch die zytostatische Therapie noch verstärkt wird. Der Anorexie liegen sehr komplexe Prozesse zu Grunde [16]. Fälschlicherweise sieht man häufig die Anorexie als den wesentlichen Grund für den Gewichtsverlust an. Dies konnte in Studien aber nicht nachgewiesen werden [17]. Teilweise ist die Inappetenz offenbar durch eine Aminosäuren-Imbalance bedingt, deren Ausgleich aber nicht ohne Weiteres möglich ist, teils werden auch vom Tumor selbst Anorexine produziert [18]. Wesentliche Momente für die Auslösung einer Anorexie bei Krebspatienten und den initialen Gewichtsverlust von 2,5 - 5 kg sind psychischer Genese durch die Eröffnung der Diagnose, die Durchführung diagnostischer Maßnahmen und die Ungewissheit über den Ausgang der Erkrankung [19]. Glukokortikoide sind zwar wirksame Appetitstimulanzien, aber Protein-katabol. Das Gestagen Megestrol ist ebenfalls appetitstimmulierend und Fett-anabol, erhöht aber nicht die Muskelmasse [20]. Für Wachstumshormone existieren keine kontrollierten Studien bei Tumorpatienten. Studien mit Medikamenten und Substanzen, die eine antizytokine Wirkung entfalten, sind auf den Weg gebracht, um vor allem die Wirksamkeit von Thalidomid und der mehrfach ungesättigten ω-3-Fettsäure in diesem Zusammenhang zu bestätigen [21].

1 Herrn Professor em. Dr. Dr. h.c. mult. H.E. Bock zum 99. Geburtstag

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