Die Wirksamkeit stationärer medizinischer Rehabilitation in Deutschland bei chronischen Rückenschmerzen: eine systematische Literaturübersicht 1980 - 2001

Zusammenfassung

Hintergrund: Die hohe epidemiologische, ökonomische wie subjektive Relevanz chronischer Rückenschmerzen ist hinlänglich belegt, erste Schritte zur Objektivierung des Rehabedarfs sind gemacht. Was fehlt, ist eine Abschätzung der Effektivität des multidisziplinären Behandlungsansatzes, wie er in den deutschen Rehakliniken zum Einsatz kommt. Internationale Literaturübersichten finden Hinweise auf starke bzw. moderate Evidenz für die Wirksamkeit multimodaler Behandlung bei chronischen Rückenschmerzen. Ziel der Arbeit ist es, eine möglichst vollständige Erfassung und Bewertung von bislang in Deutschland durchgeführten Studien zu den Effekten stationärer medizinischer Rehabilitation bei chronischen Rückenschmerzen vorzunehmen und eine Übersicht zur vorliegenden Evidenz zu geben. Methodik: Die Studiensuche für den Zeitraum 1/1980 - 6/2001 erfolgte über elektronische Datenbanken, eine Handsuche in den Abstraktbänden der Rehabilitationswissenschaftlichen Kolloquien ab 1993 und durch eine postalische Befragung von 712 deutschen Rehakliniken mit einschlägigen Indikationsbereichen. Nach der Anwendung vorab definierter Ein- und Ausschlusskriterien wurde die methodische Studienqualität bewertet, und für jede eingeschlossene Studie wurden Informationen zu Fragestellung, Stichprobe, Intervention, Messzeitpunkten, 6 zentralen Outcomes mit Messinstrumenten und Ergebnissen extrahiert und tabellarisch aufbereitet. Für die zentralen Outcome-Parameter wurden Effektstärken nach einer Formel für Prä-Post-Vergleiche berechnet und zu kurz- wie längerfristigen Gesamt-Effektstärken zusammengefasst. Diese Maße wurden mit den Befunden aus internationalen Studien verglichen. Ergebnisse: 30 Studien, kontrollierte wie unkontrollierte, berichten von vielfältigen positiven Veränderungen unter stationärer Rehabilitation. Verbesserungen betrafen in der Hauptsache somatische wie psychische Funktionen. Die methodische Qualität der Studien ist jedoch gering, nur drei Studien erfüllen in der Bewertung der internen Validität das Kriterium für hohe methodische Qualität. Beim Vergleich der metaanalytischen Befunde aus den deutschen mit den internationalen Studien finden sich teilweise gute Übereinstimmungen (etwa bei der Veränderung der Schmerzintensität), teilweise stößt man auf Diskrepanzen (Verbesserung der Funktionskapazität). Bezogen auf die Ausgangsfrage zeigt sich die stationäre Reha in Deutschland bei chronischen Rückenschmerzen als nur mäßig wirksam. Diskussion und Schlussfolgerung: In Zeiten evidenzbasierter Medizin ist auch die Rehabilitation gefordert, valide Belege für Nutzen, Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit ihrer Intervention zu erbringen. Völlig überzeugende Evidenz für den Nutzen einer stationären Reha bei chronischen Rückenschmerzen steht heute aus deutschen Studien nicht zur Verfügung. Nach wie vor mangelt es an kontrollierten, randomisierten Untersuchungen. Das Design der von uns überwiegend gefundenen klinischen Kohortenstudien ohne Vergleichsgruppe erlaubt es nicht, die beobachteten Veränderungen sicher auf die durchgeführten Interventionen zurückzuführen. Berücksichtigt man jedoch die internationale Literatur, so gibt es belastbare empirische Evidenz für die Wirksamkeit multidisziplinärer Intervention bei chronischen Rückenschmerzen. Vor diesem Hintergrund bekommen die positiven Befunde aus weniger belastbaren nationalen Studien ein höheres Gewicht.

Abstract

Background: Chronic back pain has a high personal impact, is frequent and of outstanding economical relevance. Analysis of the international literature indicates strong or moderate evidence for the effectiveness of multimodal multidisciplinary team care of chronic back pain. Our review aims at a complete review and critical appraisal of German studies of inpatient medical rehabilitation. Methods: We conducted a systematic search for relevant German studies (1/1980 - 6/2001) using electronic data bases, manual search of congress abstracts and postal questionnaires of 712 German rehabilitation clinics. Relevant studies were categorized according to the recommendation of the Cochrane Back Review Group. For all studies, aims, participants, type of intervention, evaluation time, main outcomes and results were extracted and tabulated. The effect size for 6 central outcome parameters (pain intensity, functional status, catastrophizing, depression, vitality, days on sickness leave) were calculated using pre-post comparisons and were integrated into short and long term weighted means of intra-group effect sizes. Results: 30 studies, both controlled and uncontrolled, report a multitude of positive changes with inpatient rehabilitation treatment. Improvements included both somatic and psychological parameters. However, methodological quality was often poor; only three studies fulfilled the criteria for high quality. Comparison of meta analyses of German and international studies indicates partly good agreement (e. g. changes in pain intensity), partly discrepancies (e. g. functional ability in daily activities). Taken together, inpatient rehabilitation treatment for chronic low back pain in Germany appears to be of low to moderate efficacy. Discussion and conclusions: In the era of evidence based medicine, inpatient rehabilitation has to show its usefulness, necessity and efficiency as any other type of health care. For the German system of inpatient rehabilitation of chronic back pain available evidence is not conclusive, due to a lack of randomised controlled studies. The prevailing design of observational cohort studies has severe limitations in proving a causal relationship between outcomes and intervention. The international literature however provides more valid evidence in favour of the multimodal multidisciplinary intervention in chronic back pain. Under the assumption of a “class effect” of medical rehabilitation the German data seem to corroborate the conclusions drawn from international studies.

Schlüsselwörter

Rehabilitation - chronische Rückenschmerzen - systematische Übersicht

Key words

Rehabilitation - Germany - chronic back pain - systematic review

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