Neurogene Schluckstörungen

Zusammenfassung

Neurogene Dysphagien resultieren nicht nur aus muskulären Schwächen oder sensiblen Defiziten des oro-pharyngo-laryngealen Bereiches, sondern auch aus einer verzögerten Schluckreflextriggerung, einer gestörten Hyoid-Larynx-Elevation oder einer unzureichenden Öffnung des oberen Ösophagussphinkters (OÖS). Zur Diagnostik einer Dysphagie bzw. (des Schweregrades) einer Aspiration sind daher insbesondere zeitlich und räumlich hochauflösende Röntgenuntersuchungen, Radiomanometrie des Pharynx und OÖS sowie endoskopische Verfahren notwendig. In therapeutischer Hinsicht spielen invasive Verfahren zahlenmäßig eine untergeordnete Rolle gegenüber der Rehabilitation, welche in Verfahren der Restitution (z.B. thermale Stimulation) und der Kompensation (z.B. Schlucktechniken wie das Mendelsohn-Manöver) unterteilt werden kann. Bei ca. zwei Drittel der Patienten, die bei Therapiebeginn nur über eine Sonde ernährt werden können, gelingt es durch funktionelle Schlucktherapie, eine vollorale Ernährung zu erreichen (bei einer Therapiedauer von über drei Monaten). Für das Endergebnis ist die Zeit zwischen Schädigung und Beginn der Schlucktherapie von untergeordneter Bedeutung. Folgende bei Klinikaufnahme ermittelte Variablen erwiesen sich als Prädiktoren eines eher ungünstigen funktionellen Outcome: gestörte Speichelkontrolle, niedriger Barthel-Index, funktionell stark beeinträchtigtes Schlucken. Höheres Alter und die Anzahl der während des Klinikaufenthaltes aufgetretenen Pneumonien waren ebenfalls - allerdings schwächere -Prädiktoren eines ungünstigen Outcome. Unter neuropsychologischen Defiziten sind Aufmerksamkeitsstörungen besonders hinderlich, führen zu einer Zunahme der Therapiedauer und können in schweren Fällen Schlucktherapie unmöglich machen. Ob EMG-Biofeedback bez. Outcome oder Therapiedauer wirksam ist, wird zur Zeit untersucht. Mit modernen Methoden der dreidimensionalen Bewegungsanalyse kann die laryngeale Kinematik und damit das motorische Lernen während/nach Schlucktherapie erfaßt und damit der Therapieverlauf evaluiert werden.

Summary

The pathogenesis of neurogenic dysphagias is not restricted to sensorimotor deficits of the oropharyngeal and laryngeal region but has to be viewed in most cases in terms of a disturbed swallowing reflex, a reduced elevation of the hyoid-larynx-complex, or a dysfunction of the upper esophageal sphincter (UES). Videofluoroscopy with high spatial and temporal resolution, radiomanometry (of the pharynx and the UES) and endoscopy play a pivotal role in the diagnosis of dysphagia and the degree of aspirations. Invasive therapies are rarely indicated, because swallowing rehabilitation is very effective. By means of indirect (causal) methods (e.g. thermal stimulation) or direct (Compensatory) methods such as swallowing maneuvers about two thirds of patients who are dependent on tube feeding on admission can be discharged as total oral feeders after a therapy duration of about three months. Time between onset of disease and the beginning of swallowing therapy plays a minor role in respect of functional outcome. Based on logistic-regression analysis we found that the following admission variables were significantly associated with a poor outcome: difficulty managing one's secretions, low Barthel score, severely impaired oral feeding; higher age and the frequency of pneumonias during hospital stay were also (but only weakly) associated with a poor functional outcome. Among neuropsychological disturbances attentional deficits are the ones which cause most problems during therapy. They correlate with a prolongation of therapy duration and can in severe cases make swallowing therapy impossible. The question whether EMC biofeedback training during rehabilitation is superior to rehabilitation alone with regard to outcome or therapy duration is still unresolved. By use of new methods of three-dimensional movement analysis the assessment of laryngeal kinematics is possible. This allows measurement of degree of automaticity during motor learning and thereby monitoring of the course of swallowing rehabilitation.