Kardiovaskuläres Management der Sepsis

Kernaussagen
Die Sepsis ist ein häufiges, akutes und lebensbedrohliches Krankheitsbild. Die Grundlage einer erfolgreichen Therapie der Sepsis stellt, neben der genauen Kenntnis der komplexen pathophysiologischen Abläufe, die richtige und rechtzeitige Diagnosestellung dar. Hierzu müssen die gegenwärtig geltenden diagnostischen Kriterien der Sepsis Anwendung finden. Die Unterscheidung von Sepsis, schwerer Sepsis und septischem Schock ist aus prognostischen wie therapeutischen Erwägungen zwingend notwendig.
Aufgrund der tiefgreifenden Veränderungen der Makro- und Mikrozirkulation kommt es im Verlauf der Sepsis häufig zu schwerwiegenden Organdysfunktionen oder Organversagen. Auch wenn das Herzzeitvolumen beim septischen Patienten häufig normal oder sogar erhöht ist, liegt häufig eine relevante Einschränkung der links- und rechtsventrikulären Pumpleistung vor.
Der frühen hämodynamischen Verbesserung zur Vermeidung konsekutiver Organdysfunktionen kommt in der Therapie der schweren Sepsis und des septischen Schocks eine herausragende Bedeutung zu. Begonnen wird mit der Verabreichung von kristalloidem Volumenersatz, auch in Kombination mit HES-Präparationen. In Abhängigkeit der Kreislaufreaktion wird - parallel zur weiteren Volumengabe - das hämodynamische Monitoring der Patienten erweitert. Neben der obligaten invasiven Blutdruckmessung und einem zentralvenösen Katheter sollte bei progredienter Hypotonie der Einsatz eines Pulmonalarterienkatheters oder des PiCCO zur Steuerung der Volumentherapie erwogen werden (Abb. [11] a). Im volumenrefraktären septischen Schock ist zur Aufrechterhaltung eines ausreichenden arteriellen Mitteldrucks die Hinzunahme von Vasopressoren und/oder inotropen Substanzen indiziert (Abb. [11] b). In dieser Situation ist ein erweitertes hämodynamisches Monitoring zur Evaluierung des HZV und Durchführung einer differenzierten Catecholamintherapie unerlässlich.
Im catecholaminrefraktären septischen Schock kann der Einsatz von Vasopressin zur Vasokonstriktion und damit Aufrechterhaltung eines ausreichenden Perfusionsdrucks vitaler Organe notwendig werden. Eine solche Therapie ist aufgrund der erheblichen Nebenwirkungen nur in Einzelfällen indiziert und derzeit in Deutschland noch nicht zugelassen.

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