Komplikationen und diagnostische Grenzen bei chronischer Meningitis

Zusammenfassung

Anamnese und klinischer Befund: Eine 37-jährige Patientin wurde mit einer sich innerhalb von 24 Stunden entwickelnden Sehunfähigkeit auf dem linken Auge aufgenommen. Weiterhin bestanden seit 4 Tagen Abgeschlagenheit, Kopf- und Gliederschmerzen, Fieber, Schüttelfrost und eine Nackenverspannung. Die Körpertemperatur betrug 38,7 °C. Der neurologische Befund zeigte eine Stauungspapille links sowie einen Meningismus.

Untersuchungen: Die ophthalmologische Befund zeigte eine Papillitis. Der Visus war aufgehoben und die Muster-visuell evozierten Potentiale erloschen. Die Magnetresonanztomografie des Kopfes und der Orbita waren unauffällig und ohne zerebrales oder meningeales Gadolinium-Enhancement. Die Liquorpunktion war vereinbar mit einer lymphozytären Meningitis mit 746/3 Zellen pro µl bei normalen Liquor-/Serum-Glukosequotienten.

Diagnose, Therapie und Verlauf: Eine Hochdosis-Methylprednisolon-Therapie der Papillitis wurde erfolglos durchgeführt, das linke Auge erblindete. Fehlende Reduktion der Liquor-Pleozytose nach initialer Behandlung durch Aciclovir und Ceftriaxon, Absinken des Liquor-/Serum-Glukosequotienten und eine intrathekale IgA-Synthese im Verlauf erforderte eine Änderung des Vorgehens. Umfangreiche Diagnostik hinsichtlich häufiger und seltener Differenzialdiagnosen war nicht wegweisend; es ist von einer chronischen Meningitis unklarer Ätiologie ausgegangen worden, die eine Amaurosis nach sich gezogen hat. Unter Annahme der wahrscheinlichsten Ursache ist eine tuberkulostatische Vierer-Kombinationstherapie in ZNS-wirksamer Dosierung begonnen und eine verhältnismäßig prolongierte Reduktion der Pleozytose sowie Normalisierung des übrigen Liquorbefundes erreicht worden. Die Amaurosis besserte sich nicht mehr.

Folgerung: Die Ursachen einer chronischen Meningitis können außerordentlich vielfältig sein; es wird der Großteil der Differenzialdiagnosen beleuchtet und die Grenzen der neurologischen und mikrobiologischen Diagnostik trotz umfangreicher Methoden beschrieben. Die klinische Symptomatik ist häufig nur gering ausgeprägt, jedoch kann es zu schwerwiegenden Komplikationen kommen.

Summary

History and admission findings: A 37-year-old woman was admitted with total loss of vision of the left eye within 24 hours. Additionally, she complained about fatigue, headache, chills, fever, muscle pain and neck stiffness since 4 days. At admission, the body temperature was 38.7 °C. Neurological examination revealed papilledema and meningism.

Investigations: Ophthalmologic findings were consistent with a papillitis. The vision was lost, the pattern-shift checkerboard visual evoked potentials were not measurable. MRI of the brain and the optical nerve was without pathological findings, meningeal or cerebral Gadolinium enhancement was not present. The CSF analysis yielded a lymphocytic meningitis with 249 cells/mm³, the glucose ratio of cerebrospinal fluid and serum was normal.

Diagnosis, treatment and course: The papillitis was treated unsuccessfully with high-dose methylprednisolone, the left eye remained blind. Persistence of the pleocytosis under initial treatment with aciclovir and ceftriaxone, reduction of the glucose ratio of cerebrospinal fluid and serum and intrathecal immunoglobuline A - synthesis required a change of the diagnostic and therapeutic regimen. Various common and rare differential diagnoses were considered and ruled out, a chronic meningitis of unclear aetiology with the complication of amaurosis was diagnosed. In consideration of the most probable diagnosis, a tuberculostatic therapy was initiated. A prolonged reduction of the pleocytosis and normalization of cerebrospinal fluid parameters could be observed.

Conclusions: A large number of aetiologies can cause chronic meningitis; this case report reviews the most important differential diagnoses and highlights the limitations of the diagnostic work-up although various methods are available. Clinical course and symptoms of chronic meningitis are mild to moderate and may even be absent, but it can cause severe complications.

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