Metastatische Dünndarminfiltration nach Siegelringkarzinom des Magens

Eine 75-jährige Patientin kommt 15 Monate nach Magenresektion eines Siegelringkarzinoms des Magens (pT3, pN0, M0, G3, R0) wegen Appetitlosigkeit und Gewichtsverlust. Eine Ösophagogastroduodenoskopie ergab einen unauffälligen Befund nach totaler Gastrektomie.

Sonographisch fand sich eine gleichmäßig längerstreckig wandverdickte (8 mm), inkompressible Dünndarmschlinge mit Lumeneinengung. Das Ultraschallbild lässt eine echoarme äußere und einer mäßig echogene innere Wandschicht erkennen. Die perkutane Feinnadelpunktion unter sonographischer Sicht ergab histologisch, wie in Kenntnis der Vorgeschichte erwartet, die Metastase eines Siegelringkarzinoms.

Ohne Kenntnis klinischer Daten besteht bei längerstreckiger Darmwandverdickung eine breite Differenzialdiagnose vom M. Crohn über Lymphom und Vaskulitis bis zu ischämischen Wandveränderungen. Die wahrscheinlichste Diagnose ergibt sich, wenn sie ohne Histologie überhaupt gestellt werden kann, aus der Anamnese und klinischen Daten. Die langstreckige metastatische Infiltration eines Darmabschnittes ist zwar relativ selten, aber typisch für das Siegelringkarzinom (siehe auch historische Bilder in diesem Heft). Dagegen zeigen fortgeschrittene Peritonealkarzinosen anderer Tumoren ein ungleichmäßiges Wachstum, das klassische Bild einer Kokarde entsteht dabei eher selten. Im Vordergrund stehen extraintestinale Massen, Aszites ist in allen Fällen nahezu obligatorisch nachweisbar.

Interessant sind im vorliegenden Fall besonders die Power-Doppler-Bilder (5-12 MHz Transducer, Power-Doppler 5 MHz). Abb. [1] zeigt einen Abschnitt der infiltrierten Dünndarmschlinge im Längssschnitt , Abb. 2 und 3 zeigen jeweils Querschnitte. Offensichtlich ist das normale Gefäßgerüst erhalten geblieben und zeigt sich "hyperaemisch", wie z. B. bei einem floriden M. Crohn, da eine große Tumormasse versorgt werden muss. Das Besondere dieser malignen Infiltration besteht darin, dass das Siegelringkarzinom im vorliegenden Fall die Dünndarmschlinge als Leitschiene für die Metastasierung benutzt. Daraus resultiert die relativ gleichmäßige Infiltration, wie sie auch beim Primärtumor beobachtet werden kann.

Metastatic Infiltration of the Small Bowel following a Signet Ring Gastric Carcinoma

A 75-year-old female patient presents with loss of appetite and weight loss 15 month after gastric resection of a signet ring carcinoma of the stomach (pT3, pN0, M0, G3, R0). An esophagogastroduodenoscopy revealed an unremarkable finding following total gastrectomy. Sonography discovered an incompressible loop of small bowel that had an extended, uniform wall thickening (8 mm) with luminal narrowing. The sonographic image showed a hypoechoic external and a moderately hyperechoic internal mural layer. The histology of the ultrasound-guided percutaneous fine needle aspiration revealed a metastasis from a signet ring carcinoma, as expected from the patient's history.

Without knowledge of the clinical data, an extended wall thickening of the small bowel has a differential diagnosis that ranges from Crohn's disease over lymphoma and vasculitis to ischemia. The most likely diagnosis, if at all possible without histology, can be made from the clinical history and findings. Though an extended metastatic infiltration of an intestinal segment is relatively rare, it is rather typical for a signet ring carcinoma (also see the historic images of this issue). In contrast, advanced peritoneal carcinomatosis of other tumors shows irregular growth, resulting in the typical cockade sign. Extraintestinal masses are dominating and ascites is invariably detectable.

The power Doppler images (5-12 MHz transducer, power Doppler 5 MHz) are of special interest in this case. Fig. 1 shows a segment of the infiltrated small bowel loop in longitudinal section. Figs. 2 and 3 show transverse sections. It is apparent that the vascular structure is preserved and appears "hyperemic," as seen for instance in active Crohn's disease, since a large tumor mass needs to be supplied. The uniqueness of this malignant infiltration is the metastatic spread of the signet ring carcinoma along the small bowel loop. This produces the relative uniform infiltration already observed in the primary tumor.

K. Seitz