Medikationsfehler in deutschen Allgemeinpraxen - Eine Forschungsnotiz

Zusammenfassung

Medikationsfehler stellten im deutschen Teil der PCISME-Studie mit 30,4 % die größte Gruppe der berichteten Fehlerereignisse dar. Als Detailanalyse im Rahmen dieser explorativen Studie werden wichtige Merkmale dieser Fehlergruppe dargestellt.

Methode: Alle Fehlerberichte, in denen Auswirkungen auf die medikamentöse Therapie dargestellt wurden, wurden selektiert. Typische Fehlersituationen, die Stellung der Fehler im Verordnungsprozess sowie der Schweregrad der Konsequenzen wurden analysiert.

Ergebnisse: Aus den 20 teilnehmenden Hausarztpraxen wurden in 51 von 168 Fällen Medikationsfehler berichtet. In acht Berichten erhielten die Patienten das falsche Medikament, in neun Fällen erhielten sie das richtige Medikament in einer falschen Dosierung, in ebenso vielen Fällen ein Medikament ohne zureichende Indikation. Die am häufigsten betroffenen Phasen des Verordnungsprozesses lagen im Bereich der Anordnung/Dokumentation einer Verordnung, der bestimmungsgemäßen Einnahme durch den Patienten sowie der angemessenen Überwachung von Dauermedikationen. In 6 % der Fälle kam es zu einer schwerwiegenden Schädigung bzw. Gefährdung des Patienten bzw. der Notwendigkeit einer Einweisung.

Schlussfolgerung: Aus dieser explorativen Studie ergeben sich zahlreiche Hinweise und Fragestellungen, die in Folgestudien eingehender an größeren Fallzahlen untersucht werden müssen.

Summary

In the German part of the PCISME-study, medication errors represented the largest group of reported errors with 30.4 %. A detailed analysis within the scope of this explorative study shows the important characteristics of this error category.

Method: All those error reports which showed effects on pharmacotherapy were selected. Typical error situations, the position of the errors in the stages of medication process and the severity of the consequences were analysed.

Results: In 51 of 168 cases, the 20 participating general practices reported about medication errors. In eight reports the patients got the wrong drug. In nine cases, the correct drug was prescribed but with the wrong dose. In just as many cases, the drug was correct, the adequate indication was, however, missing. The most frequently concerned stages of the medication process lay within the scope of the order/documentation of the medication, the intended taking of the drug by the patient, and the appropriate supervision of long-time medications. In 6 % of the cases, a severe damage resp. hazard to the patient or the necessity of a referral to hospital occurred.

Conclusion: From this explorative study, several clues and questions ensued which have to be scrutinised in follow-up studies with larger sample sizes.

Schlüsselwörter

Allgemeinmedizin - Medizinische Fehler - Medikationsfehler - Risikomanagement

Key words

Medication error - risk management - malpractice - family practice

Literatur

• 1 Hepler CD, Strand LM. Opportunities and responsibilities in pharmaceutical care.  Am J Hosp Pharm. 1990;  47 533-543
• 2 National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCC MERP) . www.nccmerp.org (acc. 08.10.2002).
• 3 Naylor R. Medication error. Lessons for education and healthcare.  Oxon: Radcliffe Medical Press. 2002; 
• 4 Schwabe U, Paffrath D. Arzneiverordnungsreport 2001 - Aktuelle Daten, Kosten, Trends und Kommentare.  Berlin, Heidelberg, New York: Springer Verlag. 2001;  823-845

1 In der Klassifikation nach der internationalen Taxonomie waren 19 % der Berichte als Medikationsfehler einzustufen.

2 Nähere Informationen zum Projektschwerpunkt »Fehlerprävention und Riskmanagement in der allgemeinmedizinischen Praxis« finden sich auf den Forschungsseiten der Instituts-Homepage unter www.allgemeinmedizin.uni-kiel.de.

Dipl. Soz. Martin Beyer

Zur Person

Dipl. Soz. Martin Beyer

Medizinsoziologe, geb. 1957, wiss. Mitarbeiter am Institut für Allgemeinmedizin, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel. Arbeitsschwerpunkte: Entwicklung hausärztlicher Leitlinien, evidenzbasierte Medizin in der Praxis, Praxisepidemiologie, Fehlerprävention und Riskmanagement, strukturierte Versorgung