Die neue Gallenstein-Leitlinie: Grenzen überwinden

Leitlinien müssen fortlaufend aktualisiert und der Versorgungssituation sowie den Bedürfnissen der Anwender angepasst werden. Die wesentlichen Änderungen und Neuerungen hervorzuheben und damit auch die Orientierung in der neuen Leitlinie zu erleichtern, ist Zweck dieses Editorials, dass wir zukünftig für alle Leitlinien anbieten wollen.

20 % unserer Bevölkerung entwickeln im Laufe ihres Lebens Gallensteine, und bei einem Viertel der Träger machen sich die Steine durch Koliken oder Komplikationen bemerkbar. In Deutschland werden daher jährlich 180 000 Cholezystektomien wegen Gallensteinen durchgeführt; mit über 250 000 endoskopischen Eingriffen an den Gallenwegen durch Gastroenterologen ist das hepatobiliäre System damit eine Domäne der interdisziplinären Zusammenarbeit über Klinik- und Fächergrenzen hinweg. Dies spiegelt sich auch in der jetzt vorgelegten Leitlinie zu Gallensteinen wider, die nach 2000 [1] und 2007 [2] zum dritten Mal von Gastroenterologen und Chirurgen zusammen mit weiteren Fächern aktualisiert wurde [3]. Dabei wurden insbesondere die kürzlich erschienenen europäischen [4], britischen [5] [6] [7] und niederländischen Leitlinien [8] sowie die 2013 und 2018 aktualisierten Tokyo Guidelines berücksichtigt [9] [10]. [Tab. 1] fasst die Entwicklung der Gallenstein-Leitlinien chronologisch zusammen. Die entscheidenden Schritte, die zur Diagnostik und Therapie in der Leitlinie empfohlen werden, sind als Algorithmus in [Abb. 1] dargestellt.

Tab. 1 Historie der Gallenstein-Leitlinien.

Jahr	Leitlinie	Referenz
2000	Leitlinie der DGVS	[1]
2007	S3-Leitlinie der DGVS und der DGAV	[2]
2007	Tokyo Guidelines TG07 (Japanese Society of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery)	[11]
2008	Guidelines on the management of common bile duct stones of the British Society of Gastroenterology (BSG)	[5]
2013	Tokyo Guidelines TG13	[9]
2014	NICE Clinical Guideline 188	[6]
2016	EASL Clinical Practice Guideline	[4]
2016	Nederlandse Richtlijn Galsteenlijden	[8]
2017	Updated BSG guideline on the management of common bile duct stones	[7]
2018	Tokyo Guidelines TG18	[10]
2018	Aktualisierte S3-Leitlinie der DGVS und der DGAV	[3]

Abb. 1 Diagnostisch-therapeutischer Algorithmus bei biliärer Schmerzsymptomatik und Verdacht auf Choledocholithiasis. Cholangitiskriterien: siehe Empfehlung II.9 der Leitlinie [1]. CDL: Choledocholithiasis, EUS: endoskopischer Ultraschall/Endosonografie, MRC: Magnetresonanz-Cholangiografie, ERC: endoskopische retrograde Cholangiografie.

Welche Neuerungen enthält die aktualisierte Leitlinie darüber hinaus im Vergleich zur bisherigen Version?

• Angesichts potenziell schwerwiegender Manifestationen des Gallensteinleidens wie Cholangitis und Pankreatitis sowie der invasiven und potenziell mit Komplikationen behafteten endoskopischen und chirurgischen Therapie sollten Ärzte die Prävention des Gallensteinleidens intensivieren. Daher wurde die Leitlinie um ein entsprechendes Kapitel mit sieben Empfehlungen bzw. Statements erweitert. Allgemein beugen eine kaloriengerechte Ernährung und regelmäßige Bewegung nicht nur der Steinbildung, sondern auch der Entstehung von Symptomen bei bereits bestehenden Steinen vor. Genetische Studien haben spezifische Risikogene identifiziert [12] [13], die zukünftig eine bessere Risikoabschätzung und möglicherweise neue Therapien ermöglichen werden (Beispiel: ABCB4-Defizienz).

• Die Leitlinie schlägt neue Qualitätsindikatoren für die endoskopische und chirurgische Behandlung des Gallensteinleidens vor. Diese wurden mit der S2k-Leitlinie der DGVS zu Qualitätsanforderungen in der gastrointestinalen Endoskopie [14] und den Berichten des AQUA-Instituts zur Prüfung und Bewertung der Indikatoren der externen stationären Qualitätssicherung für die verpflichtende öffentliche Berichterstattung abgeglichen [15] [16]. Die hier genannten Qualitätsindikatoren sind keine offiziellen Indikatoren der gesetzlichen Qualitätssicherung oder des Instituts für Qualitätssicherung im Gesundheitswesen (IQTiG). Basierend auf den Ergebnissen des AQUA-Instituts ist aber die Fortführung des Qualitätssicherungsverfahrens Cholezystektomie durch das IQTiG geplant. Die DGVS hat das Ziel, die aktuelle Diskussion zur Qualitätssicherung in der Medizin aktiv zu begleiten und evidenzbasierte Vorschläge für klinisch relevante Qualitätsindikatoren zu entwickeln. Sie möchte damit auch einen Beitrag leisten, die Leistungen zu definieren, die ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind, um die Grenze von Medizin und Ökonomie zu überwinden.

• Als wichtige Neuerung für die Ausbildung von Medizinstudierenden weist die Leitlinie erstmals auf diejenigen Inhalte hin, die aus Sicht der Fachgesellschaft im Medizinstudium vermittelt werden sollten. Diese Empfehlungen wurden mit dem Nationalen kompetenzbasierten Lernzielkatalog Medizin (NKLM) verknüpft und entsprechend gekennzeichnet (siehe Tab. 3 des Leitlinienreports [17]). Hintergrund der Integration von Lernzielen ist das Ziel der DGVS, die Inhalte der Leitlinien nicht nur über Fachzeitschriften, Lehrbücher und Fortbildungsveranstaltungen zu vermitteln, sondern sie auch mit neuen „lernenden Medien“ für Studierende und junge Ärztinnen und Ärzte zu verknüpfen. Dazu wurden vom DGVS-Vorstand entsprechende Pilotprojekte initiiert, die helfen sollen, die Grenze zwischen Studium und Praxis (Aus- und Weiterbildung) aufzuheben – zum Wohle unserer Patienten.

Hinweis: Die Leitlinie ist abrufbar unter https://www.dgvs.de/wissen-kompakt/leitlinien/leitlinien-der-dgvs/gallensteinleiden/

Prof. Dr. med. Frank Lammert

Dr. med. Christian Jenssen

• Literatur

• 1 Neubrand M, Sackmann M, Caspary WF. et al. Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten zur Behandlung von Gallensteinen. Z Gastroenterol 2000; 38: 449-468
• 2 Lammert F, Neubrand MW, Bittner R. et al. Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten zur Behandlung von Gallensteinen. Z Gastroenterol 2007; 45: 971-1001
• 3 Gutt C, Jenssen C, Barreiros AP. et al. Aktualisierte S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) und der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie (DGAV) zur Prävention, Diagnostik und Behandlung von Gallensteinen (AWMF-Register-Nr. 021/008). Z Gastroenterol 2018; 56: 912-966
• 4 Lammert F, Acalovschi M, Ercolani G. et al. EASL Clinical Practice Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones. J Hepatol 2016; 65: 146-181
• 5 Williams EJ, Green J, Beckingham I. et al. Guidelines on the management of common bile duct stones (CBDS). Gut 2008; 57: 1004-1021
• 6 Warttig S, Ward S, Rogers G. Diagnosis and management of gallstone disease: summary of NICE guidance. BMJ 2014; 349: g6241
• 7 Williams E, Beckingham I, El Sayed G. et al. Updated guideline on the management of common bile duct stones (CBDS). Gut 2017; 66: 765-782
• 8 Nederlandse Richtlijn Galsteenlijden 2016. https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/galsteenlijden/galsteenlijden_-_startpagina.html
• 9 Takada T, Strasberg SM, Solomkin JS. et al. TG13: updated Tokyo guidelines for the management of acute cholangitis and cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2013; 20: 1-7
• 10 Tokyo Guidelines for the management of acute cholangitis and cholecystitis. Proceedings of a consensus meeting, April 2006, Tokyo, Japan. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007; 14: 1-121
• 11 Takada T. Tokyo Guidelines 2018: updated Tokyo Guidelines for the management of acute cholangitis/acute cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2018; 25: 1-100
• 12 Rebholz C, Krawczyk M, Lammert F. Genetics of gallstone disease. Eur J Clin Invest 2018 48. e12935
• 13 Lammert F, Gurusamy K, Ko CW. et al. Gallstones. Nat Rev Dis Primers 2016; 2: 16024
• 14 Beilenhoff U, Eickhoff A, Faiss S. et al. S2k-Leitlinie Qualitätsanforderungen in der gastrointestinalen Endoskopie, AWMF Register Nr. 021–022. Z Gastroenterol 2015; 53: E1-E227
• 15 AQUA-Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen. Sektorenübergreifende Qualitätssicherung im Gesundheitswesen nach § 137a SGB V. Weiterentwicklung des Leistungsbereichs Cholezystektomie. Ergebnisbericht. Göttingen: 2013
• 16 AQUA-Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen. Sektorenübergreifende Qualitätssicherung im Gesundheitswesen nach § 137a SGB V. Bericht zur Prüfung und Bewertung der Indikatoren der externen stationären Qualitätssicherung hinsichtlich ihrer Eignung für die einrichtungsbezogene öffentliche Berichterstattung. Göttingen: 2015
• 17 Lynen-Jansen P, Gutt C, Jenssen C. et al. Leitlinienreport zur aktualisierten S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) und der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie (DGAV) zur Prävention, Diagnostik und Behandlung von Gallensteinen (AWMF-Register-Nr. 021/008). Z Gastroenterol 2018; 56: e119-e180