Leistungen der medizinischen Rehabilitation bei Diabetes mellitus vor dem Hintergrund evidenzbasierter Behandlungsleitlinien: Eine Evaluation auf der Basis von Routinedaten der BfA

Zusammenfassung

Einführung: Eine multidisziplinär-multimodale Rehabilitation kann dazu beitragen, die Stoffwechselsituation von Diabetes-mellitus-Typ-2-Patienten langfristig zu bessern und damit voraussichtlich auch den aus Folgeerkrankungen entstehenden persönlichen und volkswirtschaftlichen Schaden zu begrenzen. Das Projekt untersucht, wieweit die bei BfA-Versicherten mit Diabetes mellitus durchgeführten (stationären) medizinischen Rehabilitationen mit Empfehlungen evidenzbasierter Leitlinien in Übereinstimmung stehen. Methoden: Wir extrahierten aus ausgewählten nationalen und internationalen Leitlinien die für das rehabilitative Setting relevanten Empfehlungen; sie wurden übergreifenden Behandlungsbereichen (z. B. Schulung, Bewegungstherapie, psychosoziale Interventionen) zugeordnet. Anschließend wurden in der „Klassifikation Therapeutischer Leistungen” (KTL), einem Dokumentationsinstrument, welches in den von der BfA belegten Reha-Einrichtungen eingesetzt wird, diejenigen Leistungen identifiziert, die den extrahierten Leitlinienempfehlungen entsprechen. Diese kodierbaren Leistungen wurden ebenfalls den Behandlungsbereichen zugeordnet. Insgesamt wurden aus Leitlinienempfehlungen und KTL-Kodierungen 9 sog. „Therapiemodule” gebildet. Mit Hilfe der in den Reha-Entlassungsberichten routinemäßig erfassten KTL-Kodierungen können die während der medizinischen Rehabilitation erbrachten Leistungen beschrieben, analysiert und bewertet werden. Es wurden Daten von 9 456 Rehabilitanden der BfA mit der Diagnose eines Diabetes mellitus Typ 1 oder 2, die in den Jahren 2000 und 2001 eine medizinische Rehabilitation erhalten hatten, ausgewertet. Ergebnisse: Mindestens eine Leistung aus dem jeweiligen Therapiemodul erhielt dabei der folgende Anteil der Rehabilitanden (in Klammern die Anzahl der in diesem Modul berücksichtigten KTL-Kodes): Modul „Schulung (3)” - 98,66 %, „Bewegungstherapie (63)” - 92,42 %, „Ernährungsschulung (14)” - 96,44 %, „Stressbewältigungstraining (18)” - 35,33 %, „Motivationsförderung (15)” - 82,87 %, „Krankheitsbewältigung (15)” - 27,42 %, „Klinische Sozialarbeit (26)” - 11,44 %, „Umgang mit Alltagsdrogen (24)” - 3,69 %, „Therapie bei Folgeerkrankungen (81)” - 75,42 %. Durchschnittlich erhielten Rehabilitanden aus 5,2 verschiedenen Modulen Leistungen. Die Werte der genannten Parameter sind über Subgruppen (Typ-1-/Typ-2-Diabetiker, Männer/Frauen) des Kollektivs konsistent. Sie schwanken z. T. erheblich über verschiedene Reha-Einrichtungen (z. B. Anteil der Patienten ohne Leistungen aus dem Modul Ernährungsschulung zwischen 0 % [Reha-Einrichtung A] und 65 % [Reha-Einrichtung B]). Ferner zeigt sich, dass Rehabilitationseinrichtungen mit hohen Fallzahlen eher eine leitliniengerechte Versorgung bieten. Diskussion: Die von den Leitlinien empfohlenen Bereiche „Schulung”, „Bewegungstherapie”, „Ernährungsschulung” und „Motivationsförderung” wurden bei einem hohen Anteil von Rehabilitanden erbracht. Defizite sind u. a. beim Modul „Umgang mit Alltagsdrogen” zu vermerken. Angesichts solcher Defizite und der erheblichen Variationen zwischen Reha-Einrichtungen sollte die Erarbeitung einer Leitlinie zur rehabilitativen Versorgung von Versicherten mit einem Diabetes mellitus begonnen werden. Grundsätzlich sind die Ergebnisse dieser Untersuchung vorsichtig zu interpretieren, da die Beziehung zwischen dokumentierten Leistungen und dem tatsächlichen Leistungsgeschehen im Rahmen dieses Projekts nicht untersucht wurde. Schlussfolgerung und Ausblick: Die Rehabilitation bei Diabetes mellitus durch die von der BfA vorwiegend belegten Reha-Einrichtungen kann als multimodal und mit modernen Leitlinien im Einklang stehend bezeichnet werden. Einzelne Problem- und Risikobereiche sollten in Zukunft stärker berücksichtigt werden. Mit Hilfe einer Leitlinie, welche alle rehabilitativen Aspekte inklusive der Vorbereitung einer medizinischen Rehabilitation sowie der ambulanten Nachsorge berücksichtigt, könnten Behandlungsdefizite ausgeglichen und Unterschiede zwischen Reha-Einrichtungen vermindert werden. Um eine weitreichende Akzeptanz zu erzielen, müsste eine solche Leitlinie in Zusammenarbeit mit allen betroffenen Gruppen (Mitglieder des Reha-Teams, Hausärzte, Patientenvertreter etc.) unter wissenschaftlicher Koordination erarbeitet werden. Die KTL ist, innerhalb gewisser Grenzen, ein geeignetes Instrument, um Aussagen über die Prozessqualität der Rehabilitation bei Diabetes mellitus machen zu können.

Abstract

Objective: Multidisciplinary team care is an opportunity to improve the long-term metabolic situation of patients with diabetes mellitus, hence can help reduce the individual and financial burden of diabetes-related complications. The aim of this study is to evaluate the extent to which patients undergoing rehabilitation carried by the German Federal Insurance Institute for Salaried Employees (BfA) were treated in accordance with recent evidence-based clinical practice guidelines on diabetes mellitus. Methods: We extracted specific treatment recommendations relevant to inpatient rehabilitation from national and international evidence-based guidelines and allocated them to general subjects of diabetes care (e. g. [disease specific] education, physical activity, psychosocial interventions). In the „Classification of Therapeutic Procedures (KTL)”, an instrument used to classify therapeutic procedures in rehabilitation, we then identified those procedures that represented the recommendations of the guidelines. The coded procedures were allocated to the general aspects of diabetes care, too. In total, 9 „therapeutic modules” were designed, each containing guideline-recommendations and coded procedures. Using the KTL codes documented as a routine in discharge reports, we were able to describe, analyse and evaluate the procedures performed during rehabilitation. The data set we used contained KTL codes and medical information from 9,456 patients whose rehabilitation was carried by the BfA diagnosed with either diabetes mellitus type 1 or 2, who received an inpatient rehabilitation procedure during the years 2000 and 2001. Results: The number of patients who received at least one procedure out of the particular therapeutic module is as follows (numbers in brackets represent the total number of KTL codes in that therapeutic module): Therapeutic module „Education (3)” - 98.66 %, „Exercise Training (63)” - 92.42 %, „Nutrition Training (14)” - 96.44 %, „Stress (18)” - 35.33 %, „Motivation (15)” - 82.87 %, „Coping Skills (15)” - 27.42 %, „Social Work (26)” - 11.44 %, „Alcohol and Nicotine (24)” - 3.69 %, „Diabetic Complications (81)” - 75.42 %. On average patients received procedures out of 5.2 different therapeutic modules. The results were consistent over subgroups (type 1/type 2 diabetes, men/women) but varied considerably between clinics. The care provided in clinics with higher numbers of diabetic patients is more in line with guideline specifications. Discussion: A substantial number of patients received procedures out of the therapeutic modules „Education”, „Exercise Training”, „Nutrition Training” and „Motivation”. In other therapeutic modules (e. g. „Alcohol and Nicotine”) deficits were noted. These deficits as well as the substantial variation between clinics demonstrate the need to develop clinical practice guidelines for rehabilitation of patients with diabetes. In principle, the results of this study have to be interpreted carefully because we did not examine to which extent the documented processes are in accordance with the realities. Conclusions: Inpatient rehabilitation of diabetic patients carried by the BfA can be characterised as multidisciplinary and in accordance with the recommendations of recent evidence-based guidelines. Certain problematic aspects should be put into focus. A guideline taking into account all rehabilitative aspects, including the preparation for and the care after the rehabilitation process, can be instrumental in reducing deficits in rehabilitative care as well as differences between clinics. To gain wide acceptance, guideline development should be coordinated by a scientific institute and involve members of all groups concerned (e. g. the rehabilitative team, GPs, patients). Within certain limits the „KTL” instrument permits evaluation of process quality in rehabilitation of patients with diabetes mellitus.

Schlüsselwörter

Diabetes mellitus - multidisziplinäre Behandlung - Rehabilitation - Klassifikation Therapeutischer Leistungen (KTL) - Versorgungsforschung

Key words

Diabetes mellitus - multidisciplinary team care - rehabilitation - KTL - health services research

Literatur

• 1 Palitzsch K-D, Nusser J, Arndt H. et al . Die Prävalenz des Diabetes mellitus wird in Deutschland deutlich unterschätzt - eine bundesweite epidemiologische Studie auf Basis einer HbA1c-Analyse.  Diabetes und Stoffwechsel. 1999;  8 189-200
• 2 Liebl A, Neiss A, Spannheimer A, Reitberger U, Wagner T, Gortz A. Kosten des Typ-2-Diabetes in Deutschland. Ergebnisse der CODE-2-Studie.  Dtsch Med Wochenschr. 2001;  126 585-589
• 3 Gaede P, Vedel P, Parving H H, Pedersen O. Intensified multifactorial intervention in patients with type 2 diabetes mellitus and microalbuminuria: the Steno type 2 randomised study.  Lancet. 1999;  353 617-622
• 4 American Diabetes Association . Standards of medical care for patients with diabetes mellitus.  Diabetes Care. 2002;  25 (Supplement 1) 33-49
• 5 Teßmann D. Rehabedürftigkeit bei Diabetes mellitus. Abstract-Band zur 10. Jahrestagung der Gesellschaft für Rehabilitation bei Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten e. V. 13. - 15.6.2002 in Mölln. Köln; GRVS 2002
• 6 Norris S L, Engelau M M, Venkat Narayan K M. Effectiveness of Self- Management Training in Type 2 Diabetes: A systematic review of randomized controlled trials.  Diabetes Care. 2001;  24 561-587
• 7 DAFNE Study Group . Training in flexible, intensive insulin management to enable dietary freedom in people with type 1 diabetes: dose adjustment for normal eating (DAFNE) randomised controlled trial.  Br Med J. 2002;  325 746
• 8 Kulzer B, Hermanns N. Mehr Diabetes Selbstmanagement Typ 2: Ein neues Schulungs- und Behandlungsprogramm für Menschen mit nicht-insulinpflichtigem Typ-2-Diabetes.  Prax Klin Verhaltensmed Rehab. 2001;  54 129-136
• 9 Janka H U. Praxisleitlinien Diabetes der DDG.  Diabetes und Stoffwechsel. 2002;  11 (Supplement 2) 20-21
• 10 Deutsche Diabetes Gesellschaft .Empfehlungen zur Schulung von Patienten mit Typ-2-Diabetes im mittleren Lebensalter. Empfehlungen der Deutschen Diabetes-Gesellschaft. Bochum:. DDG 1999 (auch abrufbar unter URL: www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de)
• 11 Standl E, Tschöpe D, Eckert S. et al . Praxisleitlinien Diabetes der DDG.  Diabetes und Stoffwechsel. 2002;  11 (Supplement 2) 22-24
• 12 Dodt B, Peters A, Heon-Klin V, Matthis C, Raspe A, Raspe H. Reha-Score für Typ-2-Diabetes mellitus: Ein Instrument zur Abschätzung des Rehabilitationsbedarfs.  Rehabilitation. 2002;  41 237-248
• 13 Arbeitsgemeinschaft Deutscher Diabetes-Kliniken (ADDK) . Prozessstandards der diabetologischen Behandlung in den Kliniken der ADDK.  Diabetes und Stoffwechsel. 1998;  7 (Supplement 2) 3-47
• 14 Weingart O. Expertenkreis Diabetes mellitus Typ 2 der ÄZQ . Ergebnisse des Leitlinien-Clearingverfahrens Diabetes mellitus Typ 2.  ZaeFQ. 2002;  95 581
• 15 Kerner W, Fuchs C, Redaelli M. Definition, Klassifikation und Diagnostik des Diabetes mellitus. Bochum; Deutsche Diabetes-Gesellschaft 2001
• 16 Hasslacher C, Gandjour A, Redaelli M. et al .Diagnose, Therapie und Verlaufskontrolle der Diabetischen Nephropathie. Bochum; Deutsche Diabetes-Gesellschaft 2000
• 17 Hammes H, Bertram B, Bornfeld N. et al .Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle der diabetischen Retinopathie und Makulopathie. Bochum; Deutsche Diabetes-Gesellschaft 2000
• 18 Haslbeck M, Redaelli M, Parandeh-Shab F. et al .Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle der sensomotorischen diabetischen Neuropathien. Evidenzbasierte Diabetes-Leitlinien. Bochum; Deutsche Diabetes-Gesellschaft 2000
• 19 Janka H, Redaelli M, Gandjour A. et al .Epidemiologie und Verlauf des Diabetes mellitus in Deutschland. Bochum; Deutsche Diabetes-Gesellschaft 2000
• 20 Standl E, Fuchs C, Parandeh-Shab F. et al .Management der Hypertonie beim Patienten mit Diabetes mellitus. Bochum; Deutsche Diabetes-Gesellschaft 2000
• 21 Schulze J, Scholz G, Hanefeld M. et al .Diabetes mellitus Typ 2. Dresden; Fachkommission Diabetes Sachsen 2001/2002
• 22 Weck M, Rothe U, Anderson U. et al .Diabetische Komplikationen - Fußsyndrom. Dresden; Fachkommission Diabetes Sachsen 2001/2002
• 23 Schröder H.-E., Haas S, Achenbach H. et al .Diabetische Komplikationen - Nephropathie. Dresden; Fachkommission Diabetes Sachsen 2001/2002
• 24 Jochmann C, Wiedemann P, Petersen H. et al .Diabetische Komplikationen - Augenkomplikationen. Praxisleitlinien Diabetes mellitus der Fachkommission Diabetes Sachsen. Dresden; Fachkommission Diabetes Sachsen 2001/2002
• 25 Scottish Intercollegiate Guidelines Network .Management of Diabetes - A national clinical guideline. Edinburgh: SIGN 2001
• 26 Gries F, Bruns W, Grünklee D, Heinze E, Scherbaum W, Willms B. Therapieziele und Behandlungsstrategien beim Diabetes mellitus.  Diabetes und Stoffwechsel. 2002;  11 (Supplement 2) 3-4
• 27 Brückel J, Köbberling J, Kerner W. et al . Definition, Klassifikation und Diagnostik des Diabetes mellitus.  Diabetes und Stoffwechsel. 2002;  11 (Supplement 2) 6-8
• 28 Häring H, Matthaei S, Joost H-G. et al . Behandlung des Typ 2 Diabetes.  Diabetes und Stoffwechsel. 2002;  11 (Supplement 2) 9-13
• 29 Dreyer M, Berger M, Kiess M. et al . Behandlung des Typ 1 Diabetes.  Diabetes und Stoffwechsel. 2002;  11 (Supplement 2) 14
• 30 Hammes H-P, Lemmen K, Bertram B. et al . Diabetische Retinopathie und Makulopathie.  Diabetes und Stoffwechsel. 2002;  11 (Supplement 2) 15
• 31 Hasslacher C, Gandjour A, Redaelli M. et al . Diabetische Nephropathie.  Diabetes und Stoffwechsel. 2002;  11 (Supplement 2) 17-19
• 32 Standl E, Tschöpe D, Eckert S. et al . Diabetes mellitus und Herz.  Diabetes und Stoffwechsel. 2002;  11 (Supplement 2) 22-24
• 33 Haslbeck M, Redaelli M, Parandeh-Shab F, Neundörfer B, Stracke H, Ziegler D. Diagnose und Therapie der sensomotorischen diabetischen Neuropathie.  Diabetes und Stoffwechsel. 2002;  11 (Supplement 2) 25-27
• 34 Haslbeck M, Luft D, Neundörfer B. et al . Diagnose und Therapie der autonomen diabetischen Neuropathie.  Diabetes und Stoffwechsel. 2002;  11 (Supplement 2) 28-30
• 35 Janka H U. Hypertonie beim Diabetes Mellitus.  Diabetes und Stoffwechsel. 2002;  11 (Supplement 2) 20-21
• 36 Neundorfer B. Therapie der Polyneuropathien.  Dtsch Med Wochenschr. 1998;  123 1553-1555
• 37 Assal J P, Muhlhauser I, Pernet A, Gfeller R, Jorgens V, Berger M. Patient education as the basis for diabetes care in clinical practice and research.  Diabetologia. 1985;  28 602-613
• 38 Tattersall R L. The expert patient: a new approach to chronic disease management for the twenty-first century.  Clin Med. 2002;  2 227-229
• 39 Anderson R M, Funnell M M, Butler P M, Arnold M S, Fitzgerald J T, Feste C C. Patient empowerment. Results of a randomized controlled trial.  Diabetes Care. 1995;  18 943-949
• 40 Kaplan R M, Wilson D K, Hartwell S L, Merino K L, Wallace J P. Prospective evaluation of HDL cholesterol changes after diet and physical conditioning programs for patients with type II diabetes mellitus.  Diabetes Care. 1986;  8 343-348
• 41 Kaplan R M, Hartwell S L, Wilson D K, Wallace J P. Effects of diet and exercise interventions on control and quality of life in on-insulin-dependent diabetes mellitus.  J Gen Intern Med. 1987;  2 220-228
• 42 Edelstein S L, Knowler W C, Bain R P. et al . Predictors of progression from impaired glucose tolerance to NIDDM: an analysis of six prospective studies.  Diabetes. 1997;  46 701-710
• 43 Ohlson L O, Larsson B, Bjorntorp P. et al . Risk factors for type 2 (non-insulin-dependent) diabetes mellitus. Thirteen and one-half years of follow-up of the participants in a study of Swedish men born in 1913.  Diabetologia. 1988;  31 798-805
• 44 Uusitupa M I. Early lifestyle intervention in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus and impaired glucose tolerance.  Ann Med. 1996;  28 445-449
• 45 Goetsch V L, Abel J L, Pope M K. The effects of stress, mood, and coping on blood glucose in NIDDM: a prospective pilot evaluation.  Behav Res Ther. 1994;  32 503-510
• 46 Gonder-Frederick L A, Carter W R, Cox D J, Clarke W L. Environmental stress and blood glucose change in insulin-dependent diabetes mellitus.  Health Psychol. 1990;  9 503-515
• 47 Herpertz S, Johann B, Lichtblau K. et al . Patienten mit Diabetes mellitus: psychosoziale Belastung und Inanspruchnahme von psychosozialen Angeboten. Eine multizentrische Studie.  Med Klin. 2000;  95 369-377
• 48 Kawakami N, Takatsuka N, Shimizu H, Ishibashi H. Depressive symptoms and occurrence of type 2 diabetes among Japanese men.  Diabetes Care. 1999;  22 1071-1076
• 49 Surwit R S, van Tilburg M A, Zucker N. et al . Stress management improves long-term glycemic control in type 2 diabetes.  Diabetes Care. 2002;  25 30-34
• 50 Polonsky W H, Anderson B J, Lohrer P A. et al . Assessment of diabetes-related distress.  Diabetes Care. 1995;  18 754-760
• 51 Welch G W, Jacobson A M, Polonsky W H. The problem areas in diabetes scale. An evaluation of its clinical utility.  Diabetes Care. 1997;  20 760-766
• 52 Anderson R J, Freeland K E, Clouse R E, Lustman P J. The prevalence of comorbid depression in adults with diabetes: a meta-analysis.  Diabetes Care. 2001;  24 1069-1078
• 53 Lustman P J, Anderson R J, Freedland K E, de Groot M, Carney R M, Clouse R E. Depression and poor glycemic control: a meta-analytic review of the literature.  Diabetes Care. 2000;  23 934-942
• 54 Ziegelstein R C, Fauerbach J A, Stevens S S, Romanelli J, Richter D P, Bush D E. Patients with depression are less likely to follow recommendations to reduce cardiac risk during recovery from a myocardial infarction.  Arch Intern Med. 2000;  160 1818-1823
• 55 Griffith L S, Field B J, Lustman P J. Life stress and social support in diabetes: association with glycemic control.  Int J Psychiatry Med. 1990;  20 365-372
• 56 Beach K W, Brunzell J D, Strandness D E. Prevalence of severe arteriosclerosis obliterans inpatients with diabetes mellitus. Relation to smoking and form of therapy.  Arteriosclerosis. 1982;  2 275-280
• 57 Dierkx R I, van de Hoek W, Hoekstra J B, Erkelens D W. Smoking and diabetes mellitus.  Neth J Med. 1996;  48 150-162
• 58 Wei M, Gaskill S P, Haffner S M, Stern M P. Effects of diabetes and level of glycemia on all-cause and cardiovascular mortaliy. The San Antonio Heart Study.  Diabetes Care. 1998;  21 1167-1172
• 59 Chase H P, Garg S K, Marshall G. et al . Cigarette smoking increases the risk of albuminuria among subjects with type I diabetes.  J Am Med Ass. 1991;  265 614-617
• 60 Gafvels C, Lithner F. Lifestyle as regards physical exercise, smoking and drinking, of adult insulin-treated diabetic people compared with non-diabetic controls.  Scand J Soc Med. 1997;  25 168-175
• 61 Wakefield M, Wilson D, Philips P, Kent P, Roberts L, Owen N. Smoking-related beliefs and behaviour of South Australians with diabetes.  Aust J Public Health. 1995;  19 309-312
• 62 Laws A, Marcus E B, Grove J S, Curb J D. Lipids and liporoteins as risk factors for coronary heart disease in men with abnormal glucose tolerance: the Honolulu Heart Program.  J Intern Med. 1993;  234 471-478
• 63 Lorenzo C, Serrano-Rios M, Martinez-Larrad M T. et al . Prevalence of hypertension in Hispanic and non-Hispanic white populations.  Hypertension. 2002;  39 203-208
• 64 Balkau B, Eschwege E, Ducimetiere P, Richard J L, Warnet J M. The high risk of death by alcohol realted diseases in subjects diagnosed as diabetic and impaired glucose tolerant: the Paris Prospective Study after 15 years of follow-up.  J Clin Epidemiol. 1991;  44 465-474
• 65 Greenhouse L, Lardinois C K. Alcohol-associated diabetes mellitus. A review of the impact of alcohol consumption on carbohydrate metabolism.  Arch Fam Med. 1996;  5 229-233
• 66 Beckmann U, Pallenberg C, Klosterhuis H. Berichte zur Qualitätssicherung: Informationen des BfA für die Rehabilitationseinrichtungen im Rahmen des Qualitätssicherungsprogramms. Die Angestelltenversicherung 2000 47 3
• 67 Schwartz W, Wille E, Fischer G. et al .Gutachten 2000/2001 des Sachverständigenrates für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen: Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit. Bd. III: Über-, Unter- und Fehlversorgung, III. 1: Grundlagen, Übersichten, Versorgung chronisch Kranker. Baden-Baden; Nomos 2002: 294-296
• 68 Helou A, Korsukéwitz C, Schwartz W. Leitlinien in der Rehabilitation. Ergebnisse eines Forschungsprojekts.  Die Angestelltenversicherung. 1999;  46 (12) 563-568
• 69 Toeller M. Ernährungsempfehlungen für Diabetiker 2000.  Ernährungs-Umschau. 2000;  47 182
• 70 Bundesversicherungsanstalt für Angestellte .Klassifikation therapeutischer Leistungen in der medizinischen Rehabilitation. Berlin; Bundesversicherungsanstalt für Angestellte 2000
• 71 Herrmann R. Schulungsprogramm für Diabetiker: Unterrichtsthemen, Schulungsinhalte, Ziele, Motivationsideen. Bad Kissingen; Saale Klinik der BfA 2000
• 72 Jäckel W H, Gerdes N, Herdt J, Ollenschläger G. Wissensmanagement in der Rehabilitation - Vorschlag zu einer systematischen Entwicklung von Leitlinien.  Rehabilitation. 2002;  41 217-225