deutsch
Nachdem wir vor 3 Jahren die Ultraschallkontrastmittel ante portas sahen [1]
[2] und die zunehmende Anwendung zu Leitlinien [3]
[4] für eine korrekte Anwendung führte, kommen in diesem Heft zwei Arbeiten zur Kontrastmittelsonographie der Leber mit unterschiedlicher Zielrichtung zur Publikation.
Strobel et al. [5] untersuchen das Kontrastmittelverhalten von Leberzellkarzinomen (HCC). Dabei zeigt sich erneut der hohe Stellenwert der fundamentalen B-Bild-Diagnostik [6] und es gilt weiterhin: Jede Raumforderung in einer zirrhotischen Leber muss bis zum Beweis des Gegenteils als HCC angesehen werden [7]. Weiter wird festgestellt, dass der Beitrag der Farb-Doppler-Techniken für die Tumordetektion und -differenzierung nur von untergeordneter Bedeutung ist, da die Farb-Doppler-Verfahren zur Darstellung von Tumorgefäßen zu unsensitiv sind. Auch ist es nicht verwunderlich, dass sich keine enge Korrelation zwischen Gefäßbild und Tumordifferenzierung findet, schließlich sind die Gefäße nur für die „Logistik” zuständig. Der entscheidende diagnostische Beitrag ist die arterielle Phase, hier sind bei der zuvor im B-Bild erkannten Läsion die Tumorgefäße darzustellen und sie liefern einen zweiten sicheren diagnostischen sonographischen Baustein zur HCC-Diagnose, die damit leitliniengerecht als gesichert gelten darf. Dagegen ist die portale Phase und Spätphase offensichtlich wenig zuverlässig, da die metastasen- bzw. malignomtypische Kontrastmittelaussparung in fast 60 % der Fälle fehlt. Vergleichbare Ergebnisse beobachteten Oldenburg et al. [8] in einem wesentlich kleineren Kollektiv von HCC-Patienten. Die Ergebnisse der genannten Arbeiten mit zuverlässiger Darstellung der Tumorgefäße in der arteriellen Phase bei HCC ergänzt sich ideal mit einer früheren Publikation aus der Gruppe um Wermke [9], wonach sich Regeneratknoten sehr zuverlässig von HCCs unterscheiden lassen. Ob die Sonographie mit Kontrastmitteln der zweiten Generation geeignet ist, zusätzliche mit dem fundamentalen B-Bild nicht darstellbare HCCs nachzuweisen, ist eine spannende Frage. Nach den Erlanger Erfahrungen wäre es nahe liegend, mit kontinuierlichen Sweeps des rechten und linken Leberlappens während der arteriellen Phase, ggf. mit wiederholter Bolusgabe, nach Leberkarzinomen zu fahnden. Für diese These sprechen die Ergebnisse von Oldenburg et al. [8], die eine deutlich höhere Zahl an HCCs mit Hilfe von Kontrastmittel nachweisen konnten, ohne die Sensitivität der Computertomographie zu erreichen.
Die in diesem Heft vorgelegte Arbeit von Oldenburg et al. [10] belegt ein weiteres Mal die erhebliche Verbesserung der Metastasendetektion mit Hilfe der Kontrastmittelsonographie an einem Kollektiv von 37 Patienten. So steigt die Zahl der im fundamentalen B-Bild detektierten Metastasen von 74 bei 34 Patienten auf 109 bei 36 Patienten in der Kontrastsonographie eindrucksvoll an. Wie in der Studie von Bernatik [11] ist zwar der zahlenmäßige Zugewinn an Metastasen hoch signifikant, dagegen steigt die Zahl der Patienten mit neu erkanntem metastatischen Leberfall nur gering an. Klinisch entscheidend ist jedoch nicht die Anzahl nachgewiesener Metastasen im Vergleich zwischen Sonographie und Kontrastmittelsonographie einerseits und Spiral-CT bzw. Kernspintomographie andererseits, sondern der Anteil der Patienten, bei denen sich das therapeutische Konzept bei erhöhter Metastasenzahl ändert. Hierzu existieren bisher leider keine aussagekräftigen Studien. Interessanterweise wurden von Oldenburg et al. [10] die Kontrastmitteluntersuchungen mit vier verschiedenen High-End-Geräten eingebracht. Offensichtlich gehen die Autoren davon aus, dass dadurch kein entscheidender Bias entsteht. Streng wissenschaftlich betrachtet ist der Einwand zwar berechtigt, die vorgelegte Studie spiegelt aber die klinische Alltagssituation realistisch wieder. In größeren Kliniken wird an dem Gerät untersucht, welches gerade verfügbar ist, in kleineren Einrichtungen wird immer mit der Gerätegeneration gearbeitet, die vorhanden ist.
An der methodischen Qualität der Kontrastmittelsonographie bestehen keine Zweifel [12]
[13], wenngleich noch einige methodische Limitationen hinsichtlich Eindringtiefe und Beobachtungsdauer bestehen können [14]. Das Potenzial zur Tumordifferenzierung scheint in der Kontrastmittelsonographie höher als bei CT und MR zu sein [15], erste falsch positive Metastaseninterpretationen in der Spätphase wurden berichtet [16]
[17], weitere Fehlinterpretationen insbesondere bei seltenen Diagnosen sind zu erwarten [18]
[19]
[20]
[21]
[22].
In der Arbeit von Oldenburg et al. [10] liefern die Referenzuntersuchungen mit CT und MR mehr Läsionen als die Kontrastmittelsonographie, ohne dass eine statistisch gesicherte Differenz erreicht wurde. Welches Verfahren ist am zuverlässigsten? Allgemein gilt für den Vergleich von Schnittbildverfahren Folgendes: Für das Ergebnis ist entscheidend, wer mit welcher Untersuchungserfahrung und welcher Gerätegeneration untersucht und wie geeignet der Untersuchte für das angewandte Verfahren ist.
In Anlehnung an Albrecht [23] gilt: Alle publizierten Ergebnisse stützen die These, dass in der Diagnostik von Lebertumoren oder -metastasen die Ultraschalldiagnostik ohne Kontrastmittel nur noch bedingt vertretbar ist. Jedoch kann keine Untersuchungstechnik die Histologie ersetzen, im Zweifel steht mit der Feinnadelpunktion eine bewährte Methode zur Verfügung.
english
Three years ago, we highlighted the advent of ultrasound contrast media [1]
[2], and the increasing implication of guidelines [3]
[4] has since assured the correct usage of these agents. The current issue of this journal contains two publications concerning contrast-enhanced sonography of the liver focusing on two different aspects.
Strobel et al [5] studied the appearance of hepatocellular carcinomas (HCC) on contrast examination. The great importance of basic B-mode imaging has been confirmed once more [6], upholding the rule that any pathological lesion within a cirrhotic liver must be regarded as malignant unless proven otherwise [7]. The study also emphasises the relatively unimportant role of colour Doppler ultrasound in the detection and differential diagnosis of tumours, as colour Doppler sonography is not sensitive enough for the imaging of tumour vessels. It comes as no surprise that there is no high correlation between vessel anatomy and tumour differentiation, as vessels are only part of the „logistics” of tissue growth. The decisive diagnostic contribution arises from the arterial phase, during which tumour vessels can be demonstrated in the lesion previously detected by B-mode scan, thus providing a second component to the ultrasound diagnosis of hepatocellular carcinoma, which can thus be regarded as confirmed according to current guidelines. In contrast, the portal and late phases seem to be less reliable, as the contrast defect typical of metastases and other malignancy could not be detected in 60 % of the cases. Oldenburg et al [8] observed comparable results in a much smaller group of patients. The results of the studies mentioned above which demonstrate reliable detection of tumour vessels during the arterial phase in hepatocellular carcinomas represent a perfect match to an earlier publication. The study group of Wermke [9] showed that regenerative nodules can be clearly differentiated from hepatocellular carcinomas. It remains an intriguing question whether ultrasound examination with second generation contrast agents can detect HCCs not visible on basic B-mode imaging. The results from the Erlangen group make it advisable to continuously sweep the right and left lobe of the liver during the arterial phase in order to detect hepatic carcinomas, possibly using repeated contrast applications. This type of approach is supported by the results of Oldenburg et al [8] who diagnosed a significantly greater number of hepatic carcinomas after contrast application without reaching the sensitivity of computed tomography.
The paper presented by Oldenburg et al [10] in the current issue proves once more the significant improvement in the detection of hepatic metastases by contrast-enhanced sonography in a group of 37 patients. The number of metastases detected on basic B-mode imaging can thus most impressively be raised from 74 in 34 patients to 109 in 36 patients through contrast-enhanced sonography. In accordance with the study by Bernatik [11], the increase in the number of metastases detected is highly significant, although the actual number of patients with newly diagnosed liver metastases increases only very slightly. Regarding the clinical importance of these results, the focus should not be on the mere number of metastases detected by ultrasound and contrast-enhanced ultrasound versus spiral CT or magnetic resonance imaging (MRI), but on the number of patients for whom the therapeutic concept undergoes adjustment if more metastases are diagnosed. No conclusive studies have been carried out under this particular aspect. Interestingly, Oldenburg et al used four different high-end ultrasound machines for their contrast studies. The authors apparently are convinced that this does not constitute a significant bias. From a strictly scientific view, this criticism might be justified, but the present study reflects the daily clinical setting realistically. In larger hospitals, the ultrasound apparatus momentarily available is used, whereas smaller institutions normally work with the generation of ultrasound machines currently at their disposal.
The quality of the method of contrast-enhanced ultrasound is unquestionable, whereas there might be some inherent limitations as to penetration depth and the time of observation [14]. The potential for differentiation of tumours seems to be greater for contrast-enhanced ultrasound than for CT and MRI [15]. First false-positive results in diagnosing metastases during the late phase have been reported [16]
[17], further misinterpretations in the case of rare diseases, in particular, must be expected [18]
[22]. In the study of Oldenburg et al [10], the CT and MRI examinations serving as reference diagnosed more pathological lesions than contrast-enhanced ultrasound without reaching statistical significance. Which method is the most reliable? As a general rule for the comparison of tomographic imaging methods we can state the following: The result depends most clearly on who performs the examination with which amount of diagnostic experience and which generation of apparatus - and how well the respective patient is suited for the method in question.
We agree with Albrecht [23]: the results published so far support the opinion that a sonographic examination without the use of contrast agents cannot be unequivocally advised for the diagnosis of primary or secondary liver tumours. No examination technique, however, can replace the histological diagnosis, which can be provided by the well-established method of fine-needle biopsy in unclear cases.
