Effektivität psychosozialer Behandlungsmethoden zur medizinischen Rehabilitation alkoholabhängiger Patienten

Zusammenfassung

Therapiemaßnahmen, die im Rahmen der stationären Rehabilitation alkoholabhängiger Patienten angewendet werden, sind zum Teil weder theoretisch ausreichend begründet noch empirisch überprüft. Angesichts der enormen Methodenvielfalt in diesem Indikationsbereich besteht die Notwendigkeit zur Entwicklung von evidenzbasierten Leitlinien, auch um Kostenträgern Indikatoren für eine erfolgversprechende Therapieleistung zu bieten. Als Voraussetzung muss geprüft werden, welche Behandlungsmethoden effektiv sind, welche keinen Nutzen bringen und welche eventuell sogar kontraproduktiv sind. In der vorliegenden Arbeit soll ein umfassender wissenschaftlicher Überblick über die zahlreichen durchgeführten Studien/Meta-Analysen zur Effektivität verschiedener Behandlungsmethoden im Bereich der stationären Rehabilitation gegeben werden. Die vorliegende Arbeit ist Teil eines Programms zur Entwicklung von Prozessleitlinien durch die Bundesversicherungsanstalt für Angestellte (BfA) und stellt mit der Literaturrecherche die inhaltliche Grundlage der Entwicklung und Implementation einer reha-spezifischen Leitlinie für die Diagnose Alkoholabhängigkeit dar. Es lässt sich aufgrund der umfangreichen Literatursuche bezüglich der Wirksamkeit psychosozialer Behandlungsmethoden zusammenfassen, dass therapeutische Maßnahmen allgemein effizienter sind als überhaupt keine Therapie. Kognitive verhaltenstherapeutische Ansätze eingebettet in ein multimodales Therapieprogramm sind wirksam. Für Soziales Kompetenztraining, Gemeindeprogramme, Verhaltensverträge, Motivationsförderung sowie Familien-/Paartherapie konnte zur Vermeidung von Rückfällen ein Nutzen nachgewiesen werden. Widersprüchliche Ergebnisse konnten gefunden werden hinsichtlich eines Nutzens von klassischer Rückfallprävention, nicht-verhaltenstherapeutischer Paartherapie und psychotherapeutischer Behandlung. Die Effektivität von Konfrontationsbehandlungen, Psychoedukation, Entspannungs- und Milieutherapie erscheint nicht ausreichend belegt. Bislang haben sich keine eindeutigen Hinweise gezeigt, welche Patienten mit welchen Merkmalen bzw. Störungsprofilen von welcher Therapiemethode am meisten profitieren. Die Behandlungsmethode sollte sich allerdings am Schweregrad der Alkoholabhängigkeit orientieren (je schwerer, desto intensiver). Da Therapieevaluation hauptsächlich in den USA durchgeführt wird und sich die Versorgungsstrukturen in den USA und Deutschland erheblich unterscheiden (v. a. bzgl. Behandlungsdauer, -setting) ist eine generalisierte Übertragung US-amerikanischer Forschungsergebnisse auf Deutschland kritisch zu bewerten. Notwendig erscheint deshalb die Durchführung randomisiert-kontrollierter (Multicenter-) Studien in Deutschland.

Abstract

Treatment approaches which are used in the context of inpatient alcoholism treatment are frequently neither theoretically justified nor empirically examined. In view of the enormous method variety the necessity exists for the development of treatment guidelines in order to offer indicators of promising treatment achievement for practitioners and pension funds. In a first step, it must be examined which treatments are effective, which are ineffective and which are possibly even counter-productive. This article aims to give a comprehensive review of randomized-controlled studies/meta-analysis on the efficacy of different treatment approaches. This article reporting the literature review is part of a larger programme to develop clinical practice guidelines for rehabilitation which is supported in form, content and finance by the German Pension Institute for Salaried Employees (Bundesversicherungsanstalt für Angestellte, BfA). Summing up, treatment is effective compared to no treatment. Cognitive behavioural therapy included in a multimodal treatment program is effective. There are a number of treatment protocols for which controlled research has consistently found positive results like social skills training, community reinforcement approaches, behaviour contracting, motivation-enhancing treatment, and family/marital therapy. There is also a number of commonly used treatment approaches that brought neither a positive result or were counter productive like relapse prevention, non-behavioural marital therapy, and insight psychotherapy, confrontational counseling, education, relaxation training, and milieu therapy. Support for matching to a specific treatment is weak, but interventions against alcohol problems should be differentiated according to the severity of the alcohol problem. Since treatment evaluation is mainly accomplished in the US and supplying structures with respect to the US and Germany are substantially different, a generalized transmission of US-American research results on Germany is to be evaluated carefully. Randomized-controlled studies are needed in Germany.

Literatur

• 1 Merfert-Diete C. Zahlen und Fakten. In: Deutsche Hauptstelle für Suchtgefahren (Hrsg.). Jahrbuch Sucht 2004. Geesthacht: Neuland 2004: 7-18
• 2 Verband Deutscher Rentenversicherungsträger .VDR Statistik Rehabilitation. Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, sonstige Leistungen zur Teilhabe und Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben der gesetzlichen Rentenversicherung im Jahre 2002. 
• 3 Köhler J, Naumann B. Rehabilitation von Abhängigkeitserkrankungen durch die BfA - Aktueller Stand und Perspektiven.  DAngVers. 2004;  5/6 249-259
• 4 Emrick C D. A review of psychologically oriented treatment of alcoholism. I. The use and interrelationships of outcome criteria and drinking behavior following treatment.  Quart J Stud Alc. 1974;  35 523-549
• 5 Korsukéwitz C, Rose S, Schliehe F. Zur Bedeutung von Leitlinien für die Rehabilitation.  Rehabilitation. 2003;  42 (2) 67-73
• 6 Bitzer E M, Aster-Schenck I, Klosterhuis H, Dörning H, Rose S. Entwicklung einer evidenzbasierten Leitlinie zur kardiologischen Rehabilitation - Phase 1: Bewertende Literaturanalyse.  Rehabilitation. 2002;  41 (4) 226-236
• 7 Bitzer E M, Klosterhuis H, Dörning H, Rose S. Entwicklung einer evidenz-basierten Leitlinie zur kardiologischen Rehabilitation - Phase 2: Vergleichende Analyse des Ist-Zustandes der in der kardiologischen Rehabilitation erbrachten Leistungen auf der Basis der KTL-Statistik.  Rehabilitation. 2003;  42 (2) 83-93
• 8 Gülich M, Engel E M, Rose S, Klosterhuis H, Jäckel W H. Leitlinienentwicklung in der Rehabilitation bei Rückenschmerzpatienten - Phase 2: Ergebnisse einer Analyse von KTL-Daten.  Rehabilitation. 2003;  42 (2) 109-117
• 9 Ganten J U, Raspe H H. Leistungen der medizinischen Rehabilitation bei Diabetes mellitus vor dem Hintergrund evidenzbasierter Behandlungsleitlinien: Eine Evaluation auf der Basis von Routinedaten der BfA.  Rehabilitation. 2003;  42 (2) 94-108
• 10 Schönle P W, Kattein R, Brüggemann S, Klosterhuis H. Aktueller Stand der rehabilitativen Versorgung von Patienten nach Schlaganfall.  Rehabilitation. 2004;  43 1-12
• 11 Beckmann U, Pallenberg C, Klosterhuis H. „Berichte zur Qualitätssicherung” - Informationen der BfA für die Rehabilitationseinrichtungen im Rahmen des Qualitätssicherungsprogramms.  Zeitschrift für angewandtes Qualitätsmanagement im. Gesundheitswesen 2001;  5 129-139
• 12 Beckmann U, Mitschele A, Klosterhuis H. Ergebnisse von Qualitätssicherungsaktivitäten im Bereich der Suchtrehabilitation.  Sucht aktuell. 2004;  2 49-54
• 13 Verband Deutscher Rentenversicherungsträger .Das Qualitätssicherungsprogramm der gesetzlichen Rentenversicherung in der medizinischen Rehabilitation - Instrumente und Verfahren. DRV-Schriften Bd. 18. 2000
• 14 Süß H M. Zur Wirksamkeit der Therapie bei Alkoholabhängigen: Ergebnisse einer Meta-Analyse.  Psychologische Rundschau. 1995;  46 248-266
• 15 Berglund M, Thelander S, Salaspuro M, Franck J, Andréasson S, Öjehagen A. Treatment of alcohol abuse: An evidence-based review.  Alcohol Clin Exp Res. 2003;  27 (10) 1645-1656
• 16 Andréasson S, Öjehagen A. Psychosocial treatment for alcohol dependence. In: Berglund M, Thelander S, Jonsson E (Hrsg). Treating alcohol and drug abuse. Weinheim: Wiley-VCH 2003: 43-188
• 17 Slattery J, Chick J, Cochrane M, Craig J, Godfrey C, Macpherson K, Parrott S. Health Technology Board for Scotland: Health Technology Assessment of Prevention of Relapse in Alcohol Dependence. Consultation Assessment Report 2002
• 18 Miller W R, Wilbourne P L, Hettema J E. What works? A summary of alcohol treatment outcome research. In: Hester RK, Miller WR (Hrsg). Handbook of alcoholism treatment approaches. 3rd edn. Boston, New York, San Francisco: Allyn and Bacon 2003: 13-63
• 19 Holder H D, Longabaugh R, Miller W R, Rubonis A V. The cost-effectiveness of treatment for alcoholism: a first approximation.  J Stud Alcohol. 1991;  52 517-540
• 20 Finney J W, Monahan S C. The cost-effectiveness of treatment for alcoholism: a second approximation.  J Stud Alcohol. 1996;  57 229-243
• 21 Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften, Ärztliche Zentralstelle Qualitätssicherung . Das Leitlinienmanual: Entwicklung und Implementierung von Leitlinien in der Medizin.  Zeitschrift für ärztliche Fortbildung und Qualitätssicherung. 1995;  Suppl 1 1-84
• 22 Küfner H. Therapieevaluation als Evidenzbasis der Suchttherapie.  Psychotherapie im Dialog. 2003;  2 170-177
• 23 Feuerlein W. Alkoholismus - Missbrauch und Abhängigkeit. Entstehung - Folgen - Therapie. Stuttgart: Thieme 1989
• 24 Prendergast M L, Podus D, Chang E, Urada D. The effectiveness of drug abuse treatment: a meta-analysis of comparison group studies.  Drug Alcohol Depend. 2002;  67 53-72
• 25 Weisner C, Matzger H, Kaskutas L A. How important is treatment? One-year outcomes of treated and untreated alcohol-dependent individuals.  Addiction. 2003;  98 901-911
• 26 Monti P M, Rohsenow D J, Colby S M, Abrams D B. Coping and social skills training. In: Hester RK, Miller WR (Hrsg). Handbook of alcoholism treatment approaches: Effective alternatives 2nd edn. Needham Heights: MA Allyn and Bacon 1995: 221-241
• 27 Brown J M. The effectiveness of treatment. In: Heather N, Stockwell T (Hrsg) The Essential Handbook of treatment and prevention of alcohol problems. Chichester, UK: John Wiley & sons 2004: 9-20
• 28 Azrin N H, Sisson R W, Meyers R, Godley M. Alcoholism treatment by disulfiram and community reinforcement therapy.  Behav Res Ther. 1982;  14 339-348
• 29 Miller W R, Brown J M, Simpson T L, Handmaker N S, Bien T H, Luckie L F, Montgomery H A, Hester R K, Tonigan J S. What works? A methodological analysis of the alcohol treatment outcome literature. In: Hester RK, Miller WR (Hrsg). Handbook of alcoholism treatment approaches: Effective alternatives 2nd edn. Needham Heights: MA Allyn and Bacon 1995: 12-44
• 30 Bigelow G E. An operant behavioral perspective on alcohol abuse and dependence. In: Heather N, Peters TJ, Stockwell T (Hrsg). International handbook of alcohol dependence and problems. Chichester, UK: John Wiley & Sons 2001: 299-315
• 31 Project Match Research Group . Matching alcoholism treatments to client heterogeneity: Project Match posttreatment drinking outcomes.  J Stud Alcohol. 1997;  58 7-29
• 32 Dunn C, Deroo L, Rivara F P. The use of brief interventions adapted for motivational interviewing across behavioural domains: a systematic review.  Addiction. 2001;  96 1725-1742
• 33 Bien T H, Miller W R, Boroughs J M. Motivational Interviewing with alcohol outpatients.  Behav Psychother. 1993;  21 347-356
• 34 Wertz J S. The effect of motivational interviewing on treatment participation, self-efficacy, and alcohol use at follow-up in inpatient alcohol dependent adults. Doctoral dissertation, Virginia Polytechnic Institute and State University, Dissertation Abstracts International B 55/01 1994
• 35 Gentilello L M, Rivara F P, Donovan D M, Jurkovich G M, Daranciang E, Dunn C W, Villaveces A, Copass M, Ries R R. Alcohol interventions in a trauma center as a means of reducing the risk of injury recurrence.  Ann Surg. 1999;  230 437-483
• 36 Handmaker-Sheehy N, Miller W R, Manicke M. Findings of a pilot study of motivational interviewing with pregnant drinkers.  J Stud Alcohol. 1999;  60 285-287
• 37 O'Farrell T J, Fals-Stewart W. Family-involved alcoholism treatment. An update.  Recent Dev Alcohol. 2001;  15 329-356
• 38 Kownacki R J, Shadish W R. Does Alcoholics Anonymous work? The results from a meta-analysis of controlled experiments.  Subst Use Misuse.. 1999;  34 (13) 1897-1916
• 39 Project Match Research Group . Matching alcoholism treatments to client heterogeneity: Treatment main effects and matching effects on drinking during treatment.  J Stud Alcohol. 1998;  59 (6) 631-639
• 40 Morgenstern J, Longabaugh R. Cognitive-behavioral treatment for alcohol dependence: a review of evidence for its hypothesized mechanisms of action.  Addiction. 2000;  95 (10) 475-1490
• 41 Cooney N L, Kadden R M, Litt M D, Getter H. Matching alcoholics to coping skills or interactional therapies: two-year follow-up results.  J Consult Clin Psychology. 1991;  59 (4) 598-601
• 42 Litt M D, Kadden R M, Cooney N L, Kabela E. Coping skills and treatment outcomes in cognitive-behavioral and interactional group therapy for alcoholism.  J Consult Clin Psychology. 2003;  71 (1) 118-128
• 43 Burtscheidt W, Wölwer W, Schwarz R, Strauss W, Gaebel W. Out-patient behaviour therapy in alcoholism: treatment outcome after 2 years.  Acta Psych Scand. 2002;  106 227-232
• 44 O'Malley S S, Jaffe A J, Chang G, Schottenfeld R S, Meyer R E, Rounsaville B. Naltrexone and coping skills therapy for alcohol dependence. A controlled study.  Arch Gen Psychiatry. 1992;  49 881-887
• 45 Monti P M, Rohsenow D J. Coping skills training and cue exposure treatment. In: Hester RK, Miller WR (Hrsg). Handbook of alcoholism treatment approaches: Effective alternatives 3rd edn. Boston: Allyn and Bacon 2003: 213-236
• 46 Weingardt K R, Marlatt G A. Sustaining change: helping those who are still using. In: Miller WR, Heather N (Hrsg). Treating addictive behaviors, 2nd edn. New York: Plenum Press 1998: 337-351
• 47 Rychtarik R G, Prue D M, Rapp S R, King A C. Self-efficacy, aftercare and relapse in a treatment program for alcoholic.  J Stud Alcohol. 1992;  53 435-440
• 48 McKay J R, Maisto S A, O'Farrell T J. End-of-treatment self-efficacy, aftercare and drinking outcome of alcoholic men.  Alcohol Clin Exp Res. 1993;  17 1078-1083
• 49 Donovan D M. Continuing care: promoting the maintenance of change. In: Miller WR, Heather N (eds). Treating addictive behaviors, 2nd edn. New York: Plenum Press 1998: 317-336
• 50 Carroll K M. Relapse prevention as a psychosocial treatment approach: A review of controlled clinical trials.  Exp Clin Psychopharmacol. 1996;  4 46-54
• 51 Chaney E R, O'Leary M R, Marlatt G A. Skill training with alcoholics.  J Consult Clin Psychol. 1978;  46 1092-1104
• 52 Ito J R, Donovan D M, Hall J J. Relapse prevention in alcohol aftercare: effects on drinking outcome, change process, and aftercare attendance.  Br J Addict. 1988;  83 (2) 171-181
• 53 Annis H M, Davis C S. Relapse prevention. In: Hester RK, Miller WR (Hrsg). Handbook of alcoholism treatment approaches: Effective alternatives. New York: Pergamon 1989: 170-182
• 54 Kadden R M, Cooney N L, Getter H, Litt M D. Matching alcoholics to coping skills or interactional therapies: Posttreatment results.  J Consult Clin Psychology. 1989;  57 698-704
• 55 O'Farrell T J, Choquette K A, Cutter H SG, Brown E D, McCourt W F. Behavioral marital therapy with and without additional relapse prevention sessions for alcoholics and their wives.  J Stud Alcohol. 1993;  54 652-666
• 56 Irvin J E, Bowers C A, Dunn M E, Wang M C. Efficacy of relapse prevention: A meta-analytic review.  J Consult Clin Psychol. 1999;  67 (4) 563-570
• 57 Maisto S A, McKay J R, O'Farrell T J. Relapse precipitants and behavioural marital therapy.  Addict Behav. 1995;  20 383-393
• 58 Allsop S, Saunders B, Phillips M, Carr A. A trial of relapse prevention with severely dependent male problem drinkers.  Addiction. 1997;  92 (1) 61-74
• 59 Miller W R, Andrews N R, Wilbourne P, Bennet M E. A wealth of alternatives: effective treatments for alcohol problems. In: Miller WR, Heather N (Hrsg). Treating addictive behaviors, 2nd edn. New York: Plenum Press 1998: 203-216
• 60 Conner K R, Gunther M W. Educational lectures and films in the clinical treatment of alcoholism: a critique.  Subst Use Misuse. 1996;  31 (9) 1117-1129
• 61 Miller W R, Benefield R G, Tonigan J S. Enhancing motivation for change in problem drinking: a controlled comparison of two therapist styles.  J Consult Clin Psychol. 1993;  61 (3) 455-461
• 62 Berner M M, Habbig S, Härter M. Qualität aktueller Leitlinien zur Diagnostik und Behandlung alkoholbezogener Störungen.  Fortschr Neurol Psychiat. 2004;  72 696-704
• 63 Mundle G, Banger M, Mugele B, Stetter F, Soyka M, Veltrup C, Schmidt L G. AWMF-Behandlungsleitlinie: Akutbehandlung alkoholbezogener Störungen.  Sucht. 2003;  49 (3) 147-167
• 64 Ouimette P C, Finney J W, Gima K, Moos R H. A comparative evaluation of substance abuse treatment III. Examining mechanisms underlying patient-treatment matching hypotheses for 12-step and cognitive-behavioral treatments for substance abuse.  Alcohol Clin Exp Res. 1999;  23 (3) 545-551
• 65 Sonntag D, Künzel J. Hat die Therapie alkohol- und drogenabhängiger Patienten einen positiven Einfluss auf den Therapieerfolg?.  Sucht. 2000;  46 (Sonderheft 2) 89-176