Female adnexal Tumour of probable Wolffian Origin (FATWO): Literaturübersicht

Zusammenfassung

FATWO (female adnexal tumour of propable Wolffian origin) bezeichnet einen seltenen Tumor der weiblichen Adnexe, der weltweit in knapp 80 Fällen beschrieben wurde und dessen Ursprung vermutlich in den Residuen der Wolffʼschen Gänge liegt. Bei 10 bis 20 Prozent der Patientinnen zeigte sich im Verlauf eine Metastasierung oder ein Rezidiv, weshalb dem FATWO ein malignes Potenzial zugeschrieben wird. Aufgrund der kleinen Fallzahl existiert keine klare Therapieempfehlung. Methode der Wahl ist derzeit eine operative Sanierung mit Hysterektomie und Adnexektomie. Der Nutzen von Radio- und Chemotherapien ist nicht eindeutig, vereinzelt wurden Therapieversuche mit Imatinib bei CD117-Positivität oder Therapieversuche auf endokriner Basis unternommen. Diese Arbeit zeigt eine Literaturübersicht über Epidemiologie, bildgebende und histopathologische Diagnosemerkmale sowie Therapieoptionen dieser seltenen Tumorform.

Schlüsselwörter

FATWO - Adnextumor - Borderlinetumor

Einleitung

Bei dem sogenannten Female adnexal Tumour of probable Wolffian Origin (FATWO) handelt es sich um eine sehr seltene Form eines weiblichen Adnextumors. Weltweit sind bis heute nur circa 80 Fälle in der Literatur beschrieben [1]. Die meisten dieser Fälle zeigten ein benignes Verhalten, einige jedoch auch einen aggressiven klinischen Verlauf, sodass dem FATWO aktuell ein zumindest geringes malignes Potenzial zugeschrieben wird. Im Dezember 2016 stellte sich eine 33-jährige Patientin, Nulligravida mit bislang unerfülltem Kinderwunsch, mit unklarem Adnexbefund in unserer Klinik vor, der in der abschließenden Diagnostik einen FATWO zeigte. Anhand dieses klinischen Falles soll im Folgenden eine Literaturübersicht über Diagnostik, Therapie und Prognose dieser Erkrankung gegeben werden.

Epidemiologie und Lokalisation

1973 wurde von Kariminejad et al. erstmals eine Tumorform der weiblichen Adnexe beschrieben, deren Ursprung des morphologischen Aspekts wegen in den Residuen der Wolffʼschen Gänge vermutet wurde. Diese finden sich embryologisch bedingt auf der Strecke zwischen Ovarhilus über Mesosalpinx und laterale Uteruswand bis zum äußeren oberen Vaginaldrittel. Am häufigsten treten diese Tumoren parametran oder in der Tube auf [2], es wurden auch Fälle beschrieben, in denen ein FATWO im Ovar auftrat [3]. In einem Review von Heatly et al. aus dem Jahre 2009 wurden 63 Fälle weltweit untersucht. Bei 11,1% (7 Patientinnen) der Patientinnen kam es zu Rezidiven oder Residuen des Tumors, 3 Patientinnen (4,8%) verstarben an der Erkrankung [4]. Das Erkrankungsalter liegt zwischen 15 und 81 Jahren, der Median bei 50 Jahren [5].

Diagnostik

Eine japanische Veröffentlichung untersucht 5 Fälle eines FATWOs, in denen, retrospektiv ausgewertet, die präoperative Bildgebung mittels Magnetresonanztomografie (MRT) einen Hinweis auf die Tumorentität geben konnte. Hier liegen im FATWO histologisch glatte Muskelzellen vor, die sich in der T2-Wichtung der MRT-Bildgebung als signalarmer Saum darstellen, die zwar bei anderen benignen Ovarialprozessen auch vorliegen können, beim Ovarialkarzinom dahingegen nicht vorkommen [6]. Die MRT-Bildgebung unserer Patientin wurde nach Erhalt des histopathologischen Ergebnisses erneut auf die genannten Merkmale untersucht, die beschriebenen bildmorphologischen Kriterien ließen sich auch in unserem Fall finden.

Nach sonografischem Verdacht auf eine zystisch-solide Raumforderung der Adnexe bei unauffälligen Tumormarkern (Ca-125 bei 23,1 U/ml, CEA bei 0,3 µg/l) wurde aufgrund der ungewöhnlichen Struktur der Raumforderung zur operativen Planung eine MRT-Bildgebung des Beckens durchgeführt.

In der linken Adnexloge, dorsolateral zwischen einem unauffällig konfigurierten Uterus und linkem Ovar stellte sich eine 6,0 × 5,0 × 5,6 cm messende, lobulierte gemischt zystisch-solide Raumforderung dar. Es zeigte sich ein 1 mm breiter, in der T2-Wichtung hypointenser Randsaum mit starker Kontrastmittelanreicherung ([Abb. 1] und [2]).

Abb. 1 MRT Becken in koronaler Ebene. Raumforderung im linken Unterbauch dorsolateral zwischen Uterus und linkem Ovar. Es zeigt sich das „Rim-Sign“ (signalarmer, den Tumor umrandender Saum). a koronale fettgesättigte T1-gew. Sequenz nach i. v. Kontrastmittelgabe; b koronale T2-gewichtete Sequenz.

Abb. 2 MRT Becken in transversaler Ebene. Raumforderung im linken Unterbauch, charakteristisch für die hohe Zellularität des FATWOs zeigt sich im linken Bild (a) der Tumor hyperintens in der DWI-Sequenz bei hohen b-Werten (b800); rechts (b) entsprechend niedriges Signal in der ADC-Map.

Die soliden Tumoranteile zeigten nach intravenöser Kontrastmittelgabe eine moderate Kontrastmittelaufnahme und stellten sich in der diffusionsgewichteten Aufnahme stark diffusionsgestört als Hinweis auf eine hohe Zellularität dar.

Es wurde die Indikation zur laparoskopischen Tumorentfernung und Chromopertubation gestellt. Intraoperativ zeigte sich im Bereich des kleinen Beckens eine halbfaustgroße zystische paratubare Raumforderung links ([Abb. 3]). Tuben und Ovarien beidseits zeigten sich indes beidseits unauffällig. Auf der rechten Seite erfolgte bei der Chromopertubation ein prompter Blauaustritt, links blieb dieser aus. Bei der laparoskopischen Exstirpation des Befundes unter Einsatz eines Bergesacks entleerte sich teilweise liquides, teilweise talgiges Sekret in den Bergebeutel.

Abb. 3 Intraoperatives Bild des FATWOS: an der Spitze der Fasszange zeigt sich links parametran, dorsal der Tube die etwa halbfaustgroße Raumforderung. Oben im Bild der Uterus.

Histologisch können FATWOs ein mannigfaltiges Bild zeigen; häufig beschrieben werden ein Nebeneinander verschiedener Komponenten, wie solide oder diffuse Wachstumsmuster mit vereinzelten Vakuolen oder Tubuli ([Abb. 4]). Kribriforme Wachstumsmuster werden ebenso genannt wie tubuläre oder zystische Strukturen. Häufig umgibt eine fibröse Kapsel den Tumor, die von neoplastischen Zellen durchzogen sein kann. In „Blausteinʼs Pathology of the female genital Tract“ finden sich für den FATWO folgende immunhistochemische Merkmale: Positivität für CD10 und Zytokeratine (die Panzytokeratine Antikörper AE1/3 und Cam5.2 sowie auch Zytokeratin 7). Darüber hinaus sind auch Vimentin sowie als Marker des Keimstrangstromas Calretinin und Inhibin in den meisten Fällen positiv, wohingegen eine Reaktivität für den Östrogen- und Progesteronrezeptor seltener beschrieben wird [7], [8].

Im Hinblick auf die Zytomorphologie wirkten die Tumorzellen teils epitheloid, teils spindelzellig mit runden bis ovalären, relativ gleichmäßigen Zellkernen und nur fokal schwach erkennbaren Nukleoli. In den immunhistochemischen Zusatzuntersuchungen zeigte sich eine konsistente Positivität für Inhibin und eine unregelmäßige, diffuse Reaktivität für SF1 sowie eine partielle Positivität für Calretinin und CD56. In der Synapthophysin-Färbung zeigten allenfalls einzelne Tumorzellen eine ganz schwache Reaktivität und die Chromogranin-Immunhistochemie fiel negativ aus. Weiterhin zeigte sich eine Positivität der Tumorzellen für CD99 und WT1. Auch der Panzytokeratinmarker AE1/3 reagierte über größere Abschnitte in den Tumorzellen positiv, ferner fand sich auch eine deutliche Positivität für Zytokeratin 19, wohingegen die Färbungen gegen Zytokeratin 7 und EMA negativ ausfielen, wie auch für Actin. Darüber hinaus fand sich eine fokale Reaktivität des Tumors für CD10. Die Tumorzellen blieben negativ in der Färbung für den Östrogenrezeptor und die Färbung für den Progesteronrezeptor war nur an wenigen Stellen schwach positiv. Die proliferative Aktivität (Ki67-Immunhistochemie) war sehr niedrig (< 5%). Eine zusätzlich noch durchgeführte Immunhistochemie für CD117/c-kit fiel in den Tumorzellen negativ aus.

Weiterhin wurde zur Bestimmung des c-KIT-Mutationsstatus noch eine Mutationsanalyse mittels Next Generation Sequencing (Ion Torrent PGM) unter Verwendung des Ion AmpliSeq^™ Cancer Hotspot Panel v2 durchgeführt. In den ausgewerteten Exonen des c-KIT-Gens (Exon 9, 11, 13 und 17) zeigten sich keine genetischen Alterationen, entsprechend wildtypischen, unmutierten Sequenzen.

Darüber hinaus wurde auch die für adulte GCT übliche (> 90%) FOXL2-Mutation überprüft und konnte nicht nachgewiesen werden.

Differenzialdiagnostisch kommt wie in unserem Fall zunächst vermutet ein adulter Granulosazelltumor (GCT) in Betracht, welcher viele morphologische und immunhistochemische Parallelen zum FATWO aufweist. Wegweisend ist neben den bei GCTs histologisch häufig deutlicher zu findenden Kernkerben („nuclear grooves“) und der selteneren kräftigen Zytokeratin-Positivität insbesondere die Klinik, speziell die exakte Primärlokalisation des Tumors außerhalb des Ovars im Bereich des ehemaligen Wolff-Gang-Systems. Parametrane adulte Granulosazelltumoren sind zwar vereinzelt in der Literatur beschrieben, hierbei handelt es sich jedoch um echte Raritäten mit 8 in der Literatur beschriebenen Fällen [9]. Ein negativer Befund in der FOXL2-Mutationsanalyse macht einen adulten Granulosazelltumor weiter unwahrscheinlich. In wenigen Fällen wurden FATWOs auf c-kit-Posititvität (CD117) und Mutationen im c-kit-Gen untersucht, die keine einheitlichen Ergebnisse hervorbrachten [5], [10], [11], [12].

Abb. 4 Mikroskopisches Bild des FATWO, HE-Färbung, Vergrößerung 1 : 200, gut erkennbar ist das netzartig-löcherige Wachstumsmuster des Tumors und die hohe Zellularität.

Therapie

Aufgrund der Seltenheit dieser Tumorform gibt es keine eindeutigen Therapieempfehlungen. Derzeit ist die chirurgische Tumorentfernung die Methode der Wahl. Dabei wird meist eine Hysterektomie mit beidseitiger Salpingo-Oophorektomie durchgeführt, aber auch je nach Alter und Lebenssituation der Patientin wurde teilweise ein fertilitäterhaltendes Vorgehen gewählt. Das Rezidivrisiko hier scheint jedoch höher zu sein. Die operative Therapie wurde nahezu in allen Fällen mittels Laparotomie durchgeführt [13].

Nach Erhalt des histologischen Ergebnis wurde bei unserer Patientin ein Staging mittels Computertomografie von Thorax und Abdomen durchgeführt. Hier zeigte sich kein Hinweis auf viszerale oder lymphogene Metastasenbildung, In der Leber zeigte sich eine hypodense Läsion, die in der weiteren Abklärung sonografisch als Hämangiom eingestuft wurde. Bei bestehendem ausgeprägten Kinderwunsch wurde mit der Patientin zunächst eine linksseitige Salpingektomie besprochen. Die Durchführung dieser Operation ergab histopathologisch noch einen 1 mm großen Tumoranteil paratubar links im Bereich der Mesosalpinx. Der Patientin wurde zur engmaschigen Nachsorge sowie einer Komplettierungsoperation nach Abschluss der Familienplanung geraten. Anfang Juni 2017 stellte sich die Patientin mit spontan eingetretener intakter Frühschwangerschaft bei uns vor. Die Patientin wurde im Februar 2018 mit 41 + 0 Schwangerschaftswochen mittels Spontanpartus nach spontanem Wehenbeginn komplikationslos entbunden. Es wurde erneut die Komplettierungsoperation empfohlen, die bei aktuell noch nicht abgeschlossener Familienplanung derzeit jedoch von der Patientin noch nicht gewünscht wird.

Für nur wenige Fälle (jeweils 3 Patientinnen) ist eine adjuvante Radiotherapie oder platinbasierte Chemotherapie beschrieben, je 1 Patientin aus jeder Gruppe entwickelte ein Rezidiv [3].

In den wenigen berichteten Fällen eines lokalen Rezidivs scheint das operative Tumordebulking den höchsten Stellenwert zu besitzen, während der Nutzen einer Chemotherapie und Radiotherapie als gering angesehen wird, wobei die Kombination eines Platinderivats mit Paclitaxel am wirksamsten zu sein scheint [5], [10], [12].

Für eine Chemotherapie im Rezidivfall (10 berichtete Fälle) wurden Cisplatin/Cyclophosphamid, Etoposid/Ifosfamid/Carboplatin, Cisplatin/Paclitaxel, Carboplatin/Paclitaxel mit Leuprorelin sowie Irinotecan mono appliziert. Zu den Strahlentherapien finden sich in den veröffentlichten Fällen keine detaillierten Angaben.

Endokrine Therapieversuche mit Leuprorelin simultan zur Chemotherapie oder Medroxyprogesteronacetat (MPA) konnten trotz Hormonrezeptorposititvität einen Progress der Erkrankung nicht verhindern [14].

In 3 der 4 publizierten Fälle, in denen eine immunhistochemische c-kit-Positivität (CD117) nachgewiesen wurde, wurde analog zu c-kit-positiven gastrointestinalen Tumoren Imatinib ein Tyrosinkinaseinibitor angewendet.

Steed et al. beschreiben den Fall einer Patientin, die nach wiederholten Rezidivoperationen und diversen Chemotherapieschemata ein radiologisches Ansprechen unter Imatinib zeigte. Aufgrund von unklaren Unterbauchschmerzen erfolgte eine erneute Exploration und Tumorresektion, die eine makroskopische Tumorfreiheit erzielte. Histopathologisch zeigten sich Nekroseareale im Tumorgewebe, die als potenzielles Therapieansprechen interpretiert wurden. Postoperativ wurde die Imatinibtherapie fortgeführt, im Follow-up zeigte sich die Patientin nach 10 Monaten klinisch rezidivfrei [5].

Bei einer weiteren Patientin konnte im Rezidivfall operativ keine Tumorfreiheit erreicht werden und nach 4 Monaten Imatinibtherapie zeigte sich ein Progress. Eine anschließende Chemotherapie mit Paclitaxel (180 mg/m²) und Carboplatin (AUC 5) q21d zeigte nach 10 Zyklen ein gutes Ansprechen und eine deutliche Reduktion der Tumorgröße [12].

Bei der 3. berichteten Patientin wurde nach Rezidivoperation für 6 Monate Imatinib angewendet, der weitere Verlauf wird in der Studie von Syriac et al. nicht berichtet [10].

Prognose

In der Literatur finden sich in 10 – 20% der Fälle Rezidive und Metastasenbildung, vor allem pulmonal und hepatisch. Ein wichtiges Kriterium zur Abschätzung des Rezidivrisikos scheint hierbei die vollständige Tumorresektion mit Salpingo-Oophorektomie und Hysterektomie zu sein. Der mediane Zeitpunkt des Rezidivs liegt bei circa 48 Monaten, beobachtet wurden Rezidive vor allem im Zeitraum von 13 – 96 Monaten, vereinzelt auch noch später [12].

Wie von Heatly et al. untersucht wurde, verstarben 3 der 7 Patientinnen, bei denen Rezidive oder Tumorresiduen auftraten (4,8% der 63 aufgeführten Fälle) an der Erkrankung [4].

Aktuellere Daten von Kwon et al. aus dem Jahr 2016 führen dagegen 21 Fälle weltweit auf, in denen von einem Tumorrezidiv in Leber, Becken, Appendix [15], Peritoneum oder Omentum berichtet wird [1]. Von diesen aktuell bekannten 21 Fällen eines malignen FATWO findet sich in 15 Fällen eine dokumentierte Tumorimplantation in einem Zeitraum von bis zu 8 Jahren nach Ersterkrankung. Bei 8 Patientinnen lag bei Erstoperation bereits eine Tumorimplantation vor, 3 davon zeigten ein Rezidiv oder Metastasierung innerhalb des 1. Jahres nach OP. Die R0-resezierten Patientinnen ohne Tumorimplantate wiesen durchweg im Rahmen der Arbeit kein Rezidiv auf [14]. Eine Prädiktion hinsichtlich des Verlaufs ist derzeit weder aufgrund des klinischen Bildes noch mithilfe der histologischen Tumormerkmale möglich, obwohl es Hinweise auf eine Korrelation zwischen hoher mitotischer Aktivität und Rezidivrisiko gibt [3], [16].

Zusammenfassung

Der FATWO stellt eine seltene Form weiblicher Adnextumoren mit anzunehmendem Ursprung in Residuen der Wolffʼschen Gänge dar. Nachdem bei einem Teil der beschriebenen Fälle eine Metastasierung oder Rezidive auftraten, wird dem FATWO ein gewisses Malignitätspotenzial zugeschrieben. Von histopathologischer Seite ist differenzialdiagnostisch ein adulter Granulosazelltumor in Betracht zu ziehen, der sich durch immunhistochemische Merkmale und Mutationsanalysen vom FATWO abgrenzen lässt. Auch bildgebende Hinweise können zur Diagnosestellung beitragen.

Durch die Seltenheit dieser Erkrankung existieren zwar Fallberichte und Reviews, die aber aufgrund der geringen Fallzahl keine allgemeingültigen Aussagen und Schlussfolgerungen ermöglichen, welche therapeutischen Maßnahmen zu empfehlen sind. Etabliert hat sich ein operatives Vorgehen, auch im Rezidivfall mit Tumorresektion inklusive Hysterektomie und beidseitiger Salpingo-Oophorektomie. Die Rolle einer Chemo- und Radiotherapie kann bisher nicht beurteilt werden, platin- und taxanbasierte Schemata scheinen einen Vorteil anderen Substanzen gegenüber zu haben. Ein individueller Therapieversuch mit Imatinib bei CD-117-Posititivät des Tumors kann in Erwägung gezogen werden. Für weitere Erkenntnisse zu therapeutischen und diagnostischen Maßnahmen werden weitere Analysen von Fällen benötigt.

Der von uns berichtete Fall ergänzt die wenigen Fälle in der Literatur, in denen der c-Kit-Status sowohl immunhistochemisch als auch genomisch untersucht wurde und ein präoperatives MRT des Beckens erfolgte.

• References/Literatur

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