Rehabilitationsbedarf in der sozialmedizinischen Begutachtung - Entwicklung und Evaluation eines Entscheidungsalgorithmus

Zusammenfassung

Zur sozialmedizinischen Beurteilung von Rehabilitationsbedarf in der Gesetzlichen Rentenversicherung liegen noch keine validierten Beurteilungsinstrumente vor. In der vorliegenden Studie wurde zunächst auf Basis von zwei Expertenbefragungen und bestehender Leitlinien ein Entscheidungsalgorithmus mit 13 Bedarfskriterien und expliziten Entscheidungsregeln gebildet. Anschließend wurde dieser in einer prospektiven Längsschnittstudie in der sozialmedizinischen Begutachtung der fünf bayerischen Rentenversicherungsträger evaluiert. Untersucht wurden Zeitstichproben von Reha-Antragstellern mit muskuloskelettalen Erkrankungen. Die Bedarfskriterien des Algorithmus wurden von den Sozialmedizinern im Anschluss an die Antragsbegutachtung bewertet. Zur Bestimmung der diagnostischen Güte des Algorithmus wird die Übereinstimmung mit den sozialmedizinischen Reha-Empfehlungen, dem subjektiven Rehabilitationsstatus (IRES-3) bzw. mit Verlaufsdaten zu Rehabilitationsbeginn und -ende (Klinikarzteinschätzung, Selbstbeurteilung IRES-3) geprüft. In der praktischen Erprobung (n=243) zeigt sich eine eingeschränkte Beurteilbarkeit einzelner Bedarfskriterien nach Aktenlage; durchschnittlich können 9,2 (SD=2,4) der 13 Kriterien eingeschätzt werden. Für die Entscheidungen lt. Algorithmus ergibt sich eine mittlere Urteilskonkordanz (κ=0,37, p<0,001) mit den Reha-Empfehlungen in der prüfärztlichen Aktenbegutachtung und eine hohe (κ=0,71, p<0,001) mit den Empfehlungen der Untersuchungsgutachter. Antragsteller mit positiven und negativen Empfehlungen nach dem Algorithmus unterscheiden sich signifikant im subjektiven Rehabilitationsstatus (IRES-Summenscore: d=0,38). Insgesamt kann von den Ergebnissen auf einen Bedarf an Maßnahmen zur Verbesserung der Entscheidungsgrundlage bei Aktenbegutachtung geschlossen werden. Aufgrund der Heterogenität in der Umsetzung von Bedarfskriterien sind zur Erhöhung der Beurteilerobjektivität eindeutige, operationale Definitionen der Bedarfskriterien und explizite Entscheidungsalgorithmen erforderlich.

Abstract

For sociomedical assessment on application for medical rehabilitation by the German Statutory Pension Insurance no valid diagnostic assessment tools exist. In the present study two expert surveys and current guidelines were used to develop an algorithm of decision-making which is based on 13 criteria for rehabilitation need. The algorithm was evaluated in a prospective, longitudinal survey in the sociomedical services of five Bavarian Statutory Pension Insurance agencies on a sample of applicants with primary musculoskeletal disease (n=243). The medical experts rated the criteria after they had made their decision on the applications. To examine validity of the algorithm, concordance with the medical expert decisions and individual need for rehabilitation was analyzed. Respectively results of the algorithm were compared with data in course of the measure (rating by the clinician, patient questionnaire). Analyzing data, there is evidence for problems in rating the criteria by assessment on medical records; on average 9.2 (s=2.4) of 13 criteria could be rated. There is statistically significant concordance between decisions by the algorithm and sociomedical decisions based on assessment of medical records (κ=0.37, p<0.001) or examination (κ=0.71, p<0.001). Applications with positive recommendation by the algorithm have a significantly higher degree of subjective rehabilitation need (d=0.38). The results illustrate the need for measures to improve the basis of information by medical records. By reason of heterogeneity in practical application of criteria for rehabilitation need, operationalisation and explicit diagnostic algorithms are necessary to improve objectivity of making decisions.

Schlüsselwörter

medizinische Rehabilitation - sozialmedizinische Begutachtung - Bedarfskriterien - Entscheidungsalgorithmus

Key words

medical rehabilitation - sociomedical assessment - criteria for rehabilitation need - diagnostic algorithm

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1 Forschungsprojekt C5 „Operationalisierung und Erprobung der (Haupt-) Kriterien zur Begutachtung des Reha-Bedarfs der Rentenversicherung in Form eines Entscheidungsalgorithmus“ des Rehabilitationswissenschaftlichen Forschungsverbundes Bayern im Förderschwerpunkt Rehabilitationswissenschaften der Deutschen Rentenversicherung und des Bundesministeriums für Bildung und Forschung.

2 Bezeichnung der Institutionen zum Erhebungszeitpunkt; seit 1.10.2005 Deutsche Rentenversicherung.

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