Zusammenfassung
Medikationsfehler stellten im deutschen Teil der PCISME-Studie mit 30,4 % die größte Gruppe der berichteten Fehlerereignisse dar. Als Detailanalyse im Rahmen dieser explorativen Studie werden wichtige Merkmale dieser Fehlergruppe dargestellt.
Methode: Alle Fehlerberichte, in denen Auswirkungen auf die medikamentöse Therapie dargestellt wurden, wurden selektiert. Typische Fehlersituationen, die Stellung der Fehler im Verordnungsprozess sowie der Schweregrad der Konsequenzen wurden analysiert.
Ergebnisse: Aus den 20 teilnehmenden Hausarztpraxen wurden in 51 von 168 Fällen Medikationsfehler berichtet. In acht Berichten erhielten die Patienten das falsche Medikament, in neun Fällen erhielten sie das richtige Medikament in einer falschen Dosierung, in ebenso vielen Fällen ein Medikament ohne zureichende Indikation. Die am häufigsten betroffenen Phasen des Verordnungsprozesses lagen im Bereich der Anordnung/Dokumentation einer Verordnung, der bestimmungsgemäßen Einnahme durch den Patienten sowie der angemessenen Überwachung von Dauermedikationen. In 6 % der Fälle kam es zu einer schwerwiegenden Schädigung bzw. Gefährdung des Patienten bzw. der Notwendigkeit einer Einweisung.
Schlussfolgerung: Aus dieser explorativen Studie ergeben sich zahlreiche Hinweise und Fragestellungen, die in Folgestudien eingehender an größeren Fallzahlen untersucht werden müssen.
Summary
In the German part of the PCISME-study, medication errors represented the largest group of reported errors with 30.4 %. A detailed analysis within the scope of this explorative study shows the important characteristics of this error category.
Method: All those error reports which showed effects on pharmacotherapy were selected. Typical error situations, the position of the errors in the stages of medication process and the severity of the consequences were analysed.
Results: In 51 of 168 cases, the 20 participating general practices reported about medication errors. In eight reports the patients got the wrong drug. In nine cases, the correct drug was prescribed but with the wrong dose. In just as many cases, the drug was correct, the adequate indication was, however, missing. The most frequently concerned stages of the medication process lay within the scope of the order/documentation of the medication, the intended taking of the drug by the patient, and the appropriate supervision of long-time medications. In 6 % of the cases, a severe damage resp. hazard to the patient or the necessity of a referral to hospital occurred.
Conclusion: From this explorative study, several clues and questions ensued which have to be scrutinised in follow-up studies with larger sample sizes.
Schlüsselwörter
Allgemeinmedizin - Medizinische Fehler - Medikationsfehler - Risikomanagement
Key words
Medication error - risk management - malpractice - family practice
