Der extra-intrakranielle Bypass für das Karotisstromgebiet

Zusammenfassung

Bei chronischen Verschlüssen oder auch hohen Stenosen der A. carotis interna, sowie Obstruktionen größerer intrakranieller Arterien, kann durch eine extra-intrakranielle Anastomose das Blutangebot für das Gehirn erhöht werden. Die von Donaghy und Yasargil 1976 angegebene relativ einfache Technik, bei der eine End-zu-Seit-Verbindung der A. temporalis superficialis mit einem kortikalen Ast der Mediagruppe unter mikrochirurgischen Bedingungen vorgenommen wird, hat sich weltweit durchgesetzt und zahlreiche Modifikationen erfahren.

Von 138 seit 1976 in Mainz operierten Patienten im Alter von 16 bis 78 Jahren, bei einem mittleren Alter von 50 Jahren, lag bei 89 Patienten ein A. carotis interna-Verschluß (davon 9mal beiderseits) vor, zusätzlich fanden sich 9 Karotis-Siphon-Stenosen, in 8 Fällen wurde der Bypass nach Karotisligatur bei Giant-Aneurysma oder Sinus cavernosus-Fistel durchgeführt. 17 Patienten mit Mediateilverschlüssen und 8 Patienten mit kompletten Mediaverschluß wurden operiert, 3mal wurde bei einem Moya-Moya-Syndrom, 2mal bei einem Coiling der Carotis und 2mal bei Einengung der Karotisstrombahn durch einen intrakraniellen basisnahen Tumor operiert. Über 100mal wurde ein manifester leichter bis schwerer zerebraler Insult operiert und eine Stabilisierung bzw. Besserung der neurologischen Situation erreicht - obwohl es primär das Ziel des Operateurs ist, Patienten mit leichten zerebral-ischämischen Ereignissen bei entsprechendem angiographischen Befund zu operieren und einen Schutz gegen einen drohenden manifesten Insult zu geben.

Die Bypass-Operation bedeutet ein sehr geringes Risiko für den Patienten, sofern nicht bei einem generalisierten Gefäßprozeß bzw. einem hohen internistischen Risiko von der Operation abgeraten werden muß. Von 138 in der Zeit von 1976 bis 1983 in Mainz operierten Patienten sind inzwischen 6 verstorben (am 3., 11., 41. Tag, 4. Monat postoperativ bzw. 1 und 4 Jahre nach EC/IC). In allen Fällen lag ein schweres generalisiertes Gefäßleiden vor. Das Narkoserisiko war in allen Fällen deutlich erhöht (III bis IV), der Tod erfolgte durch internistische Komplikationen. Bisher ist kein Patient gestorben, der der Narkoserisikogruppe I bis II angehört hatte.

Aufgrund unserer Beobachtung ist die Forderung zu stellen, dass bereits bei flüchtigen zerebral-ischämischen Ereignissen rasch eine umfassende neurologische Diagnostik und gegebenenfalls eine Operation durchzuführen ist. Nur bei rechtzeitiger Operation kann der eigentliche Sinn der EC/IC-Operation, der prophylaktische und protektive Effekt, zur Geltung kommen.

Summary

In chronic occlusions or high stenoses of the internal carotid artery, as well as obstructions of major intracranial arteries, the cerebral blood flow can be enhanced by means of an extra-intracranial anastomosis. The relatively simple technique described in 1976 by Donaghy und Yasargil, in which end-to-side connection between the superficial temporal artery and a cortical branch of the media group is effected under microsurgery, has been accepted on a world-wide basis and has undergone numerous modifications.

Of 138 patients operated in Mainz sice 1976 aged 16 to 78 years, with a mean age of 50 years, 89 patients had an occlusion of internal carotid artery (9 bilateral); additionally, there were nine carotid siphon stenoses; in 8 cases the bypass was performed after ligature of the carotid artery in giant aneurysm or fistula of the sinus cavernosus. 17 patients with partial media occlusions and 8 patients with complete media occlusions were operated on. In 3 cases, operation was performed in the presence of moya-moya syndrome, in 2 cases in coiling of the carotid artery, and in 2 cases in narrowing of the carotid flow by an intracranial tumour near the base. In more than 100 cases, a manifest mild to severe cerebral insult was operated on, resulting in stabilisation or improvement of the neurological situation, although the primary target of the surgeon is to operate on patients with mild cerebral ischaemic accidents with a corresponding angiographic finding, and to provide a protection against threatening manifest insult. The bypass operation entails a very low risk for the patient, provided surgery is not discouraged because of a generalised vascular process or a high risk based on considerations of internal medicine. Of the 138 patients operated on in Mainz between 1976 and 1983, 6 have since died (on the 3rd, 11th, 41st day, on the 4th month, postoperatively, and 1 and 4 years after extracranial/intracranial anastomosis, respectively). In all cases, these patients had severe generalised vascular disease. In all cases, the anaesthesia risk was definitely enhanced (III to IV), and death occurred due to internal complications. No patient had died so far who had belonged to the anaesthesia risk groups I to II.

Basing on our observations, it is justified to demand that comprehensive neurological diagnosis and, if necessary, surgery must be performed quickly even in the case of transient cerebral ischaemic events. The real purpose of the EC/IC operation, namely, the prophylactic and protective effect, can be translated into reality only if surgery is performed in time.