Sagittales Profil der Wirbelsäule: Was ist sinnvoll, was gefährdet den Patienten, was ist Hype? Evidenz für Korrekturoperationen bei sagittaler Dysbalance

Zusammenfassung

In den letzten Jahren hat das sagittale Profil der Wirbelsäule zunehmend Beachtung gefunden und es konnten je nach Beckenkonfiguration unterschiedliche Wirbelsäulentypen identifiziert werden. Kommt es durch die fortschreitende Bandscheibendegeneration zu einer Entlordosierung der Lendenwirbelsäule, resultiert eine sagittale Dysbalance, oft im Sinne einer degenerativen Lumbalskoliose. Nicht selten forcieren Versteifungsoperationen diese Entwicklung iatrogen durch Fixierungen in entlordosierter Position. Fällt das C7-Lot vor die Hüftköpfe, spricht man von dekompensierter sagittaler Dysbalance, die von vielen Wirbelsäulenchirurgen als entscheidend für die Patientendisabilität angesehen wird und aufwändige Korrekturoperationen indiziert werden. Derartige Eingriffe, die häufig Osteotomien erfordern, gehen jedoch mit einem 50 %igen perioperativen Komplikationsrisiko und mit einer Versagens- bzw. Reoperationsrate von ebenfalls 50 % einher, so dass dieser Hype zunehmend kritisch gesehen wird, zumal beispielsweise in Fällen von lumbalen Spinalstenosen ungeachtet des sagittalen Profils reine Dekompressionsoperationen gute Ergebnisse erzielen. Bei insgesamt spärlicher Evidenzlage können daher aktuell umfangreiche Deformitätenkorrekturen nur bei ausgeprägter sagittaler Dysbalance und stärksten, therapierefraktären Beschwerden empfohlen werden. Eine detaillierte präoperative Evaluation und Risikoabschätzung ist in diesem Zusammenhang ebenso unerlässlich wie die Versorgung an spezialisierten Zentren. In diesem selektionierten Patientengut sind Outcome und Patientenzufriedenheit allerdings erstaunlich gut. Es ist davon auszugehen, dass sich die Datenlage in den nächsten Jahren verdichtet und auch altersspezifische Empfehlungen möglich sind. Auch wenn aktuell die routinemäßige Korrektur des sagittalen Profils bei allen Patienten nicht empfohlen werden kann, so macht das Konzept der sagittalen Balance grundsätzlich Sinn. Dementsprechend sollte bei Instrumentationen vor allem der unteren Lendenwirbelsäule eine Wiederherstellung der physiologischen lumbalen Lordose angestrebt werden.

Abstract

The sagittal profile of the spine has recently gained increasing attention and different types of spines could be identified according to the patients´ configuration of their pelvis. Disc degeneration progressively kyphoses the lumbar spine potentially leading to sagittal dysbalance, which often presents as adult degenerative scoliosis. Spinal fusion procedures often enhance this development by fixing patients in a delordosed position. Once the C7 plumb line falls anterior to the femoral heads, a decompensated sagittal dysbalance occurs. This is considered the main cause of patient disability by many spine surgeons, who then indicate extensive correction procedures. These surgeries, however, mostly require osteotomies and are associated with a 50 % risk of perioperative complications plus a 50 % risk of failure or reoperation. Therefore, the sagittal balance hype is also seen sceptically. Cases of spinal stenosis, for example, can successfully be treated by decompression only regardless of the patientsʼ sagittal profile. Based on the limited evidence available extensive correction procedures can currently only be recommended in case of severe sagittal dysbalance and massive symptoms refractors to conservative management. A detailled preoperative analysis and risk estimation is absolutely mandatory and the interventions should be performed in specialised centers. In this selected patient population, however, outcome and patient satisfaction is surprisingly very high. Further data will be gathered in the years to come and age-specific recommendation can be expected. Even though correcting the sagittal profile as a routine in all patients can not be recommended at this time, the concept of sagittal balance makes sense overall. Thus, particularly instrumentation procedures of the lower lumbar spine should aim for a restoration of the physiologic lumbar lordosis.

Schlüsselwörter

Sagittale Balance - Degenerative Skoliose - Deformitätenkorrektur - Evidenz - Risiken

Keywords

sagittal balance - adult degenerative scoliosis - deformity correction - evidence - risks

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