65-jähriger Patient mit linksthorakalen Schmerzen

Bei typischer Vorgeschichte und typischer Akutsymptomatik kann bei Fehlen von ST-Strecken-Hebungen und fehlendem Troponinanstieg eine instabile Angina pectoris angenommen werden.

Instabile Angina pectoris:

• klinisches Bild des akuten Koronarsyndroms (ACS)

• fehlende ST-Strecken-Hebung

• fehlender Troponinanstieg

Den Myokardinfarkt mit infarkttypischen ST-Strecken-Hebungen und Anstieg von Troponin und CK-MB (Creatinkinase Myokardtyp) sowie das Bild der instabilen Angina pectoris mit Troponinanstieg.

ACS (American College of Cardiology):

1. instabile Angina pectoris mit fehlender ST-Strecken-Hebung und fehlendem Troponinanstieg

2. Myokardinfarkt ohne ST-Strecken-Hebung mit klinischem Bild der instabilen Angina pectoris, fehlender ST-Strecken-Hebung und Anstieg von Troponin (NSTEMI: Non-ST-Segment-Elevation myocardial Infarction)

3. klassischer Myokardinfarkt mit ST-Strecken-Hebung und Troponinerhöhung (STEMI: ST-Segment-Elevation myocardial Infarction)

Sie kann sich aus einer stabilen Angina pectoris entwickeln und ist dann durch eine zunehmende Intensität, Häufigkeit und Dauer der Anfälle charakterisiert. Außerdem wird als instabile Angina pectoris jede erstmals aufgetretene Angina pectoris bezeichnet sowie die Ruhe-Angina, die ohne körperliche Belastung oder im Schlaf auftritt.

Instabile Angina pectoris → Zusammenfassung unterschiedlicher klinischer Krankheitsbilder mit unterschiedlicher Ursache, Therapie und Prognose:

1. zunehmende Intensität, Dauer und Häufigkeit der Angina-pectoris-Anfälle

2. Erst-Angina

3. Ruhe-Angina

An einer arteriosklerotischen Plaque kommt es zu einer Ruptur mit thrombotischer Auflagerung, die jedoch wegen der endogenen Thrombolyse nicht zu einer kompletten Gefäßokklusion führt.

• instabile Angina pectoris:

  • Plaqueruptur mit inkompletter Gefäßokklusion

• Myokardinfarkt:

  • Plaqueruptur mit kompletter Gefäßokklusion

• stabile Angina pectoris:

  • arteriosklerotische Plaquebildung mit anatomisch fixierter Stenose; bei Belastung fehlende Möglichkeit, den myokardialen Blutfluss ausreichend zu steigern

Bei der stabilen Angina pectoris versucht man, das Missverhältnis zwischen O2-Angebot und O2-Bedarf zu korrigieren, sei es durch Verbesserung der Zufuhr, sei es durch Reduktion des Verbrauchs. Bei der instabilen Angina pectoris steht die Reduktion der Thrombozyten- und Gerinnungsaktivität im Vordergrund.

Therapieprinzipien in der Akuttherapie:

• stabile Angina pectoris:

  • Verbesserung des O2-Angebots

  • Reduktion des O2-Verbrauchs

• instabile Angina pectoris:

  • Reduktion der Thrombozytenaktivität

  • Reduktion der Gerinnungsaktivität

Vorrangig: Heparin i. v., ASS i. v. oder p. o., außerdem Nitrate, evtl. Betablocker. Kurz- bis mittelfristig: PTCA.

Therapie der instabilen Angina pectoris:

1. Behandlung unter intensivmedizinischen Bedingungen

2. Antikoagulation mit unfraktioniertem Heparin über Perfusor, 5000IE im Bolus i. v., dann Dauerinfusion: 1000IE/h i. v. (Ziel: PTT 1,5- bis 2-Faches der Norm) oder Antikoagulation mit niedermolekularem Heparin s. c.: Enoxaparin, 1 mg/kg KG s. c. 2-mal pro Tag

3. ASS 500 mg p. o. einmalig, dann 100 mg/d p. o. Dauertherapie

4. Nitrate: Nitrospray 0,8 mg (2 Hübe), dann Dauerinfusion 1 – 5 mg/h i. v.

5. Betablocker: Metoprolol 1 – 3-mal 5 mg i. v.

6. Glykoprotein-IIb/IIIa-Rezeptorantagonist und Koronarangiografie

Elektrische Kardioversion.

Ventrikuläre Tachykardie bei Myokardinfarkt:

1. anhaltend, hämodynamisch wirksam: elektrische Kardioversion

2. anhaltende ventrikuläre Tachykardie trotz elektrischer Kardioversion: Amiodaran 150 mg Bolus

Mit Atropin oder einem temporären Schrittmacher.

Bradykardie bei Myokardinfarkt:

• Atropin 0,5 mg i. v.

• bei Versagen temporärer Schrittmacher

Ich behandle mit Nitraten und Furosemid.

Linksherzinsuffizienz bei Myokardinfarkt:

• Nitroglycerin 1 – 5 mg/kg KG i. v.

• Furosemid 20 – 40 mg i. v.

• bei Lungenödem evtl. Beatmung (positiv-endexspiratorischer Druck [PEEP])

Medikamentös, Beatmung, mechanische Unterstützung der Pumpfunktion.

Therapiemöglichkeiten bei Linksherzversagen bei Myokardinfarkt:

1. medikamentös:

   • Nitrate

   • Furosemid

   • Betarezeptoragonisten: Noradrenalin, Dobutamin

2. Beatmung

3. mechanische Unterstützung:

   • intraaortale Ballonpumpe

Reduktion von Risikofaktoren, körperliche Bewegung, z. B. in Koronarsportgruppen, medikamentöse Behandlung.

Therapie nach Myokardinfarkt:

1. Reduktion von Risikofaktoren (Nikotin, Diabetes mellitus, Hypertonus, Dyslipoproteinämie, Übergewicht)

2. ballaststoffreiche fettarme Kost, Alkoholreduktion

3. körperliches Training

4. medikamentöse Behandlung

Betablocker, Thrombozytenaggregationshemmer, CSE-Hemmer, ACE-Hemmer.

Medikamentöse Behandlung nach Myokardinfarkt:

1. Betablocker (ohne intrinsische Aktivität)

2. Thrombozytenaggregationshemmer: ASS 100 mg/d, Clopidogrel 75 mg/d

3. CSE-Hemmer (Statin)

4. ACE-Hemmer