Geriatrische Onkologie, eine Herausforderung der Zukunft

Zusammenfassung

Demografische Veränderungen und steigende Lebenserwartungen werden zu einer Zunahme der Inzidenz bösartiger Erkrankungen speziell bei den Älteren führen. Innerhalb eines Jahrzehnts wird Krebs damit als die Nr. 1 sowohl Mortalitäts- als auch Letalitätsstatistiken anführen. Im Gegensatz zu ihrer demografischen und damit auch gesundheitsökonomischen Bedeutung spielen alte Tumorpatienten in der Geriatrie aber auch in der klassischen Onkologie eher eine nachgeordnete Rolle. Dies hat verschiedene Ursachen. Wir wissen, dass die Situation des alten Tumorpatienten häufig vergesellschaftet ist mit verschiedensten Problemen, aber auch Fehl- und Vorurteilen. Deshalb werden ältere Tumorpatienten oft nicht adäquat diagnostiziert und behandelt. Ein weitverbreitetes Vorurteil sagt, dass das Altern selbst einen Hauptrisikofaktor der Tumorbehandlung darstellt, assoziiert mit einer hohen Toxizität und einem schlechten therapeutischen Ergebnis. Aufgrund von Metaanalysen wissen wir jedoch, dass das Alter für sich genommen keinen Risikofaktor darstellt, vielmehr sind es die altersassoziierten aber durchaus individuell erheblich unterschiedlich ausgeprägten physiologischen Veränderungen, insbesondere der renalen und hepatobiliären Ausscheidungskapazität, die zu einer Adaptation der Therapie zwingen [[35], [36]]. Ab dem 70., spätestens dem 75. Lebensjahr tritt eine verminderte Reservekapazität und Kompensationsfähigkeit des Knochenmarkes in Erscheinung. Erhöhte Myelotoxizität und Anämie fallen auf und müssen bei toxischen Therapien supportiert werden. Der rechtzeitige Einsatz von hämatopoetischen Wachstumsfaktoren ist deshalb von entscheidender Bedeutung [[6]]. Unter Beachtung dieser Voraussetzungen scheinen die Behandlungsergebnisse alter und jüngerer Tumorpatienten ausgesprochen vergleichbar. Die bedeutende Rolle für die Prognose der alten Krebspatienten spielen Funktionsstatus und die psychosozialen Begleitumstände, in denen sich die Erkrankungen und Behandlungen vollziehen. Zu ihrer Erfassung stehen validierte Assessment-Instrumente zur Verfügung [[18], [19]], die allerdings ein gezieltes Eingreifen und eine effektive Symptomenkontrolle folgen lassen müssen. Ein ebenfalls weit verbreitetes Vorurteil ist auch, dass alte Krebspatienten nicht behandelt werden wollen. Behandlungswunsch und Lebensqualität sind stark von familiären sowie anderen sozialen Primär- und Sekundärbindungen abhängig. Bislang völlig unterentwickelt ist die Zusammenarbeit zwischen Onkologen und Geriatern. Dabei ist bekannt, dass ein interdisziplinäres Training beider Fachgruppen die rechtzeitige Diagnosestellung, die Therapieentscheidung und den Behandlungserfolg nachhaltig beeinflussen [[10]]. Die aktuelle Situation und die Notwendigkeit zu interdisziplinärem Training aber auch zu verstärkter Forschung im Bereich der geriatrischen Onkologie hat dazu geführt, dass eine interdisziplinäre Arbeitsgruppe „Geriatrische Onkologie“ von Onkologen und Geriatern offiziell beauftragt durch die entsprechenden Wissenschaftlichen Gesellschaften seit Ende 1999 in Deutschland tätig ist [[26], [37]]. In allen Studien, die hinsichtlich älterer Patientinnen (> 70 Jahre) für adjuvante Therapie Stadium II/III kolorektale Karzinome auswertbar waren, konnten keine Unterschiede hinsichtlich klinischem Ergebnis und Überlebensrate in Abhängigkeit vom Alter festgestellt werden. Uneinheitlich wurde lediglich über eine leichte, zumeist nicht relevante gering höhere Schleimhaut- oder Myelotoxizität berichtet. Die Hauptunterschiede im Behandlungsergebnis wurden jedoch durch einen Ausschluss Älterer von der Behandlung bewirkt. Unterrepräsentiert in klinischen Studien aber auch in der Routinebehandlung sind „Ältere“ (bereits ab 55 Jahren und deutlich ausgeprägten > 70 Jahre, extrem ausgeprägt die „Hochaltrigen“ > 80/85 Jahre). Obwohl 61 % der Tumorfälle die in der Gruppe der Älteren (> 65 Jahre) vorkommen, sind nur 32 % dieser Patienten in Chemotherapiestudien repräsentiert [[41]]. Als sicher gilt, dass die Mortalität in der Therapiegruppe unabhängig vom Lebensalter der Patienten günstiger ist [[1]].

Abstract

According to demographic changes frequency of cancer in the old aged will increase and therefore cancer will become the No. 1 cause in letality and mortality within the next decade [[36], [37]]. In contrast to its demographic and economic relevance geriatric oncology neither plays a significant role in geriatrics, nor in oncology. This paradoxical discrepancy may be due to some typical reasons. So we know that the situation of the old cancer patient is frequently accompanied by several problems and misunderstandings as well. Thus, elderly cancer patient are often inadequately diagnosed and treated at all. This is because of a wide spread prejustice that age itself is a risk factor and associated with higher toxicity and low therapeutic outcome. In contrast, several metaanalysis' and few prospective studies have shown that clinical results will not differ from younger individuals when taking into account the specific age related modified organ functions especially of renal and hepatic parameters. Furthermore, several age related compromising changes in motor function, in functional status and social conditions are framing the context of treatment for malignant diseases in elderly patient and do also play a significant role for the prognosis and treatment outcome. Validated geriatric assessment instruments have been developed to identify these specific factors, but the assessment should be followed by systematic interventions and effective symptom control. Supporting patients in their activities of daily living (ADL) and in their motor and cognitive functions is clearly related to success of anticancer treatment in elderly patients. The psychosocial status of elderly cancer patients has a significant influence together with patient's wish of being treated on the base of the individual prognosis and the quality of life during the treatment process. With respect to the overall importance of “Geriatric oncology topics” more research will hopefully be directed into this field in the future. Interdisciplinary training and common understanding is important for diagnosis, therapeutic decision and achieving therapy goals in elderly cancer patients. However, the cooperation between oncology and geriatrics in Germany is still not sufficiently developed. Thus, a transfer of knowledge between geriatric medicine and clinical hematology/oncology is urgently needed and was previously proven to be highly effective [[10]]. The present situation has formed the background to initiate an interdisciplinary working group on “Geriatric Oncology” which has been established by the “German Society of Hematology and Oncology” (DGHO) and the “German Society for Geriatric medicine” (DGG) in 1999.

Schlüsselwörter

Geriatrie - Onkologie - Malignome - Prävention - supportive Therapie

Key words

geriatric medicine - oncology - malignant diseases - prevention - supportive care

Literatur

• 1 Ayanian J, Zaslavsky A, Fuchs C, Guadagnoli E, Creech C, Cress R, Connor L, West D, Allen M, Wolf R, Wright W. Use of adjuvant chemotherapy and radiation therapy for colorectal cancer in a population-based cohort.  J Clin Oncol. 2003;  7 1293-1300
• 2 Balducci L. Geriatric oncology: challenges for the new century.  Eur J Cancer. 2000;  36 1741-1754
• 3 Balducci L. The assessment of the older cancer patient. Schwerpunktheft Geriatrische Onkologie.  Euro J Ger. 2000;  4 168-172
• 4 Bailes J S. Health care economics of cancer in the elderly.  Cancer. 1997;  80 1348-1350
• 5 Bloomfield D J. Should bisphosphonates be part of the standard therapy of patients with multiple myeloma or bone metastases from other cancers: An evidence-based review.  J Clin Oncol. 1998;  16 1218-1225
• 6 Bokemeyer C, Honecker F, Wedding U, Späth-Schwalbe E, Lipp H P, Kolb G. Use of hematopoietic growth factors in elderly patients receiving cytotoxic chemotherapy.  Onkologie. 2002;  25 32-39
• 7 Bokemeyer C, Lipp H P, Mayer F, Kanz L. Supportive Maßnahmen bei der Chemotherapie älterer Patienten.  Arzneimitteltherapie. 1998;  16 140-146
• 8 Cascinu S, Del Ferro E, Catalano E. Toxicity and therapeutic response to chemotherapy in patients aged 70 years or older with advanced cancer.  Am J Clin Oncol. 1996;  19 371-374
• 9 Chatta G S, Price T, Allen R C. Effects of in vivo recombinant methionyl human granulocyte colony-stimulating factor on the neutrophil response and peripheral blood colony-forming cells in healthy young and elderly adult volunteers.  Blood. 1994;  84 2923-2929
• 10 Cohen H J. The oncology geriatric education retreat. Commentary and conclusions.  Cancer. 1997;  80 354-1356
• 11 Collins C, Weiden P L. Cardiotoxicity of 5-fluorouracil.  Cancer Treat Rep. 1987;  71 733-736
• 12 Conti J A, Christman K. Cancer chemotherapy in the elderly.  J Clin Gastroenterol. 1995;  21 65-71
• 13 Dodd M J, Onishi K, Dibble S L, Larson P J. Differences in nausea, vomiting and retching between younger and older outpatients receiving cancer chemotherapy.  Cancer Nursing. 1996;  19 155-161
• 14 Dunn C J, Goa K L. Mitoxantrone: a review of its pharmacological properties and use in nonlymphoblastic leukemia.  Drugs & Aging. 1996;  9 122-147
• 15 Eriksson K M, Cederholm T, Palmblad J EW. Nutrition and acute leukemia in adults. Relation between nutritional status and infectious complications during remission induction.  Cancer. 1998;  82 1071-1077
• 16 Extermann M, Balducci L, Lyman G H. What threshold for adjuvant therapy in older breast cancer patients?.  J Clin Oncol. 2000;  18 1709-1717
• 17 Extermann M. Acute leukemia in the older patient.  Clin Geriatr Med. 1997;  13 227-244
• 18 Friedrich C, Kolb G, Wedding U, Pientka L. Comprehensive geriatric assessment in the elderly cancer patient.  Onkologie. 2003;  26 355-360
• 19 Friedrich C, Kolb G, Wedding U, Pientka L. Assessment-gestützte Entscheidungen bei älteren Patienten in der Onkologie.  Euro J Ger. 2003;  4 174-181
• 20 Gallo J J, Stanley L, Zack A E, Reichel W. Care of the Elderly. Baltimore; William & Wilkins 1995: 15-30
• 21 Giovanazzi-Bannon S, Rademaker A, Lai G, Benson A B. Treatment tolerance of elderly cancer patients entered onto phase II clinical trials: an Illinois Cancer Center study.  J Clin Oncol. 1994;  12 2447-2452
• 22 Goodwin J S, Hunt W C, Samet J M. A population-based study of functional status and social support of elderly patients newly diagnosed with cancer.  Arch Intern Med. 1991;  151 366-370
• 23 Gottlieb D, Bradstock K, Koutts J. The neurotoxicity of high-dose cytosin arabinosid is age related.  Cancer. 1987;  60 1439-1441
• 24 Grilli R, Minozzi S, Tinazzi A, Labianca R, Sheldon T A, Liberati A. Do specialists do it better? The impact of specialization on the processes and outcomes of care for cancer patients.  Ann Oncol. 1998;  9 365-375
• 25 Hamermann D. Towards an understanding of frailty.  Ann Int Med. 1999;  130 945-950
• 26 In: Höffken K, Kolb G, Wedding U (Hrsg). Lehrbuch Geriatrische Onkologie. Berlin, Heidelberg, New York; Springer Verlag 2002
• 27 Henderson I C, Allegra J C, Woodcock T. Randomized clinical trial comparing mitoxantrone with doxorubicin in previously treated patients with metastatic breast cancer.  J Clin Oncol. 1989;  7 560-571
• 28 Hiddemann W, Kern W, Wörmann B, Büchner T. Acute myeloid leukemia in elderly patients. ASCO Educational Book 1998
• 29 Honecker F, Wedding U, Kolb G, Bokemeyer C. Chemotherapie des kolorektalen Karzinoms - welche Therapie ist bei älteren Patienten gerechtfertigt?.  Onkologie. 2001;  24 87-94
• 30 Hutchins L F, Unger J M, Crowley J J, Coltmann C A, Albain K S. Underrepresentation of patients 65 years of age or older in cancer-treatment trials.  New Engl J Med. 1999;  341 2061-2067
• 31 Jackson D V, Wells H B, Atkins J N. Amelioration of vincristine neurotoxicity by glutamic acid.  Am J Med. 1988;  84 1016-1022
• 32 Jorke D. Ethische Dimension der geriatrischen Onkologie.  Onkologie. 1998;  4 61-65
• 33 Kennedy B J. Aging and cancer. Geriatric oncology - Keynote address to integrating geriatrics into oncology education.  Cancer. 1997;  80 1270-1272
• 34 Kleeberg U R. Ergebnisqualität in der internistischen Onkologie.  Onkologe. 1998;  4 414-419
• 35 Kolb G. Geriatrische Onkologie als Herausforderung.  Euro J Ger. 2000;  2 155-162
• 36 Kolb G. Bösartige Erkrankungen im Alter - Der alte Tumorpatient.  Internist. 2002;  43 959-964
• 37 Kolb G, Bokemeyer C. Aktivitäten der AG „Geriatrische Onkologie DGG/DGHO“.  Euro J Ger. 2002;  4 19
• 38 Kolb G. Granulozytäre Unverträglichkeitsreaktionen unter der Hämodialyesebehandlung.  Fortschr Med. 1993;  111 130-131
• 39 Kolb G, Nolting C, Eckle I, Müller T, Lange H, Havemann K. The role of membrane contact in hemodialysis induced granulocyte activation.  Nephron. 1991;  57 64-68
• 40 Kolb G. Pulmonale (Neben)Wirkungen extrakorporaler Therapieverfahren.  Wien Klin Wochschr. 1996;  108 15-20
• 41 Lewis J, Kilgore M, Goldman D, Trimble E, Kaplan R, Montello M, Hausman M, Escarce J. Participation of patients 65 years of age or older in cancer clinical trials.  J Clin Oncol. 2003;  7 1383-1389
• 42 Lipp H P, Bokemeyer C. Supportivtherapie in der klinischen Onkologie.  Krankenhauspharmazie. 2000;  21 559-575
• 43 Lipschitz D A, Udupa K B. Age and the hematopoetic system.  J Am Geriatr Soc. 1986;  34 448-454
• 44 Lipschitz D A. Age related decline in hematopoetic reserve capacity.  Semin Oncol. 1995;  22 (Suppl 1) 3-6
• 45 Manus B, Braglmann R, Ambrecht U, Stolte M, Sockbrugger R W. Screening for gastrointestinal neoplasia: efficacy and cost of two different approaches in a clinical rehabilitation centre.  Eur J Cancer Prev. 1996;  5 49-55
• 46 Mosseri M, Fingertr H J, Varticovski L. In vitro evidence that myocardial ischemia resulting from 5-fluorouracilchemotherapy is due to protein kinase C-mediated vasoconstriction of vascular smooth muscle.  Cancer Res. 1993;  53 3028-3033
• 47 Olson R D, Mushlin P S. Doxorubicin cardiotoxicity: analysis of prevailing hypothesis.  FASEB J. 1990;  4 3076-3084
• 48 Opalka B. Immuntherapie von Tumorerkrankungen - Probleme und neuere klinische Ergebisse.  Tumordiagnose und Therapie. 1998;  19 12-16
• 49 Pouillart P, Follezou J Y, Palangie T. Long-term results of a randomised trial comparing regimens of cyclophospamide and fluorouracil with either mitoxantrone or doxorubicin in patients with advanced breast cancer.  Eur J Cancer. 1994;  30 A 715-716
• 50 Reuben D B. Geriatric assessment in oncology.  Cancer. 1997;  80 1311-1316
• 51 Rothstein G. Hematopoiesis in the aged: a model of hematopoetic dysregulation?.  Blood. 1993;  82 2601-2604
• 52 Rowe J M, Andersen J W, Mazza J J. A randomized, placebo controlled phase III study of granulocyte-macrophage-colony-stimulating factor in adult patients (> 55 to 70 years of age) with acute myelogenous leukemia: A study of the Eastern Cooperative Oncology Group (E 1490).  Blood. 1995;  86 457-462
• 53 Rowe J M, Liesveld J L. Hematopoetic growth factors in acute leukemia.  Leukemia. 1998;  328-341
• 54 Wenisch C, Patruta S, Daxböck F, Krause R, Hörl W. Effects of age on human neutrophil function.  J Leuk Biol. 2000;  67 40-45
• 55 Wilsede Schule für Onkologie und Hämatologie .33. Seminar der Wilsede Schule 21. 3. - 24. 3. 2001. Teil I: Geriatrische Onkologie. Reader erhältlich über Prof. Illiger, Klinik für Innere Medizin II, Städt. Kliniken Oldenburg, Dr. Eden Straße 10, 26133 Oldenburg. 
• 56 Wilsede Schule für Onkologie und Hämatologie .29. 6. - 2. 7. 2005. 

1 Mitglieder der Arbeitsgruppe Geriatrische Onkologie DGG/DGHO: C. Bokemeyer, Tübingen; C. Friedrich, Bochum; K. P. Hellriegel, Berlin; Hopecker, Hamburg; O. Kloke, Recklinghausen; K.-M. Koeppen, Berlin; T. H. Köhne, Oldenburg; G. Kolb, Lingen (Ems); G. Krüger, Gelsenkirchen; J. Meran, Wien; L. Pientka, Bochum; H. Schmidt, Hameln; S. Schmitz, Köln; E. Spät-Schwalbe, Berlin; U. Wedding, Jena; Wendt, Jena