Diagnosis, Treatment and Application of Color Doppler in Conservative Management of Abnormally Adherent Placenta

Zusammenfassung

Ziel: Plazenta ac-, in- und percreta ist ein seltener, jedoch zunehmend häufigerer Befund, welcher mit einer hohen maternalen Morbidität einhergeht. Wir berichten über Diagnose und Therapie von Patientinnen mit abnorm adhärenter Plazenta an unserer Klinik. Serielle Farbdoppleruntersuchungen wurden durchgeführt, um Durchblutungsmuster und -dauer in abnorm adhärentem Gewebe nach konservativer Therapie zu dokumentieren. Ferner wurde der Einfluss der plazentaren Durchblutung auf die Therapie evaluiert. Material und Methoden: Retrospektive Beobachtungsstudie über Schwangere mit einer Plazenta ac-, in-, percreta, die in einem 3-Jahres-Zeitraum geboren haben. Die Diagnose erfolgte mittels B-Mode-Sonografie, farbkodierter Doppler-Sonografie, MRT und am histologischen Präparat. Für die postoperative Untersuchung wurde B-Mode und farbkodierte Doppler-Sonografie angewandt. Ergebnisse: 15 Fälle von Plazenta ac-, in-, percreta traten auf (0,29 % aller Geburten). 73,3 % waren mit einer Plazenta praevia assoziiert, 66,6 % hatten ≥ 1 Voroperation am Uterus. Die Plazentationsstörung wurde bei 5 / 15 Frauen präpartal diagnostiziert; in diesen Fällen war die Komplikationsrate (0 / 5 vs. 8 / 10, p = 0,12) sowie der durchschnittliche Blutverlust signifikant geringer (1140 vs. 3080 ml, p < 0,01). 8 / 15 Frauen wurden sectio-hysterektomiert, 2 nach Embolisation der Aa. uterinae, 7 / 15 Frauen wurden organerhaltend behandelt. Hiervon war in 3 Fällen intraoperativ eine vollständige Entfernung der Plazenta möglich; in den verbliebenen 4 Fällen wurde die gesamte (n = 2) oder Teile (n = 2) der Plazenta belassen, postoperativ Methotrexat verabreicht und engmaschige klinische und laborchemische Kontrollen durchgeführt. Mit seriellen Farbdoppleruntersuchungen konnte das Sistieren der Durchblutung zum adhärenten Gewebe 9 – 13 Wochen postoperativ nachgewiesen werden. Dies war gefolgt von vollständiger Resorption (n = 1) bzw. Spontanexpulsion (n = 1) der Gewebereste. In zwei Fällen (Plazenta praevia percreta) erfolgte nach fehlendem Nachweis einer Durchblutung die komplikationslose Kurettage. Schlussfolgerung: Die hohe maternale Komplikationsrate bei Plazenta ac-, in-, percreta kann durch eine präpartale Diagnose und elektive Entbindung gesenkt werden. Ein organerhaltendes Vorgehen ist bei tiefen Implantationsstörungen in ausgewählten Fällen erfolgversprechend. Die Embolisation der uterinen Arterien und/oder Methotrexat als adjuvante Therapie können eingesetzt werden. Der farbdopplersonografische Nachweis des Sistierens der plazentaren Durchblutung scheint der Resorption, der Spontanexpulsion bzw. als Zeichen einer operativen Entfernbarkeit der Plazenta ohne erhöhten Blutverlust mittels Kurettage vorauszugehen.

Abstract

Purpose: Placenta ac-, in-, percreta is rare, but associated with high maternal morbidity. We report the results of diagnosis and management of patients with this condition at our institution. Serial color Doppler examinations were performed to investigate the pattern and duration of perfusion to abnormally adherent placenta after conservative treatment. The influence of these results on management decisions was evaluated. Materials and Methods: Women with placenta ac-, in-, percreta delivering within a three-year interval were included. Diagnosis was established by ultrasound, color Doppler, MRI, and histology specimen. B-mode ultrasound and color Doppler were applied post-operatively. Results: Fifteen cases of placenta ac-, in-, percreta occurred (0.29 % of deliveries). 73.3 % were associated with placenta previa, 66.6 % had ≥ 1 previous uterine surgery. Abnormal placentation was diagnosed antenatally in 5 / 15 cases; in these women complication rate (0 / 5 vs. 8 / 10, p = 0.12) and blood loss was significantly lower (mean 1.140 vs. 3.080 ml, p < 0.01). 8 / 15 women underwent Cesarean hysterectomy, 2 after embolization of uterine arteries. 7 / 15 women had conservative management. In 3 of these cases complete removal of the placenta was achieved; in the remaining 4 the entire (n = 2) or parts (n = 2) of the placenta were left in place, methotrexate was administered postoperatively, and close clinical and laboratory controls were performed. Serial color Doppler examinations revealed cessation of blood flow to the adherent tissue 9 – 13 weeks postoperatively, followed by complete resorption (n = 1)/expulsion (n = 1) of placental fragments. In two cases (placenta previa percreta) curettage was performed without major complications after negative blood flow. Conclusion: The high maternal morbidity of placenta ac-, in-, percreta can be reduced with antenatal diagnosis and elective delivery. Conservative management of placenta percreta may be considered in selected cases, with embolization and/or methotrexate as an adjuvant therapy. Serial examinations of the perfusion in the retained placental tissue allow conclusions about the degree of involution and aid in determining the appropriate timing of curettage if necessary.

Key words

placenta accreta - embolization - color Doppler - Cesarean section hysterectomy - methotrexate

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