Therapie der diabetischen Dyslipoproteinämie

Definiton

Die diabetische Dyslipidämie ist ein bedeutender kardiovaskulärer Risikofaktor.

Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2, aber auch Patienten mit metabolischem Syndrom (also bei noch normaler Glukosetoleranz) weisen sehr häufig eine typische Fettstoffwechselstörung auf. Diese durch Erhöhung des Gesamtcholesterins, Erhöhung der Triglyzeride, Erniedrigung des HDL-Cholesterins und das Überwiegen kleiner, dichter LDL-Partikel charakterisierte Fettstoffwechselstörung ist in ihrer Pathogenese eng mit der Insulinresistenz und der abdominellen Adipositas verknüpft. Die klinische Bedeutung der diabetischen Dyslipoproteinämie leitet sich vor allem daraus ab, dass es sich hierbei um einen wichtigen kardiovaskulären Risikofaktor handelt.

Literatur

• 1 Grundy S M, Hansen B, Smith S C. et al . Clinical management of metabolic syndrome. Report of the American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute/American Diabetes Association Conference on scientific issues related to management.  Circulation. 2004;  109 551-556
• 2 Taskinen M R. Diabetic dyslipidaemia: from basic research to clinical practice.  Diabetologia. 2003;  46 733-749
• 3 Austin M A, King M C, Vranizan K M. et al . Atherogenic lipoprotein phenotype. A proposed genetic marker for coronary heart disease risk.  Circulation. 1990;  82 495-506
• 4 National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) . Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report.  Circulation. 2002;  106 3143-3421 ,  (Risikokalkulator: www.chd-taskforce.com)
• 5 Grundy S M, Cleeman J I, Merz C N. et al . Coordinating Committee of the National Cholesterol Education Program. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines.  Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2004;  24 e149-e161
• 6 American Diabetes Association . Standards of medical care in diabetes. Position Statement.  Diabetes Care. 2005;  28 (Suppl 1) 4-37
• 7 Deutsche Diabetes-Gesellschaft . Praxisleitlinien der Deutschen Diabetes-Gesellschaft.  Diabetes und Stoffwechsel. 2002;  11 3-4
• 8 Parhofer K G, Laubach E, Geiß H C. et al . Effect of glucose control on lipid levels in patients with type 2 diabetes.  Deutsche Med Wochenschr. 2002;  127 958-962
• 9 Parhofer K G, Otto C, Geiss H C. et al . Effect of Pioglitazone on Lipids in Well Controlled Patients with Diabetes Mellitus Type 2 - Results of a Pilot Study.  Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2005;  113 49-52
• 10 Despres J P, Golay A, Sjostrom L. Rimonabant in Obesity-Lipids Study Group . Effects of rimonabant on metabolic risk factors in overweight patients with dyslipidemia.  N Engl J Med. 2005;  353 2121-2134
• 11 Baigent C, Keech A, Kearney P M. for the Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaborators . Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: postpective meta-analysis of data from 90 056 participants in 14 randomised trials of statins.  Lancet. 2005;  366 1267-1278
• 12 Frost R J, Otto C, Geiss H C. et al . Effects of atorvastatin versus fenofibrate on lipoprotein profiles, low-density lipoprotein subfraction distribution, and hemorheologic parameters in type 2 diabetes mellitus with mixed hyperlipoproteinemia.  Am J Cardiol. 2001;  87 44-48
• 13 Geiss H C, Dietlein M, Parhofer K G. Influence of etofibrate on LDL-subtype distribution in patients with diabetic dyslipoproteinemia.  Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2003;  111 322-324
• 14 Keech A, Simes R J, Barter P. et al . FIELD study investigators. Effects of long-term fenofibrate therapy on cardiovascular events in 9795 people with type 2 diabetes mellitus (the FIELD study): randomised controlled trial.  Lancet. 2005;  366 1849-1861
• 15 Taylor A J, Sullenberger L E, Lee H J. et al . Arterial Biology for the Investigation of the Treatment Effects of Reducing Cholesterol (ARBITER) 2: a double-blind, placebo-controlled study of extended-release niacin on atherosclerosis progression in secondary prevention patients treated with statins.  Circulation. 2004;  110 3512-3517
• 16 Taylor A J, Sullenberger L E, Lee H J. ARBITER 3: Atherosclerosis Regression during Open-label Continuation of Extended-release Niacin following ARBITER 2.  Circulation. 2005;  112-II 179

1 Die diabetische Dyslipidämie ist ein bedeutender kardiovaskulärer Risikofaktor.

2 An quantitativen Veränderungen zeigen sich erhöhte Nüchterntriglyzeride, erniedrigtes HDL-Cholesterin und meist erhöhtes Gesamtcholesterin.

3 Aufgrund der Insulinresistenz kommt es zu vermehrter Lipolyse, Leberverfettung und zur gesteigerten Sekretion von triglyzeridreichen Lipoproteinen.

4 Durch Veränderungen im LDL- und HDL-Stoffwechsel entstehen kleine, dichte, besonders atherogene LDL-Partikel und kleine, dichte HDL-Partikel, die beschleunigt abgebaut werden.

5 Auch die Hyperglykämie per se, eine veränderte Konzentration an Adipokinen und inflammatorische Prozesse spielen eine wichtige Rolle bei der Entstehung der Dyslipoproteinämie.

6 Unter dem Begriff „atherogene Trias” werden das vermehrtes Vorhandensein triglyzeridreicher Lipoproteine, die erniedrigte Konzentration an HDL-Partikeln und das Überwiegen kleiner, dichter LDL-Partikel zusammengefasst.

7 Die wichtigsten Therapieziele sind: LDL-Cholesterin < 100 mg/dl, HDL-Cholesterin > 40 (Männer) bzw. 50 mg/dl (Frauen) und Triglyzeridwerte < 150 mg/dl.

8 Gewichtsreduktion und regelmäßige körperliche Aktivität führen zu einer Senkung der Triglyzeride und einer Verschiebung des LDL-Subtypenprofils zu weniger atherogenen LDL-Partikeln.

9 Die Optimierung der Blutzuckereinstellung mittels nicht insulinotroper oraler Antidiabetika oder kurz wirkender Insulinanaloga verbessert die Dyslipoproteinämie.

10 Bei bereits bestehender Atherosklerose sollte gleichzeitig mit der Verbesserung der antihyperglykämischen Therapie eine lipidsenkende Therapie begonnen werden.

11 Meist werden zuerst Statine verabreicht, die vor allem LDL-Cholesterin absenken.

12 Ein Fibrat als Erstmedikation kann bei ausgeprägter Hypertriglyzeridämie und gleichzeitig niedrigem LDL-Cholesterin zum Einsatz kommen.

13 Nikotinsäure beeinflusst alle Lipidparameter positiv, kann jedoch eine Verschlechterung der Insulinresistenz und eine Flush-Symptomatik bewirken.

14 Insbesondere bei Patienten mit KHK sollte eine Kombinationstherapie durchgeführt werden, wenn durch eine Monotherapie die Zielwerte nicht erreichbar sind.

15 Statin und Nikotinsäure ist eine sinnvolle Kombination, die die Hypertriglyzeridämie verbessert und HDL anhebt.

16 Statin und Fibrat verbessern zusammen ebenfalls Triglyzeride und HDL.

17 Gemfibrozil sollte aufgrund eines erhöhten Risikos für Myositiden/Rhabdomyolyse nicht mit Statinen kombiniert werden.

18 Andere Kombinationen sollten nur bei Patienten mit Statinunverträglichkeit zum Einsatz kommen.