Zusammenfassung
Einführung: Eine multidisziplinär-multimodale Rehabilitation kann dazu beitragen, die Stoffwechselsituation von Diabetes-mellitus-Typ-2-Patienten langfristig zu bessern und damit voraussichtlich auch den aus Folgeerkrankungen entstehenden persönlichen und volkswirtschaftlichen Schaden zu begrenzen. Das Projekt untersucht, wieweit die bei BfA-Versicherten mit Diabetes mellitus durchgeführten (stationären) medizinischen Rehabilitationen mit Empfehlungen evidenzbasierter Leitlinien in Übereinstimmung stehen. Methoden: Wir extrahierten aus ausgewählten nationalen und internationalen Leitlinien die für das rehabilitative Setting relevanten Empfehlungen; sie wurden übergreifenden Behandlungsbereichen (z. B. Schulung, Bewegungstherapie, psychosoziale Interventionen) zugeordnet. Anschließend wurden in der „Klassifikation Therapeutischer Leistungen” (KTL), einem Dokumentationsinstrument, welches in den von der BfA belegten Reha-Einrichtungen eingesetzt wird, diejenigen Leistungen identifiziert, die den extrahierten Leitlinienempfehlungen entsprechen. Diese kodierbaren Leistungen wurden ebenfalls den Behandlungsbereichen zugeordnet. Insgesamt wurden aus Leitlinienempfehlungen und KTL-Kodierungen 9 sog. „Therapiemodule” gebildet. Mit Hilfe der in den Reha-Entlassungsberichten routinemäßig erfassten KTL-Kodierungen können die während der medizinischen Rehabilitation erbrachten Leistungen beschrieben, analysiert und bewertet werden. Es wurden Daten von 9 456 Rehabilitanden der BfA mit der Diagnose eines Diabetes mellitus Typ 1 oder 2, die in den Jahren 2000 und 2001 eine medizinische Rehabilitation erhalten hatten, ausgewertet. Ergebnisse: Mindestens eine Leistung aus dem jeweiligen Therapiemodul erhielt dabei der folgende Anteil der Rehabilitanden (in Klammern die Anzahl der in diesem Modul berücksichtigten KTL-Kodes): Modul „Schulung (3)” - 98,66 %, „Bewegungstherapie (63)” - 92,42 %, „Ernährungsschulung (14)” - 96,44 %, „Stressbewältigungstraining (18)” - 35,33 %, „Motivationsförderung (15)” - 82,87 %, „Krankheitsbewältigung (15)” - 27,42 %, „Klinische Sozialarbeit (26)” - 11,44 %, „Umgang mit Alltagsdrogen (24)” - 3,69 %, „Therapie bei Folgeerkrankungen (81)” - 75,42 %. Durchschnittlich erhielten Rehabilitanden aus 5,2 verschiedenen Modulen Leistungen. Die Werte der genannten Parameter sind über Subgruppen (Typ-1-/Typ-2-Diabetiker, Männer/Frauen) des Kollektivs konsistent. Sie schwanken z. T. erheblich über verschiedene Reha-Einrichtungen (z. B. Anteil der Patienten ohne Leistungen aus dem Modul Ernährungsschulung zwischen 0 % [Reha-Einrichtung A] und 65 % [Reha-Einrichtung B]). Ferner zeigt sich, dass Rehabilitationseinrichtungen mit hohen Fallzahlen eher eine leitliniengerechte Versorgung bieten. Diskussion: Die von den Leitlinien empfohlenen Bereiche „Schulung”, „Bewegungstherapie”, „Ernährungsschulung” und „Motivationsförderung” wurden bei einem hohen Anteil von Rehabilitanden erbracht. Defizite sind u. a. beim Modul „Umgang mit Alltagsdrogen” zu vermerken. Angesichts solcher Defizite und der erheblichen Variationen zwischen Reha-Einrichtungen sollte die Erarbeitung einer Leitlinie zur rehabilitativen Versorgung von Versicherten mit einem Diabetes mellitus begonnen werden. Grundsätzlich sind die Ergebnisse dieser Untersuchung vorsichtig zu interpretieren, da die Beziehung zwischen dokumentierten Leistungen und dem tatsächlichen Leistungsgeschehen im Rahmen dieses Projekts nicht untersucht wurde. Schlussfolgerung und Ausblick: Die Rehabilitation bei Diabetes mellitus durch die von der BfA vorwiegend belegten Reha-Einrichtungen kann als multimodal und mit modernen Leitlinien im Einklang stehend bezeichnet werden. Einzelne Problem- und Risikobereiche sollten in Zukunft stärker berücksichtigt werden. Mit Hilfe einer Leitlinie, welche alle rehabilitativen Aspekte inklusive der Vorbereitung einer medizinischen Rehabilitation sowie der ambulanten Nachsorge berücksichtigt, könnten Behandlungsdefizite ausgeglichen und Unterschiede zwischen Reha-Einrichtungen vermindert werden. Um eine weitreichende Akzeptanz zu erzielen, müsste eine solche Leitlinie in Zusammenarbeit mit allen betroffenen Gruppen (Mitglieder des Reha-Teams, Hausärzte, Patientenvertreter etc.) unter wissenschaftlicher Koordination erarbeitet werden. Die KTL ist, innerhalb gewisser Grenzen, ein geeignetes Instrument, um Aussagen über die Prozessqualität der Rehabilitation bei Diabetes mellitus machen zu können.
Abstract
Objective: Multidisciplinary team care is an opportunity to improve the long-term metabolic situation of patients with diabetes mellitus, hence can help reduce the individual and financial burden of diabetes-related complications. The aim of this study is to evaluate the extent to which patients undergoing rehabilitation carried by the German Federal Insurance Institute for Salaried Employees (BfA) were treated in accordance with recent evidence-based clinical practice guidelines on diabetes mellitus. Methods: We extracted specific treatment recommendations relevant to inpatient rehabilitation from national and international evidence-based guidelines and allocated them to general subjects of diabetes care (e. g. [disease specific] education, physical activity, psychosocial interventions). In the „Classification of Therapeutic Procedures (KTL)”, an instrument used to classify therapeutic procedures in rehabilitation, we then identified those procedures that represented the recommendations of the guidelines. The coded procedures were allocated to the general aspects of diabetes care, too. In total, 9 „therapeutic modules” were designed, each containing guideline-recommendations and coded procedures. Using the KTL codes documented as a routine in discharge reports, we were able to describe, analyse and evaluate the procedures performed during rehabilitation. The data set we used contained KTL codes and medical information from 9,456 patients whose rehabilitation was carried by the BfA diagnosed with either diabetes mellitus type 1 or 2, who received an inpatient rehabilitation procedure during the years 2000 and 2001. Results: The number of patients who received at least one procedure out of the particular therapeutic module is as follows (numbers in brackets represent the total number of KTL codes in that therapeutic module): Therapeutic module „Education (3)” - 98.66 %, „Exercise Training (63)” - 92.42 %, „Nutrition Training (14)” - 96.44 %, „Stress (18)” - 35.33 %, „Motivation (15)” - 82.87 %, „Coping Skills (15)” - 27.42 %, „Social Work (26)” - 11.44 %, „Alcohol and Nicotine (24)” - 3.69 %, „Diabetic Complications (81)” - 75.42 %. On average patients received procedures out of 5.2 different therapeutic modules. The results were consistent over subgroups (type 1/type 2 diabetes, men/women) but varied considerably between clinics. The care provided in clinics with higher numbers of diabetic patients is more in line with guideline specifications. Discussion: A substantial number of patients received procedures out of the therapeutic modules „Education”, „Exercise Training”, „Nutrition Training” and „Motivation”. In other therapeutic modules (e. g. „Alcohol and Nicotine”) deficits were noted. These deficits as well as the substantial variation between clinics demonstrate the need to develop clinical practice guidelines for rehabilitation of patients with diabetes. In principle, the results of this study have to be interpreted carefully because we did not examine to which extent the documented processes are in accordance with the realities. Conclusions: Inpatient rehabilitation of diabetic patients carried by the BfA can be characterised as multidisciplinary and in accordance with the recommendations of recent evidence-based guidelines. Certain problematic aspects should be put into focus. A guideline taking into account all rehabilitative aspects, including the preparation for and the care after the rehabilitation process, can be instrumental in reducing deficits in rehabilitative care as well as differences between clinics. To gain wide acceptance, guideline development should be coordinated by a scientific institute and involve members of all groups concerned (e. g. the rehabilitative team, GPs, patients). Within certain limits the „KTL” instrument permits evaluation of process quality in rehabilitation of patients with diabetes mellitus.
Schlüsselwörter
Diabetes mellitus - multidisziplinäre Behandlung - Rehabilitation - Klassifikation Therapeutischer Leistungen (KTL) - Versorgungsforschung
Key words
Diabetes mellitus - multidisciplinary team care - rehabilitation - KTL - health services research
