Rezidivierende, spontane Hypoglykämien mit Diabetes mellitus als Folge eines Insulin-Autoimmun-Syndroms

Fragestellung: Ein 78-jähriger türkischer Patient wurde mit rezidivierenden, spontanen Hypoglykämien bis 30mg/dl stationär aufgenommen. Bislang kein bekannter Diabetes mellitus Typ 2, somit auch kein Kontakt mit Insulin s.c..

Methodik: Ein auswärts durchgeführter Hungerversuch wurde nach 4,5h aufgrund einer symptomatischen Hypoglykämie (BZ 36mg/dl) abgebrochen. Der Insulin-Glukose-Quotient war zu jedem Zeitpunkt pathologisch. Im verlängerten oralen Glukosetoleranztest waren normale Nüchternblutzuckerwerte bei dtl. erhöhten Insulin- und C-Peptidwerten zu dokumentieren. Im Testverlauf stiegen die Blutglukosespiegel auf Werte bis 282mg/dl nach 3h an, sodass formal ein Diabetes mellitus vorliegt. Die Insulinspiegel lagen bereits nüchtern oberhalb der Nachweisgrenze. Ein weiterer Anstieg konnte somit testbedingt nicht gemessen werden. Ein Anstieg des C-Peptids war jedoch nachweisbar. Eine ausgiebige radiologsiche Bildgebung bzgl. eines Insulinoms war unauffällig. GAD-Antikörper waren negativ, Insulin-Antikörper stark positiv (97% Bindung, normal <15%). HLA DR4 und DQ3 positiv. ANA postiv.

Ergebnis: Insulin-Autoimmun-Syndrom (Hirata- Krankheit).

Verlauf: Nach 4 Monaten kaum noch auftretende Hypoglykämien bei unverändertem Essverhalten. Ein Hungerversuch über 24h konnte ohne Auftreten von Hypoglykämien durchgeführt werden. Unverändert Nachweis massiv erhöhter Insulin- und C-Peptidspiegel.

Diskussion: In Japan ist das Insulin-Autoimmun-Syndrom die dritthäufigste Ursache für spontane Hypoglykämien. Außerhalb von Japan existieren ca. 30 Fallberichte. Ursache sind Insulin-Antikörper, die zu verminderter und pathologisch verlängerter Insulinwirkung führen. Spontane Abdiffusion der Antikörper führt zu Hypoglykämien. Es besteht eine Assoziation mit HLA DR4 (Japan) und Autoimmunerkrankungen (M.Basedow, rheumatoide Arthritis), sowie mit Medikamenten mit Sulfhydrilgruppen (Penicillamin, Imipenem, Penicillin G, Metimazol u.a.). Mehrere kleine Mahlzeiten sind Therapie der Wahl. In 80% der Fälle kommt es zu einer Spontanremission. Somit besteht eine gute Prognose.

Schlussfolgerung: Das Insulin-Autoimmun-Syndrom ist neben Insulinomen und toxischen Ursachen eine weitere Ursache für rezidivierende, spontane Hypoglykämien. Es sollte bei Patienten mit durch ausgeprägten Hyperinsulinismus bedingten Hypoglykämien als Differentialdiagnose in Betracht gezogen werden.