Dresdner Dermatologische Demonstration 2006 - zugleich Tagung der Sächsischen Dermatologischen Gesellschaft, 8. April 2006

Sporotrichoide atypische Mykobakteriose

M. Gruner, J. Schönlebe, J. Prinz 53-jährige Patientin Anamnese: Drei Monate vor der ersten Vorstellung in unserer Klinik bemerkte die Patientin zwei erythematöse Plaques an der rechten Handkante, die sehr langsam an Größe zunahmen (Abb. 1 a). Vier Wochen später traten schmerzlose subkutane Knoten an der Oberarm-Innenseite auf (Abb. 1 b). Weitere Beschwerden oder Allgemeinsymptome bestanden nicht. Sie hat seit etwa 6 Jahren ein Warmwasseraquarium, welches sie regelmäßig selbst reinigt. Abb. 1 Atypische Mykobakteriose, sporotrichoide Form. a Knotiger Plaque am Handrücken und b subkutane Knoten entlang der Lymphbahnen am Oberarm. Abb. 2 Atypische Mykobakteriose, Histologie (HE × 4): Dermal ausgedehnte Granulombildung. Allgemeinbefund: guter Allgemein- und Ernährungszustand. Kardial, pulmonal sowie abdominal bestanden keine Auffälligkeiten. Laborbefunde inkl. Entzündungsparametern unauffällig. Hautbefund: zwei bis ca. 3 cm im Durchmesser große erythematöse Plaques an der rechten Handkante. Zwei subkutane derbe kirschgroße Tumoren an der rechten Oberarm-Innenseite. Histologie: Befund einer umschriebenen granulomatösen Entzündung mit mehreren konfluierten Epitheloidzellgranulomen, teilweise vom Sarkoidose-Typ, teilweise bestehend aus palisadenförmig um eine zentrale, Leukozytenkernschutt einschließende Nekrose angeordneten Histiozyten mit wenigen mehrkernigen Riesenzellen vom Fremdkörper- und Langhans-Typ, umgeben von wechselnd breiten Lymphoidzellwällen. Pilznachweis negativ. Kein Nachweis säurefester Stäbchen (Abb. 2) . Mikrobiologie: kultureller Nachweis von Mycobacterium marinum, Resistenzbestimmung: empfindlich gegenüber Clarithromycin und Rifampicin, resistent gegenüber Doxycyclin. Therapie: anfangs Doxycyclin 200 mg/d, nach Erhalt der mikrobiologischen Befunde einschließlich der Resistenzbestimmung Clarithromycin 2 × 250 mg/d über 4 Wochen. Kommentar: Mycobacterium marinum wird sowohl durch Süß- als auch durch Salzwasserfische übertragen [7]. Die Infektion erfolgt über Bagatellverletzungen, in der Regel an den Händen. Dort bildet sich eine rötliche Papel, ein verruköser Plaque oder Knoten. Im weiteren Verlauf kommt es (seltener) zur sporotrichoiden Knotenbildung bzw. Lymphangitis. Fortschreitende Infektionen (Phlegmone, disseminierte Aussaat) sind typisch für immunkompromittierte Patienten [3]. Der Nachweis von M. marinum erfolgt mittels Kultur (Resistenzbestimmung!) oder PCR. Positive Tuberkulintest-Reaktionen sind typisch. Die Histologie ist hilfreich bei der Einordnung der Erkrankung. Die Befunde sind vom Immunstatus des Patienten abhängig [3]. Die Therapie sollte immer antibiotisch erfolgen. Es werden Clarithromycin, Tetracycline, Trimethoprim/Sulfamethoxazol und Rifampicin im Mittel über einen Zeitraum von mindestens vier Wochen empfohlen. Während in Deutschland eine Monotherapie ausreichend zu sein scheint [4 - 6], wird beispielsweise in den USA eine Zweierkombination bevorzugt [2,7]. Bei Lymphangitis oder sporotrichoider Ausbreitung ist nach klinischer Abheilung noch eine weitere medikamentöse Behandlung über zwei Monate empfehlenswert. Abszedierungen werden zusätzlich chirurgisch behandelt [1]. Literatur 1Ang P, Rattana-Apiromyakji N, Goh CL. Retrospective study of Mycobacterium marinum skin infections. Int J Dermatol 2000; 39: 343 - 347 2 Aubry A, Chosidow O, Caumes E, Robert J, Cambau E. Sixty-three cases of Mycobacterium marinum infection: clinical features, treatment, and antibiotic susceptibility of causative isolates. Arch Intern Med 2002; 162: 1746 - 1752 3 Bartralot V, García-Patos V, Sitjas D, Rodríguez-Cano L, Mollet J, Martín-Casabona N, Coll P, Castells A, Pujol RM. Clinical patterns of cutaneous nontuberculous mycobacterial infections. Br J Dermatol 2005; 152: 727 - 734 4 Bormann G, Marsch WC. Sporotrichoide atypische Mykobakterien. Antibiotische Monotherapie. Hautarzt 2004; 55: 292 - 295 5 Fischer TW, Assefa S, Bauer HI, Graefe T, Scholz M, Pfister W, Barta U, Wollina U, Elsner P. Diagnostic odyssey of a cutaneous mycobacteriosis rare in Central Europe. Dermatology 2002; 205: 289 - 292 6 Hofbauer GF, Burg G, Nestle FO. Sporotrichoide Infektion mit Mycobacterium marinum: Erfolgreiche Therapie mittels interner Tetrazyklingabe. Hautarzt 2000; 51: 349 - 352 7 Lewis FM, Marsh BJ, von Reyn CF. Fish tank exposure and cutaneous infections due to Mycobacterium marinum: tuberculin testing, treatment, and prevention. Clin Infect Dis 2003; 37: 390 - 397