Gesundheitsökonomische Aspekte des Downsyndrom-Screenings

Zusammenfassung

Einleitung: Bei Schwangeren über 35 Jahre muss in Deutschland die Möglichkeit zur Durchführung einer invasiven genetischen Diagnostik besprochen werden. Alternativ wird zunehmend das kombinierte Ersttrimesterscreening (ETS) nach Nicolaides eingesetzt. Ziel dieser Arbeit war es, die Testperformance des ETS gegenüber dem Altersindikations-Screening (AIS) zu untersuchen und welche ökonomischen Konsequenzen daraus resultieren. Material und Methoden: An der Medizinischen Hochschule Hannover wurden 2743 kombinierte ETS durchgeführt. Hierzu wurde das Computerprogramm PIA Fetal Database verwendet. Alle Messungen wurden mit dem NT-Modul der JOY-Software nachberechnet. Bei auffälligem Test wurde die Möglichkeit einer invasiven Diagnostik besprochen. Auf der Basis der so ermittelten Testleistungsparameter wurde eine Kostenanalyse durchgeführt. Ergebnisse: Beide ETS-Methoden erreichten mit einer Sensitivität von 85,7 % und einer Falsch-Negativ-Rate (FNR) von 14,3 % eine deutlich verbesserte Performance gegenüber dem AIS (Sensitivität: 42,9 %, FNR: 57,1 %). Mit einer Spezifität von 97,6 % und einer Falsch-Positiv-Rate (FPR) von 2,5 % zeigte sich JOY gegenüber PIA (Spezifität 96,5 %, FPR 3,5 %) und dem AIS (Spezifität 76,4 %, FPR 23,6 %) überlegen (p < 0,001). Die bundesweiten Gesamtkosten würden sich bei alleiniger Umsetzung des AIS auf etwa 385 Mio. Euro belaufen. Bei Anwendung von PIA würden die Aufwendungen bei 196 Mio. Euro liegen und mit JOY müssten etwa 178 Mio. Euro veranschlagt werden. Diskussion: Die Anwendung des AIS ist nicht mehr zeitgemäß und wurde in der Praxis bereits durch effektivere Screeningmethoden ergänzt. Im direkten Vergleich schnitt die Risikokalkulationssoftware JOY in dieser Studie am besten ab. Eine Aufnahme in die Mutterschaftsrichtlinien sollte diskutiert werden.

Abstract

Purpose: In Germany every pregnant woman aged 35 or older has to be offered the option of invasive genetic screening. An alternative strategy is provided by combined first trimester screening (FTS) according to Nicolaides. The aim of this study was to investigate the test performance of FTS compared to age-indicated screening (AIS) and assess the economic consequences. Material and Methods: At the Medical University of Hanover 2743 combined FTS procedures were carried out. The PIA Fetal Database program was utilized for risk assessment and all measurements were subsequently recalculated using the NT-module of the JOY software. If the result was suspect, invasive testing was offered. An analysis of costs was calculated on the basis of these test performance parameters. Results: Both FTS methods had a much better test performance with a sensitivity of 85.7 % and a false-negative rate (FNR) of 14.3 % compared with AIS (sensitivity 42.9 %, FNR 57.1 %). With a specificity of 97.6 % and a false-positive rate (FPR) of 2.5 % the JOY software was superior to both the PIA software (specificity 96.5 %, FPR 3.5 %) and AIS (specificity 96.5 %, FPR3.5 %) (p < 0.001). If AIS were used as the only test, the cumulative costs in Germany would amount to 385 million Euros. If FTS were carried out together with the PIA software the costs would be 196 million Euros, while the costs would be 178.7 million Euros with the JOY software. Conclusion: The use of AIS is no longer state-of-the-art and AIS should be replaced by more effective screening methods in practice. A direct comparison of all methods found the JOY software to be the most suitable. Its inclusion into standard prenatal care strategies should be discussed.

Schlüsselwörter

Downsyndrom - Trisomie 21 - Mutterschaftsrichtlinien - Kosten - ökonomische Effizienz

Key words

Down's syndrome - trisomy 21 - prenatal care - cost efficiency - economic efficiency

Literatur

• 1 Hassold T, Schwartz S. Chromosomenaberrationen. Dietel M, Dudenhausen JW, Suttorp M Harrisons Innere Medizin - dt. Ausgabe der 15. Auflage in Zusammenarbeit mit der Charité. Berlin, Leiben; ABW-Wissenschaftsverlag 2003: 406
• 2 Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die ärztliche Betreuung während der Schwangerschaft und nach der Entbindung („Mutterschafts-Richtlinien“) in der Fassung vom 10. Dezember 1985, (veröffentlicht im Bundesanzeiger Nr. 60 a vom 27. März 1986) zuletzt geändert am 28. Oktober 2002 (veröffentlicht im Bundesanzeiger Nr. 242 vom 31. 12. 2002) in Kraft getreten am 1. Januar 2003. Bundesanzeiger Nr. 242 2002 (73. Ergänzungslieferung). 
• 3 Nicolaides K, Sebire N, Snijders R. Nackentransparenz und Chromosomenanomalien. Nicolaides KH Die Ultraschalluntersuchung in der 11. - 14. Schwangerschaftswoche. Diagnostik fetaler Fehlbildungen. New York, London; Parthenon Publishing 1999: 3-73
• 4 Bindra R, Heath V, Liao A, Spencer K, Nicolaides K H. One-stop clinic for assessment of risk for trisomy 21 at 11 - 14 weeks: a prospective study of 15030 pregnancies.  Ultrasound Obstet Gynecol. 2002;  20 219-225
• 5 Schuchter K, Hafner E, Stangl G, Metzenbauer M, Hofinger D, Philipp K. The first trimester “combined test” for the detection of Down syndrome pregnancies in 4939 unselected pregnancies.  Prenat Diagn. 2002;  22 211-215
• 6 Spencer K, Spencer C E, Power M, Dawson C, Nicolaides K H. Screening for chromosomal abnormalities in the first trimester using ultrasound and maternal serum biochemistry in a one-stop clinic: a review of three years prospective experience.  BJOG. 2003;  110 281-286
• 7 Wapner R, Thom E, Simpson J L. et al . First-trimester screening for trisomies 21 and 18.  N Engl J Med. 2003;  349 1405-1413
• 8 Scott F, Peters H, Bonifacio M. et al . Prospective evaluation of a first trimester screening program for Down syndrome and other chromosomal abnormalities using maternal age, nuchal translucency and biochemistry in an Australian population.  Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2004;  44 205-209
• 9 Stenhouse E J, Crossley J A, Aitken D A, Brogan K, Cameron A D, Connor J M. First-trimester combined ultrasound and biochemical screening for Down syndrome in routine clinical practice.  Prenat Diagn. 2004;  24 774-780
• 10 Centini G, Rosignoli L, Scarinci R. et al . Re-evaluation of risk for Down syndrome by means of the combined test in pregnant women of 35 years or more.  Prenat Diagn. 2005;  25 133-136
• 11 Wojdemann K R, Shalmi A C, Christiansen M. et al . Improved first-trimester Down syndrome screening performance by lowering the false-positive rate: a prospective study of 9941 low-risk women.  Ultrasound Obstet Gynecol. 2005;  25 227-233
• 12 Soergel P, Pruggmayer M, Schwerdtfeger R, Mühlhaus K, Scharf A. Screening for trisomy 21 with maternal age, fetal nuchal translucency and maternal serum biochemistry at 11 - 14 weeks: a regional experience from Germany.  Fetal Diagn Ther. 2006;  21 264-268
• 13 Wald J, Hackshaw A K. Combining ultrasound and biochemistry in first-trimester screening for Down's syndrome.  Prenat Diagn. 1997;  17 821
• 14 Spencer K, Coombes E J, Mallard A S, Ward A M. Free beta human choriogonadotropin in Down's syndrome screening: a multicentre study of its role compared with other biochemical markers.  Ann Clin Biochem. 1992;  29 (Pt 5) 506-518
• 15 Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Früherkennung von Krankheiten bei Kindern bis zur Vollendung des 6. Lebensjahres („Kinder-Richtlinien“) in der Fassung vom 26. April 1976 (veröffentlicht als Beilage Nr. 28 zum Bundesanzeiger Nr. 124 vom 11. November 1976), zuletzt geändert am 10. Dezember 1999 (veröffentlicht im Bundesanzeiger Nr. 26 vom 21. März 2000). In Kraft getreten am 22. März 2000. 
• 16 Sancken U. Mütterliches Alter und Prävalenz numerischer Chromosomen-Anomalien: Bedeutung für Patientenaufklärung und Einsatz von Screening-Verfahren.  Frauenarzt. 2003;  44 652-656
• 17 Wellesley D, Boyle T, Barber J, Howe D T. Retrospective audit of different antenatal screening policies for Down's syndrome in eight district general hospitals in one health region.  BMJ. 2002;  325 15
• 18 Olsen C L. Down syndrome: interaction between culture, demography, and biology in determining the prevalence of a genetic trait.  Human Biology. 2003;  75 503-520
• 19 Kuppermann M, Norton M E. Prenatal testing guidelines: time for a new approach?.  Gynecol Obstet Invest. 2005;  60 6-10
• 20 Snijders R J, Sundberg K, Holzgreve W, Henry G, Nicolaides K H. Maternal age- and gestation-specific risk for trisomy 21.  Ultrasound Obstet Gynecol. 1999;  13 167-170
• 21 Scharf A, Sohn C. Ein neues Konzept der Risikokalkulation beim Ersttrimester-Nackentransparenz-Test.  Frauenarzt. 2003;  44 289-291
• 22 Sohn C, Krapfl-Gast A S, Schiesser M. Invasive Eingriffe zur pränatalen Diagnostik und Therapie. Schiesser M Checkliste Sonographie in Gynäkologie und Geburtshilfe. Stuttgart; Georg Thieme Verlag 1998: 157-162
• 23 Waitzman N J, Romano P S, Scheffler R M. Estimates of the economic costs of birth defects.  Inquiry. 1994;  31 188-205
• 24 Waitzman N J, Romano P S, Scheffler R M. Economic costs of birth defects.  Morbidity and mortality weekly report. 1995;  44 694-699
• 25 Beazoglou T, Heffley D, Kyriopoulos J, Vintzileos A, Benn P. Economic evaluation of prenatal screening for Down syndrome in the USA.  Prenat Diagn. 1998;  18 1241-1252
• 26 Gilbert R E, Augood C, Gupta R. et al . Screening for Down's syndrome: effects, safety, and cost effectiveness of first and second trimester strategies.  BMJ. 2001;  323 423-425
• 27 Mansfield C, Hopfer S, Marteau T M. Termination rates after prenatal diagnosis of Down syndrome, spina bifida, anencephaly, and Turner and Klinefelter syndromes: a systematic literature review. European Concerted Action: DADA (Decision-making After the Diagnosis of a fetal Abnormality).  Prenat Diagn. 1999;  19 808-812
• 28 Senatsverwaltung für Gesundheit Soziales und Verbraucherschutz .Gesundheitsberichterstattung Berlin. Basisbericht 2002. Daten des Gesundheits- und Sozialwesens. Berlin; 2003
• 29 Benn P A, Egan J FX, Fang M, Smith-Bindman R. Changes in the Utilization of Prenatal Diagnosis.  Obstet Gynecol. 2004;  103 1255-1260
• 30 Baird P A, Sadovnick A D, McGillivray B C. Temporal changes in the utilization of amniocentesis for prenatal diagnosis by women of advanced maternal age.  Prenat Diagn. 1985;  5 191-198
• 31 Druzin M L, Chervenak F, McCullough L B, Blatman R N, Neidich J A. Should all pregnant patients be offered prenatal diagnosis regardless of age?.  Obstet Gynecol. 1993;  81 615-618
• 32 Kuppermann M, Learman L A, Gates E. et al . Beyond race or ethnicity or socioeconomic status: predictors of prenatal testing for Down syndrome.  Obstet Gynecol. 2006;  107 1087-1097
• 33 de Graaf I M, Tijmstra T, Bleker O P, van Lith J M. Womens' preference in Down syndrome screening.  Prenat Diagn. 2002;  22 624-629
• 34 Van den Berg M, Timmermans D RM, Kleinveld J H, Garcia E, van Vugt J MG, van der Wal G. Accepting or declining the offer of prenatal screening for congenital defects: test uptake and women's reasons.  Prenat Diagn. 2005;  25 84-90
• 35 Georgsson Öhman S, Saltvedt S, Waldenström U, Grunewald C, Olin-Lauritzen S. Pregnant women's responses to information about an increased risk of carrying a baby with Down syndrome.  Birth. 2006;  33 64-73
• 36 Ng C CM, Lai F M, Yeo G SH. Assessment of maternal anxiety levels before and after amniocentesis.  Singapore Med J. 2004;  45 370
• 37 Bishop A J, Marteau T M, Armstrong D. et al . Women and health care professionals' preferences for Down's syndrome screening tests: a conjoint analysis study.  BJOG. 2004;  111 775-779
• 38 Bieniakiewicz I, Brunk J, Lammers C, Gembruch U, Kowalcek I. Die aktuelle Beanspruchung werdender Eltern vor und nach pränataler Diagnostik in Abhängigkeit von der Untersuchungsindikation.  Geburtsh Frauenheilk. 2006;  66 566-574
• 39 Eurocat European Surveillance of Congenital Anomalies .Special report: prenatal screening policies in Europe. University of Ulster 2005: 1-31
• 40 Scharf A, Schmidt P, Seppelt M, Maul H, Wüstemann M, Sohn C. Vergleich der Risikokalkulation für Trisomie 21 nach Nicolaides mit einer neu entwickelten Software: Retrospektive Analyse an 744 Fällen.  Geburtsh Frauenheilk. 2003;  63 148-152
• 41 Schmidt P, Staboulidou I, Soergel P, Wüstemann M, Hillemanns P, Scharf A. Comparison of Nicolaides' risk evaluation for down's syndrome with a novel software: an analysis of 1463 cases.  Arch Obstet Gynecol. 2007;  275 469-474
• 42 Schmidt P, Scharf A. Advanced firsttrimester screening - a critical review of the fundamental studies and suggestions for improvement.  Geburtsh Frauenheilk. 2006;  67 S1-183