Vorgehen in der Praxis - Therapie des diuretikarefraktären Aszites und seiner Komplikationen

Zusammenfassung

Tritt bei Patienten mit einer Leberzirrhose ein diuretikarefraktärer Aszites auf, markiert dies das Endstadium der Erkrankung mit einer sehr begrenzten mittleren Lebenserwartung. Falls eine Lebertransplantation nicht in Frage kommt, sind die therapeutischen Möglichkeiten im Wesentlichen auf die Parazentese und die Anlage eines transjugulären intrahepatischen portosystemischen Shunts (TIPS) begrenzt. Die Parazentesetherapie ist hierbei als wiederholte, weitgehende oder vollständige Entfernung des Aszites durch eine Punktion der Bauchhöhle zu verstehen. Sie wird immer dann durchgeführt, wenn klinische Symptome dies nötig machen. Gelegentlich müssen die Parazentesen sehr häufig - oft mehrmals pro Monat - durchgeführt werden, was die Lebensqualität der Patienten beeinträchtigt und häufige Krankenhausaufenthalte erfordert.

In diesen Fällen ist die Implantation eines transjugulären intrahepatischen portosystemischen Shunts zu diskutieren. Dies gilt auch für die Sekundärkomplikationen des Aszites, zu denen eine große Umbilikalhernie, ein Nierenversagen oder ein hepatischer Hydrothorax gehören. Unter der Voraussetzung einer stabilen Leberfunktion (Bilirubin unter 3 mg/dl, keine hepatische Enzephalopathie) führt die TIPS-Therapie bei über 70 % der Patienten zur Aszitesfreiheit und kann eventuell auch die Überlebenszeit verlängern.

Summary

Refractory ascites indicates end-stage liver disease and short survival. Liver transplantation is the treatment of choice whenever possible. In the majority of patients, however, liver transplantation is denied and other treatment options are warranted e.g., large volume paracenteses and the transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS). Large volume parazentesis is defined as removel of four or more liters of ascites by peritoneal puncture. Paracentesis treatment can be regarded as a failure if its frequency exceeds one per month or additional complications occur e.g., development of a large umbilical hernia, renal dysfunction, or hepatic hydrothorax. The present derivative treatment for these patients may be the implantation of a TIPS. It does not only remove the ascites in more than 70 % of patients but it also improves the associate complications. In addition, survival may be improved in selected patients with stabile liver function (bilirubin < 3 mg/dl, absence of hepatic encephalopathy).

Key Words

refractory ascites - end stage liver disease - transplantation - paracentese - TIPS - umbilical hernia - renal dysfunction - hepatic hydrothorax

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