Zur Bedeutung von Leitlinien für die Rehabilitation

Zusammenfassung

Das Thema Leitlinien ist für alle Beteiligten im Gesundheitssystem relevant. Für die Rehabilitation der Rentenversicherung bestehen im Wesentlichen zwei Handlungsfelder: die Integration der Rehabilitation in die Leitlinien der kurativmedizinischen Versorgung im Sinne eines „local tailoring” einerseits und die Entwicklung von Leitlinien für die Reha-Prozesse, den Reha-Zugang im Sinne einer bedarfsorientierten Zugangssteuerung und die Reha-Nachsorge andererseits. Durch die Erarbeitung effektiver Standards sollen Versorgungsmissstände wie Über-, Unter- oder Fehlversorgung vermieden und gleichzeitig eine qualitätsgesicherte Behandlung der Rehabilitanden geboten werden. Als weiterer Effekt ist beabsichtigt, die „Evidence-based Medicine” verstärkt in einem Versorgungssektor umzusetzen, der bislang in Bezug auf Forschung unterrepräsentiert war. Durch die Implementation von Leitlinien in der Rehabilitation können vorhandenes Wissen gezielt verbreitet, Wissenslücken systematisch aufgedeckt und die Basis rehabilitativen Wissens als Ganzes ausgebaut werden. Leitlinien können darüber hinaus zu einer Integration der Versorgungszweige führen, indem sie Schnittstellen zur Akutmedizin, aber auch zur Primärprävention operationalisieren. Bei der Entwicklung von Leitlinien für die Rehabilitation müssen die spezifischen Charakteristika dieses Versorgungssektors bedacht werden. Da die Therapien in der Rehabilitation stets einen multidisziplinären und multimodalen Anspruch aufweisen, müssen entstehende Leitlinien für alle Beteiligten des multiprofessionellen Teams verständlich und anwendbar sein. Entsprechend dem relativen Forschungsmangel liegt in der Rehabilitation für viele Verfahren keine ausreichende Evidenzbasierung vor, so dass Reha-Leitlinien zunächst aus einer Mischung von evidenz- und konsensgestützten Empfehlungen bestehen werden. Auch muss das spezifische Ziel der Rehabilitation der Rentenversicherung, nämlich die Erhaltung bzw. Wiederherstellung der erwerbsbezogenen Leistungsfähigkeit, stets im Auge behalten werden. Sowohl von Seiten der Träger als auch der Fachgesellschaften gibt es vielfältige Initiativen, Leitlinien für die Rehabilitation fortzuentwickeln und umzusetzen. Hierzu zählen das Leitlinienprogramm der Bundesversicherungsanstalt für Angestellte (BfA), in dem u. a. für ausgewählte Indikationen Reha-Prozessleitlinien entwickelt werden, die Leitlinienaktivitäten des Verbands Deutscher Rentenversicherungsträger (VDR) sowie die Arbeit der Kommission „Leitlinien” der DGRW (Deutsche Gesellschaft für Rehabilitationswissenschaften). Zukünftig ist es wünschenswert, dass sich die Beteiligten im Gesundheitssystem nicht den Vorteilen von Leitlinien verschließen. Die Rehabilitation der Rentenversicherung hat infolge der bereits vorliegenden Erfahrungen in der Qualitätssicherung, der von ihren Trägern wahrgenommenen Strukturverantwortung und -gestaltung sowie der wachsenden Akzeptanz seitens der Leistungserbringer eine fundierte Ausgangsposition.

Abstract

Clinical practice guidelines are relevant to all parties involved in the health system. For rehabilitation under the German pension insurance scheme, there are two main aspects: the integration of rehabilitation into the curative guidelines in terms of “local tailoring” on the one hand and the development of guidelines for rehabilitative processes, demand-oriented control of rehabilitation access, and rehabilitative aftercare on the other hand. The elaboration of effective standards is aimed at avoiding over-provision, under-provision or misdirected provision of care and, simultaneously, at ensuring that quality assured treatment is offered to the rehabilitees. Also, it is intended to increasingly implement evidence-based medicine in a sector of the health system in which research has so far been underrepresented. Implementation of guidelines in the rehabilitative sector will allow to disseminate existing knowledge in targeted manner, to systematically fill the gaps and to broaden the knowledge base as a whole. Furthermore, guidelines can facilitate integration of the different sectors in health care provision by operationalising the interfaces both with curative medicine and primary prevention. Throughout the process of guideline development for rehabilitation the specific characteristics of this sector must be kept in mind. Since therapeutic interventions are multidisciplinary and multimodal in nature guidelines have to be comprehensible and applicable for all members of the multiprofessional team. Corresponding to the relative paucity in rehabilitation research there is no sufficient evidence base for numerous therapeutic interventions. Accordingly, guidelines in rehabilitation will - initially - consist of a mixture of evidence- and consensus-based recommendations. Also, the specific goal of rehabilitation under the German pension insurance scheme, namely maintenance or recovery of the capacity at work, has to be borne in mind. There are many initiatives by the providers of rehabilitation as well as the scientific medical societies to develop and implement rehabilitative clinical practice guidelines, e. g. the guidelines programme of the BfA (Federal Insurance Institute for Salaried Employees), which is aimed at developing rehabilitation process guidelines for selected indications, the guidelines activities of the VDR (Federation of German Pension Insurance Institutes), and the input of the „Guidelines” commission of the DGRW (German Society of Rehabilitation Science). It is hoped that in the years to come the parties involved in German health care provision will be open to the advantages of clinical practice guidelines. Rehabilitation under the German pension insurance scheme, with respect to its experience with quality assurance, its responsibilities for structure and concept and a growing acceptance on the part of care providers, already holds a well-founded starting position.

Leitlinie - Rehabilitation - Qualitätssicherung - multidisziplinär - multimodal

Clinical guideline - rehabilitation - quality assurance - multidisciplinary - multimodal

Literatur

• 1 Woolf S H, Grol R, Hutchinson A, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines: Potential benefits, limitations, and harms of clinical guidelines.  BMJ. 1999;  318 527-530
• 2 Fischer G C, Berndt M. Medizinische Leitlinien: Juristische Dimension.  Deutsches Ärzteblatt. 2000;  97 A1942
• 3 Ollenschläger G, Oesingmann U, Thomeczek C, Kolkmann F-W. Ärztliche Leitlinien in Deutschland - aktueller Stand und zukünftige Entwicklungen.  ZaeFQ. 1998;  92 273-280
• 4 Kirchner H, Fiene M, Ollenschläger G. Bewertung und Implementierung von Leitlinien.  Rehabilitation. 2003;  42 (2) 74-82
• 5 Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen .Gutachten 2000/2001: Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit, Bd. III: Über-, Unter- und Fehlversorgung. Baden-Baden; Nomos 2002: 237-245
• 6 Jäckel W H, Gerdes N, Herdt J, Ollenschläger G. Wissensmanagement in der Rehabilitation - Vorschlag zu einer systematischen Entwicklung von Leitlinien.  Rehabilitation. 2002;  41 (4) 217-225
• 7 Ollenschläger G, Helou A, Lorenz W. Kritische Bewertung von Leitlinien. In: Kunz R, Ollenschläger G, Raspe H, Jonitz G, Kolkmann F-W (Hrsg) Lehrbuch Evidenzbasierte Medizin in Klinik und Praxis. Köln; Deutscher Ärzte-Verlag 2000: 108-120
• 8 Jäckel W H, Müller-Fahrnow W, Schliehe F. Leitlinien in der medizinischen Rehabilitation - Positionspapier der Deutschen Gesellschaft für Rehabilitationswissenschaften.  Rehabilitation. 2002;  41 (4) 279-285