Kardiovaskuläres Management der Sepsis

Uwe Janssens; Jürgen Graf

doi:10.1055/s-2004-826101

Intensivmedizin up2date, Table of Contents

Intensivmedizin up2date 2005; 1(1): 25-43
DOI: 10.1055/s-2004-826101

Internistische Intensivmedizin

Kardiovaskuläres Management der Sepsis

Uwe Janssens , Jürgen Graf

Abstract

All articles of this category

Kernaussagen
Die Sepsis ist ein häufiges, akutes und lebensbedrohliches Krankheitsbild. Die Grundlage einer erfolgreichen Therapie der Sepsis stellt, neben der genauen Kenntnis der komplexen pathophysiologischen Abläufe, die richtige und rechtzeitige Diagnosestellung dar. Hierzu müssen die gegenwärtig geltenden diagnostischen Kriterien der Sepsis Anwendung finden. Die Unterscheidung von Sepsis, schwerer Sepsis und septischem Schock ist aus prognostischen wie therapeutischen Erwägungen zwingend notwendig.
Aufgrund der tiefgreifenden Veränderungen der Makro- und Mikrozirkulation kommt es im Verlauf der Sepsis häufig zu schwerwiegenden Organdysfunktionen oder Organversagen. Auch wenn das Herzzeitvolumen beim septischen Patienten häufig normal oder sogar erhöht ist, liegt häufig eine relevante Einschränkung der links- und rechtsventrikulären Pumpleistung vor.
Der frühen hämodynamischen Verbesserung zur Vermeidung konsekutiver Organdysfunktionen kommt in der Therapie der schweren Sepsis und des septischen Schocks eine herausragende Bedeutung zu. Begonnen wird mit der Verabreichung von kristalloidem Volumenersatz, auch in Kombination mit HES-Präparationen. In Abhängigkeit der Kreislaufreaktion wird - parallel zur weiteren Volumengabe - das hämodynamische Monitoring der Patienten erweitert. Neben der obligaten invasiven Blutdruckmessung und einem zentralvenösen Katheter sollte bei progredienter Hypotonie der Einsatz eines Pulmonalarterienkatheters oder des PiCCO zur Steuerung der Volumentherapie erwogen werden (Abb. [11] a). Im volumenrefraktären septischen Schock ist zur Aufrechterhaltung eines ausreichenden arteriellen Mitteldrucks die Hinzunahme von Vasopressoren und/oder inotropen Substanzen indiziert (Abb. [11] b). In dieser Situation ist ein erweitertes hämodynamisches Monitoring zur Evaluierung des HZV und Durchführung einer differenzierten Catecholamintherapie unerlässlich.
Im catecholaminrefraktären septischen Schock kann der Einsatz von Vasopressin zur Vasokonstriktion und damit Aufrechterhaltung eines ausreichenden Perfusionsdrucks vitaler Organe notwendig werden. Eine solche Therapie ist aufgrund der erheblichen Nebenwirkungen nur in Einzelfällen indiziert und derzeit in Deutschland noch nicht zugelassen.

Full Text

References

Literatur

1 Janssens U. Die septische Kreislauferkrankung. Dtsch Med Wochenschr. 2003; 128 803-809
2 Bone R C, Sibbald W J, Sprung C L. The ACCP-SCCM consensus conference on sepsis and organ failure. Chest. 1992; 101 1481-1483
3 Levy M M, Fink M P, Marshall J C. et al . 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med. 2003; 31 1250-1256
4 Adams H A, Baumann G, Gänsslein A. et al . Die Definition der Schockformen. Intensivmed. 2001; 38 541-553
5 Vincent J L. Cardiovascular alterations in septic shock. J Antimicrob Chemother. 1998; 41[Suppl A] 9-15
6 Wilson R F, Thal A P, Kindling P H, Grifka T, Ackerman E. Hemodynamic measurement in septic shock. Ann Surg. 1965; 91 121-129
7 Schuster H P. Abriß der Pathophysiologie als Grundlage der Therapie. In: Schuster HP (ed) Intensivtherapie bei Sepsis und Multiorganversagen. Berlin; Springer 1996: 23-42
8 Hüttemann E, Reinhart K. Pathogenese, Pathophysiologie der Sepsis als Grundlage der Therapie. In: Eckart J, Forst H, Burchardi H (eds) Intensivmedizin - Kompendium und Repetitorium zur interdisziplinären Fort- und Weiterbildung. Landsberg; Ecomed 2002 VIII-3: 1-12
9 Dellinger R P. Cardiovascular management of septic shock. Crit Care Med. 2003; 31 946-955
10 Vincent J L, Zhang H, Szabo C, Preiser J C. Effects of nitric oxide in septic shock. Am J Respir Crit Care Med. 2000; 161 1781-1785
11 Dünser M, Wenzel V, Mayr A J, Hasibeder W R. Arginin-Vasopressin im vasodilatatorischen Schock - Ein neuer Therapieansatz?. Anaesthesist. 2002; 51 650-659
12 Ince C. The microcirculation unveiled. Am J Respir Crit Care Med. 2002; 166 1-2
13 Buwalda M, Ince C. Opening the microcirculation - can vasodilators be useful in sepsis?. Intensive Care Med. 2002; 28 1208-1217
14 Kumar A, Krieger A, Symeoneides S, Kumar A, Parrillo J E. Myocardial dysfunction in septic shock: Part II. Role of cytokines and nitric oxide. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2001; 15 485-511
15 Müller-Werdan U. Akute septische Kardiomyopathie. Internist. 1998; 39 467-478
16 Werdan K. Prophylaxe und Therapie der akuten septischen Kardiomyopathie. In: Schuster HP (ed) Intensivtherapie bei Sepsis und Multiorganversagen. Berlin; Springer 1996: 200-248
17 Schuster H P. Schlussfolgerungen. Intensivmed. 1989; 26 152-153
18 Parker M M. Cardiovascular function in septic shock. In: Vincent JL (ed) 1996 Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine. Berlin; Springer 1996: 39-44
19 Parrillo J E, Burch C, Shelhamer J H, Parker M M, Natanson C, Schuette W. A circulating myocardial depressant substance in humans with septic shock - Septic shock patients with a reduced ejection fraction have a circulating factor that depresses in vitro myocardial cell performance. J Clin Invest. 1985; 76 1539-1553
20 Walley K R. Mechanisms of decreased cardiac function in sepsis. In: Vincent JL (ed) 1997 Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine. Berlin; Springer 1997: 243-255
21 Parker M M, Suffredini A F, Natanson C, Schuette W. Respones of left ventricular function in survivors and non-survivors of septic shock. J Crit Care. 1989; 4 25
22 Finkel M S, Oddis C V, Jacob T D, Watkins S C, Hattler B G, Simmons R L. Negative inotropic effects of cytokines on the heart mediated by nitric oxide. Science. 1992; 257 387-389
23 Belcher E, Mitchell J, Evans T. Myocardial dysfunction in sepsis - no role for NO?. Heart. 2002; 87 507-509
24 Price S, Anning P B, Mitchell J A, Evans T W. Myocardial dysfunction in sepsis - mechanisms and therapeutic implications. Eur Heart J. 1999; 20 715-724
25 Bellomo R, Uchino S. Cardiovascular monitoring tools - use and misuse. Curr Opin Crit Care. 2003; 9 225-229
26 Rivers E, Nguyen B, Havstad S. et al . Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med. 2001; 345 1368-1377
27 Dellinger R P, Carlet J M, Masur H. et al . Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med. 2004; 32 858-873
28 Reinhart K, Brunkhorst F M, Bloos F. Fortschritte in der Therapie der Sepsis. Dtsch Ärtzeblatt. 2004; 100 A2080-2086
29 Meier-Hellmann A. Basistherapie der Sepsis - Kausale und supportive Therapie. In: Eckart J, Forst H, Burchardi H (eds) Intensivmedizin - Kompendium und Repetitorium zur interdisziplinären Fort- und Weiterbildung. Landsberg; Ecomed 2002, VIII-4: 1-26
30 Müller-Werdan U. Septischer Schock und systemisches Entzündungsreaktions-Syndrom - Therapie. Dtsch Med Wochenschr. 2003; 128 2372-2376
31 Müller-Werdan U, Werdan K. Prophylaxe und Therapie der akuten septischen Kardiomyopathie. In: Schuster HP, Werdan K (eds) Intensivtherapie bei Sepsis und Multiorganversagen. Berlin, Heidelberg, New York; Springer 2000: 333-396
32 Task Force of the American College of Critical Care Medicine, Society of Critical Care Medicine . Practice parameters for hemodynamic support of sepsis in adult patients in sepsis. Crit Care Med. 1999; 27 639-660
33 Bloos F, Reinhart K. Neue Therapieansätze bei Sepsis. Zentralbl Chir. 2002; 127 174-179
34 Nguyen H B, Rivers E P, Knoblich B P. et al . Early lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shock. Crit Care Med. 2004; 32 1637-1642
35 Meier-Hellmann A. Katecholamintherapie in der Sepsis. Anaesthesist. 2000; 49 1069-1076
36 De Backer D, Dubois M J. Assessment of the microcirculatory flow in patients in the intensive care unit. Curr Opin Crit Care. 2001; 7 200-203
37 Heyland D K, Cook D J, King D, Kernerman P, Brun-Buisson C. Maximizing oxygen delivery in critically ill patients: a methodologic appraisal of the evidence. Crit Care Med. 1996; 24 517-524
38 Reinhart K, Sakka S G, Meier-Hellmann A. Haemodynamic management of a patient with septic shock. Eur J Anaesthesiol. 2000; 17 6-17
39 Vincent J L. Hemodynamic support in septic shock. Intensive Care Med. 2001; 27 (Suppl 1) S80-92
40 Bauer M. „Early goal-directed therapy” der Sepsis - Alter Wein in neuen Schläuchen?. Anaesthesist. 2003; 52 (Suppl 1) S16-19
41 Hotchkiss R S, Karl I E. The pathophysiology and treatment of sepsis. N Engl J Med. 2003; 348 138-150
42 Kuhn C, Werdan K. Sepsisbehandlung. In: Eckart J, Forst H, Burchardi H (eds) Intensivmedizin - Kompendium und Repetitorium zur interdisziplinären Fort- und Weiterbildung. Landsberg; Ecomed 2002 VIII-5: 1-58
43 Hebert P C, Wells G, Blajchman M A. et al . A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care (Transfusion Requirements in Critical Care Investigators, Canadian Critical Care Trials Group). N Engl J Med. 1999; 340 409-417
44 Offner P J. Age of blood - does it make a difference?. Crit Care. 2004; 8 (Suppl 2) S24-26
45 Fakhry S M, Fata P. How low is too low? Cardiac risks with anemia. Crit Care. 2004; 8 (Suppl 2) S11-14
46 Gauss A, Anhaupl T, Schutz W. Grundzüge der Katecholamintherapie. Teil 1: Charakterisierung der therapeutisch bedeutsamen Sympathomimetika. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2000; 35 131-136
47 European Resuscitation Council . Part 6: advanced cardiovascular life support. Section 6: pharmacology II: agents to optimize cardiac output and blood pressure. Resuscitation. 2000; 46 155-162
48 De Backer D, Creteur J, Preiser J C, Dubois M J, Vincent J L. Microvascular blood flow is altered in patients with sepsis. Am J Respir Crit Care Med. 2002; 166 98-104
49 Spronk P E, Ince C, Gardien M J, Mathura K R, Oudemans-van Straaten H M, Zandstra D F. Nitroglycerin in septic shock after intravascular volume resuscitation. Lancet. 2002; 360 1395-1396
50 Annane D, Sebille V, Charpentier C. et al . Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA. 2002; 288 862-871
51 Bernard G R, Vincent J L, Laterre P F. et al . Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med. 2001; 344 699-709
52 Matot I, Sprung C L. Definition of sepsis. Intensive Care Med. 2001; 27 (Suppl 1) S3-9
53 Brun-Buisson C, Doyon F, Carlet J. et al . Incidence, risk factors, and outcome of severe sepsis and septic shock in adults - A multicenter prospective study in intensive care units. French ICU Group for Severe Sepsis. JAMA. 1995; 274 968-974
54 Rangel-Frausto M S, Pittet D, Costigan M, Hwang T, Davis C S, Wenzel R P. The natural history of the systemic inflammatory response syndrome (SIRS) - A prospective study. JAMA. 1995; 273 117-123
55 Pittet D, Rangel-Frausto S, Li N. et al . Systemic inflammatory response syndrome, sepsis, severe sepsis and septic shock: incidence, morbidities and outcomes in surgical ICU patients. Intensive Care Med. 1995; 21 302-309
56 Salvo I, de Cian W, Musicco M. et al . The Italian SEPSIS study - preliminary results on the incidence and evolution of SIRS, sepsis, severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med. 1995; 21 (Suppl 2) S244-249
57 Saez-Llorens X, Vargas S, Guerra F, Coronado L. Application of new sepsis definitions to evaluate outcome of pediatric patients with severe systemic infections. Pediatr Infect Dis J. 1995; 14 557-561
58 Jones G R, Lowes J A. The systemic inflammatory response syndrome as a predictor of bacteraemia and outcome from sepsis. QJM. 1996; 89 515-522
59 Muckart D J, Bhagwanjee S. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference definitions of the systemic inflammatory response syndrome and allied disorders in relation to critically injured patients. Crit Care Med. 1997; 25 1789-1795
60 Bossink A W, Groeneveld J, Hack C E, Thijs L G. Prediction of mortality in febrile medical patients - How useful are systemic inflammatory response syndrome and sepsis criteria?. Chest. 1998; 113 1533-1541

PD Dr. med. U. Janssens

Innere Medizin 1 · Caritas-Krankenhaus Bad Mergentheim

Uhlandstr. 7 · 97980 Bad Mergentheim

Phone: 07931/582101

Fax: 07931/582190

Email: uwe.janssens@ckbm.de