Indikationen und essenzielle Techniken zur prähospitalen Immobilisation der Wirbelsäule

Zusammenfassung

Verletzungen von Wirbelsäule und Rückenmark treten gehäuft bei polytraumatisierten Patienten auf. Da die Möglichkeiten der Diagnostik prähospital deutlich eingeschränkt sind, müssen derartige Verletzungsmuster durch den Notfallmediziner antizipiert werden. Dieser Artikel stellt wesentliche Befunde im Kontext der Wirbelsäulenverletzung dar und nennt Indikationen und Limitationen sowie etablierte Techniken zur prähospitalen Immobilisation der Wirbelsäule.

Die Immobilisation der Wirbelsäule stellt eine im Rettungsdienst häufig durchgeführte Maßnahme dar. Folgender Beitrag erläutert Hintergründe und Wissenswertes zum Wirbelsäulentrauma und beschreibt Indikationen sowie essenzielle Techniken zur Durchführung der Immobilisation in der prähospitalen Notfallmedizin.

Abstract

Trauma of the spine and medulla occur more frequently in severely injured patients. Due to very limited prehospital prospects of diagnostic, the emergency physician has to anticipate this injury patterns. This article presents substantial findings in the context of spinal injury and states indications, limitations as well as established techniques for a prehospital immobilization of the spine.

Schlüsselwörter

Wirbelsäule - Immobilisation - Polytrauma - Notfallmedizin

Key words

spine - immobilisation - polytrauma - emergency medicine

Abkürzungen

<C>ABCDE-Schema: Critical Bleeding, Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure/Enviroment

AIS: Abbreviated Injury Scale

BWS: Brustwirbelsäule

CCSR: Canadian C-Spine Rule

E. M. S. IMMO Protocol: Emergency Medicine Spinal Immobilization Protocol

GCS: Glasgow Coma Scale

HWS: Halswirbelsäule

ICP: Intracranial Pressure (intrakranieller Druck)

ISS: Injury Severity Score

LWS: Lendenwirbelsäule

MILS: manuelle In-Line-Stabilisierung

NEXUS: National Emergency X-Radiography Utilization Study

PHTLS^® : Prehospital Trauma Life Support

SHT: Schädel-Hirn-Trauma

WS: Wirbelsäule

ZNS: Zentralnervensystem
 

Einleitung

Aufgrund der prähospital eingeschränkten Möglichkeiten müssen bei der Versorgung von Traumapatienten Verletzungsmuster antizipiert werden. So ist bei relevanter Traumakinetik ([Abb. 1]) auch stets an eine Beteiligung der Wirbelsäule zu denken, zumal Verletzungen dieser in bis zu 48% der Fälle erst nach der Klinikaufnahme erkannt werden [1].

Wirbelsäulentraumata gehen gehäuft mit einer Polytraumatisierung (Injury Severity Score/ISS ≥ 16) des Patienten einher. So weisen 33,6% dieser Schwerverletzten eine ernsthafte Schädigung (Abbreviated Injury Scale/AIS ≥ 2) der Wirbelsäule auf [2]. Eine begleitende Läsion des Rückenmarks mit neurologischem Defizit ist bei jedem 13. dieser Patienten zu erwarten [3].

Merke

Wirbelsäulenverletzungen sind häufig Teil einer Mehrfachverletzung bzw. Polytraumatisierung und klinisch nicht bzw. nicht sicher zu erkennen.

Verkehrsunfälle und Stürze aus großer Höhe liegen dabei am häufigsten als ursächliche Traumamechanismen zugrunde. Eine Analyse schwerer Wirbelsäulentraumata (AIS ≥ 3) zeigte eine annähernd gleiche Verteilung der Verletzungen auf die Hals- (34%), Brust- (40%) und Lendenwirbelsäule (31%). Besonders verletzungsgefährdet sind hierbei die biomechanischen Übergänge (kraniozervikal, zervikothorakal und thorakolumbal).

Merke

An die Möglichkeit einer begleitenden Wirbelsäulenverletzung zu denken ist DER primär entscheidende Schritt bei der prähospitalen Versorgung von Traumapatienten.

Bei vorliegendem Verdacht müssen Maßnahmen zur Ganzkörperimmobilisation durchgeführt werden. Nachfolgend werden Immobilisationstechniken der Wirbelsäule inkl. deren Vor- und Nachteile beschrieben.

Abb. 1 Indikationen zur prähospitalen WS-Immobilisation (nach [6], [15], [16].

Ziel und Zweck

Merke

Die Wirbelsäulenimmobilisation wird gemäß den aktuellen Leitlinien und Empfehlungen angewendet, um mögliche Sekundärschäden durch Rettung und Transport zu vermeiden, auch wenn für diese Maßnahmen keine hohe Evidenz besteht [4], [5], [6].

Maßgeblich für die Auswahl des Immobilisationsverfahrens sind:

• der Patientenzustand,

• das Einsatzumfeld,

• die Erfahrung des Rettungsteams sowie

• die Ausstattung des Rettungsmittels.

Während bei akut vital bedrohten Patienten (A/B/C/D-Problem) bzw. gegenwärtiger Gefahrenlage am Einsatzort (z. B. brennendes Fahrzeug) die schonende Rettung mit Schutz der Wirbelsäule in den Hintergrund tritt, so hat sie unter kontrollierten Einsatzbedingungen und bei vital stabilen Patienten höchste Priorität. Die Übersicht „Verfahren der Rettung“ beschreibt die unterschiedlichen Vorgehensweisen anhand des Patientenzustandes.

Übersicht

Verfahren der Rettung (nach [7])

• sofortige (Crash-) Rettung

  • bei akuter Lebensgefahr (keine WS-Immobilisation möglich)

• schnelle Rettung

  • bei potenziell kritischen Patienten (weitestmögliche Schonung der Wirbelsäule)

• schonende Rettung

  • bei stabilem Patientenzustand (Fokus auf konsequente Wirbelsäulenimmobilisation)

Die sinnvolle Auswahl und Planung des Immobilisationsverfahrens sowie die Kommunikation im Team sind von allergrößter Bedeutung für den Erfolg der Maßnahme.

Prähospitales Vorgehen entsprechend dem <C>ABCDE-Schema

Die initiale Untersuchung und Therapie des Traumapatienten („Primary Assessment“) erfolgt nach prioritätenbasierten Versorgungsalgorithmen (z. B. <C>ABCDE gem. PHTLS^® [8]). Sobald die Sicherheit an der Einsatzstelle gewährleistet ist, muss der Unfallmechanismus und klinische Ersteindruck („general Impression“) des Traumapatienten erfasst werden. Die Sicherung der Vitalfunktionen steht im nun durchzuführenden Primary Assessment im Vordergrund [7]. Im Folgenden werden Befunde und Maßnahmen fokussiert auf Wirbelsäulenverletzungen nach <C>ABCDE gegliedert vorgestellt:

<C> – Critical Bleeding

Stillen bedrohlicher, externer Blutungen.

A – Airway: Untersuchung und Sicherung des Atemwegs sowie HWS-Stabilisierung

Es erfolgt die Untersuchung und ggf. Sicherung des Atemwegs sowie die Halswirbelsäulenstabilisierung. In Hinblick auf mögliche Wirbelsäulenverletzungen müssen bei der Untersuchung und Sicherung des Atemwegs Bewegungen in der Halswirbelsäule, insbesondere eine Flexion, vermieden werden. Etablierte Techniken sind die manuelle Immobilisation (Manuelle In-Line-Stabilisierung – MILS) der HWS sowie die Anlage einer Zervikalstütze [7].

Cave

Die alleinige Anlage einer Zervikalstütze ist keine ausreichende Stabilisierung der HWS und muss stets mit einer Ganzkörperimmobilisation kombiniert werden [5], [6], [7]. Zu bedenken ist ebenfalls, dass Verletzungen der Halswirbelsäule in ca. 10,8% der Fälle mit weiteren Verletzungen der Wirbelsäule einhergehen [9].

B – Breathing: Überprüfung der Atemfunktion

Pathologische Atemmuster (z. B. Cheyne-Stokes-Atmung) treten mitunter als Folge einer Schädigung des Atemzentrums im Hirnstamm auf. Läsionen im Bereich des Zervikal- und Thorakalmarks können die Atmung durch eine Beeinträchtigung der Atemmuskulatur erschweren. Die Verletzung des Rückenmarks im Bereich von C3–C5 (Ursprung des N. phrenicus) kann in eine Lähmung des Zwerchfells mit konsekutivem Atemstillstand münden [10].

C – Circulation: Evaluation der Hämodynamik

Der neurogene Schock stellt in diesem Kontext eine relevante C-Problematik dar. Klinisch imponiert das gleichzeitige Auftreten einer Hypotonie und Bradykardie, aufgrund des Verlusts der sympathischen Innervation des Herzens (insbesondere fehlende positive Ino- und Chronotropie) sowie der Gefäßmuskulatur (Vasoplegie).

D – Disability: neurologische Beurteilung

Die Prüfung der Bewusstseinslage mit Erhebung der Glasgow Coma Scale (GCS) und die Pupillenkontrolle sind wesentliche Bestandteile der neurologischen Untersuchung. Bei Vorliegen eines sensiblen und/oder motorischen Defizits kann versucht werden, die Lokalisation der Myelonschädigung anhand von Dermatomen und Kennmuskeln zu evaluieren [10].

Cave

Bei Patienten mit relevantem Schädel-Hirn-Trauma (SHT) droht eine sekundäre Hirnschädigung durch Erhöhung des intrakraniellen Drucks (ICP). In diesen Fällen ist die Anlage einer Zervikalstütze kritisch zu überdenken (ICP-Erhöhung durch reduzierten venösen Abfluss) und ggf. eine alternative Immobilisationsmethode zu wählen (z. B. Vakuummatratze oder Spineboard mit Head Blocks) [5], [6], [7].

E – Exposure & Environment: Entkleiden, Wärmeerhalt und erweiterte Untersuchung

Zur Detektion weiterer Verletzungen muss der Patient bedarfsgerecht entkleidet werden. Wesentlich ist hierbei die Untersuchung von Rücken und Wirbelsäule. Hierfür muss eine achsengerechte Drehung des Patienten durch mehrere Helfer, unter konsequenter Stabilisierung der Halswirbelsäule (MILS) erfolgen. Die Inspektion (z. B. Hämatome, Fehlstellungen) und Palpation (z. B. Druck-/Klopfschmerz, Instabilität) können auf Verletzungen der Wirbelsäule hinweisen. Studien zeigen jedoch eine geringe Sensitivität für die klinische Untersuchung der thorakolumbalen Wirbelsäule, insbesondere bei bewusstlosen Traumapatienten [12], [13]. Zugleich erfolgt die Inspektion der Perianalregion (Stuhl-/Urinabgang, Priapismus etc.). Die digital-rektale Untersuchung hat hierbei eine geringe Sensitivität in der Detektion traumatischer Rückenmarkverletzungen [14].

Indikationen und Kontraindikationen der Wirbelsäulenimmobilisation

Wie jede medizinische Maßnahme bedarf auch die Ganzkörperimmobilisation einer rechtfertigenden Indikation, da sie mit weitreichenden Folgen für das weitere prä- wie innerhospitale Management verbunden ist (z. B. erschwerte Atemwegssicherung, prolongierte Versorgungsdauer) [4], [5], [6].

Die Canadian C-Spine-Rule (CCSR) und die Kriterien gemäß National Emergency X-Radiography Utilization Study (NEXUS) wurden ursprünglich als klinische Entscheidungshilfen zur Notwendigkeit einer radiologischen Diagnostik der Halswirbelsäule nach Trauma entwickelt [15], [16]. Eine Validierung als prähospitale Maßgabe zur Wirbelsäulenimmobilisation erfolgte lediglich für die CCSR [16]. Das neu entwickelte Emergency Medicine Spinal Immobilization Protocol (E. M. S. IMMO Protocol) steht seit 2016 als weiterer Algorithmus zur Verfügung [6]. [Abb. 1] fasst die wesentlichen Indikationen in Anlehnung an die o. g. Protokolle zusammen.

Cave

Eine prolongierte Liegedauer auf dem Spineboard provoziert Hypoperfusion und Schmerzen im Bereich der aufliegenden Körperstellen. Die Vakuummatratze bietet hier mehr Komfort und einen höheren Grad der Immobilisierung [5], [6], [17].

Techniken

Nachfolgend werden einige essenzielle Techniken zur Rettung und zum Transport des Patienten mit vermutetem Wirbelsäulentrauma dargestellt.

Stabilisierung der Halswirbelsäule

Schritt 1 Manuelle In-Line-Stabilisierung

Abb. 2 Manuelle In-Line-Stabilisierung (MILS) der Halswirbelsäule.

Als erstes wird die HWS behutsam in Neutralposition verbracht, wenn dies schmerzfrei und ohne Zunahme eines neurologischen Defizits möglich ist. [Abb. 2] zeigt die manuelle In-Line-Stabilisierung (MILS) der Halswirbelsäule in Neutralposition durch einen Helfer.

Abb. 3 Abmessen der Distanz Schulteransatz-Kinn am Patienten in Normalposition des Kopfes mithilfe der Finger des Helfers unter MILS.

Schritt 2 Ausmessen der Zervikalstütze

Nun können die Distanz zwischen Schulteransatz und Kinn des Patienten bestimmt ([Abb. 3]) und die Größe der Zervikalstütze eingestellt werden ([Abb. 4]); ggf. sind weitere Vorbereitung nach Herstellerangaben zu treffen, z. B. eine Verriegelung der Halskrause nach Größeneinstellung.

Abb. 4 Größeneinstellung der Zervikalstütze anhand der ausgemessenen Halslänge; ggf. weitere Vorbereitung nach Herstellerangaben (z. B. Verriegelung).

Schritt 3 Anlage der Zervikalstütze

Die Zervikalstütze wird durch einen 2. Helfer am Patienten unter Fortführung der MILS positioniert, anmodelliert und straff mittels Klettband verschlossen ([Abb. 5]). Es muss bedacht werden, dass die alleinige Anlage einer Zervikalstütze keine ausreichende Stabilisierung der HWS ist und stets mit einer Ganzkörperimmobilisation kombiniert werden muss!

Abb. 5 Anbringen der Zervikalstütze. a Positionierung der Zervikalstütze. b Anmodellieren und straffer Verschluss der Zervikalstütze mittels Klettband. c Patient mit fertig angelegter Zervikalstütze unter Fortführung der MILS.

Immobilisation des Patienten auf der Vakuummatratze

Schritt 1 Positionierung des Patienten auf der Schaufeltrage

Abb. 6 Benutzung der Schaufeltrage. a Anpassen der Länge der Schaufeltrage an die Körpergröße des Patienten. b Öffnen der Verriegelung zur Trennung der beiden Schaufeln.

Zuerst wird die Länge der Schaufeltrage an die Körpergröße des Patienten angepasst ([Abb. 6 a]), danach wird die Verriegelung zur Trennung der beiden Schaufeln gelöst ([Abb. 6 b]).

Abb. 7 „Aufschaufeln“ des Patienten durch geringe, achsengerechte Drehung unter kontinuierlicher MILS. Die beiden seitlich positionierten Helfer fassen den Patienten an Schulter, Becken und Oberschenkel unter Kreuzung ihrer Arme auf Beckenhöhe. Einbringen der Schaufeln von beiden Seiten und nachfolgendes Schließen der Verriegelung.

Nun kann das „Aufschaufeln“ des Patienten durch geringe, achsengerechte Drehung unter kontinuierlicher MILS erfolgen. Der Patient wird auf das Kommando des Kopfhelfers durch die anderen Helfer „en bloc“ etwas seitlich angehoben. Nun kann, wenn noch nicht erfolgt, der Rücken untersucht werden. Die beiden seitlich positionierten Helfer fassen den Patienten an Schulter, Becken und Oberschenkel unter Kreuzung ihrer Arme auf Beckenhöhe ([Abb. 7]). So werden die Schaufeln von beiden Seiten eingebracht und nachfolgend die Verriegelung geschlossen. Mittels Gurtsystem wird der Patient nun auf der Schaufeltrage sicher fixiert ([Abb. 8]).

Abb. 8 Sichere Fixierung des Patienten auf der Schaufeltrage mittels Gurtsystem.

Schritt 2 Vorbereitung der Vakuummatratze und Umlagerung des Patienten

Abb. 9 Nach Umlagerung des Patienten auf die bereits vorbereitete Vakuummatratze werden die Gurte entfernt, die Schaufeltrage entriegelt und beide Schaufelhälften vorsichtig seitlich herausgenommen.

Die Vakuummatratze wird durch gleichmäßige Verteilung des Granulats, Auflage eines Umbetttuchs und leichtes Ansaugen vorbereitet. Nun wird der Patient mit der Schaufeltrage auf der Vakuummatratze gelagert. Im Anschluss werden die Gurte entfernt und beide Schaufelhälften, nach Entriegelung der Schaufeltrage, vorsichtig seitlich herausgenommen ([Abb. 9]).

Schritt 3 Immobilisation des Patienten auf der Vakuummatratze

Abb. 10 Anmodellieren der Vakuummatratze durch mehrere Helfer unter kontinuierlichem Absaugen der Luft. Anschließende Sicherung des Patienten mittels Gurtsystem. a Anmodellieren und Fixieren des unteren Teils der Vakuummatratze während des Absaugvorgangs. b Anmodellieren des Kopfteils der Vakuummatratze während des Absaugvorgangs unter kontinuierlicher MILS bis zur sicheren Fixierung.

Das Anmodellieren der Vakuummatratze erfolgt durch mehrere Helfer unter kontinuierlichem Absaugen der Luft. Anschließend wird der Patienten mittels Gurtsystem gesichert ([Abb. 10]). Ist eine sichere Fixierung des Kopfes mit dem Kopfteil der Vakuummatratze möglich, so kann nun die MILS aufgehoben bzw. auf die zusätzliche Anwendung einer Zervikalstütze verzichtet werden. [Abb. 11] zeigt den komplett immobilisierten Patienten nach Anbringen aller Sicherungsgurte der Vakuummatratze und der Fahrtrage.

Abb. 11 Komplett immobilisierter Patient in Vakuummatratze (Darstellung hier ohne angelegte Zervikalstütze) nach Anbringen aller Gurte (Vakuummatratze und Fahrtrage).

Immobilisation des Patienten auf dem Spineboard

Schritt 1 Vorbereitung des Patienten zum Log-Roll-Manöver

Abb. 12 Vorbereitung des Patienten zum Log-Roll-Manöver: Die beiden seitlich positionierten Helfer fassen den Patienten an Schulter, Becken und Oberschenkel unter Kreuzung ihrer Arme auf Beckenhöhe. Der Kopfhelfer führt die MILS der HWS durch. Das Spineboard ist parallel zum Patienten (Unterkante auf Höhe der Kniekehlen des Patienten) ausgerichtet.

Unter kontinuierlicher MILS fassen die beiden Seithelfer den Patienten an Schulter, Becken und Oberschenkel unter Kreuzung ihrer Arme auf Beckenhöhe. Das Spineboard wird parallel zum Patienten mit der Unterkante auf Höhe von dessen Kniekehlen ausgerichtet ([Abb. 12]). Der Patient wird auf das Kommando des Kopfhelfers durch die anderen Helfer „en bloc“ etwas seitlich angehoben. Nun kann, wenn noch nicht erfolgt, der Rücken untersucht werden.

Schritt 2 Achsengerechtes Drehen des Patienten

Abb. 13 Achsengerechtes Drehen des Patienten unter kontinuierlicher MILS: Heranbringen des Spineboards an die Patientenrückseite unter Fortführung der Stabilisierung an Schulter und Becken. Sodann Anpressen des Patienten mit den Unterarmen an das Spineboard und Zurückkippen in Rückenlage.

Das Spineboard wird an die Patientenrückseite gebracht und fixiert, wobei der Patient weiter kontinuierlich an Schulter und Becken stabilisiert wird ([Abb. 13]). Der Patient wird nun mit den Unterarmen an das Spineboard gepresst; danach vorsichtiges Zurückkippen von Patient und Board in Rückenlage.

Schritt 3 Korrektur der Patientenlage auf dem Spineboard

Abb. 14 Korrektur der Patientenlage auf dem Spineboard: hierbei Fassen des Patienten unterhalb der Achseln am Thorax (Helfer 1) und am Becken (Helfer 2). Unter Beibehaltung der In-Line-Stabilisierung (Kopfhelfer) wird der Patient mittels longitudinalem Zug durch Helfer 1 unter Mitführung des Beckens durch Helfer 2 auf dem Spineboard gelagert.

Zur Korrektur der Patientenlage auf dem Spineboard fassen die Helfer den Patienten unterhalb der Achseln am Thorax (Helfer 1) und am Becken (Helfer 2). Unter Beibehaltung der In-Line-Stabilisierung durch den Kopfhelfer wird der Patient nun mittels longitudinalem Zug durch Helfer 1 unter Mitführung des Beckens durch Helfer 2 auf dem Spineboard gelagert ([Abb. 14]).

Schritt 4 Fixierung des Patienten auf dem Spineboard

Abb. 15 Fixierung des Patienten auf dem Spineboard mittels Gurtspinne unter kontinuierlicher MILS. a Paralleles Anbringen der Gurte von beiden Seiten. b Schließen der Gurte beginnend von kranial nach kaudal.

Der Patient kann nun auf dem Spineboard mittels Gurtspinne fixiert werden: paralleles Schließen der einzelnen Gurte von beiden Seiten – beginnend von kranial nach kaudal ([Abb. 15]).

Abb. 16 Die Head Blocks werden von beiden Seiten an den Kopf des Patienten herangeführt und am Spineboard fixiert. Komplette Immobilisierung mittels Stirn- und Kinngurt; die MILS kann jetzt aufgehoben werden (Darstellung hier ohne angelegte Zervikalstütze).

Als letzter Schritt werden die Head Blocks von beiden Seiten an den Kopf des Patienten herangeführt und am Spineboard fixiert. Mittels Stirn- und Kinngurt ist der Patient nun komplett immobilisiert, und die MILS kann aufgehoben werden bzw. auf die zusätzliche Anwendung einer Zervikalstütze kann verzichtet werden ([Abb. 16]).

Hinweis

Dieser Beitrag ist eine aktualisierte Version des Artikels: Weißleder A, Helm M, Hossfeld B, Treffer D. Immobilisationstechniken der Wirbelsäule – Schritt für Schritt. Notfallmedizin up2date 2018; 13: 237 – 246

Kernaussagen

• An eine Verletzung der Wirbelsäule ist bei jedem Traumapatienten zu denken.

• Bei gegebener Indikation zur Wirbelsäulenimmobilisation muss diese auch konsequent umgesetzt werden.

• Die Schaufeltrage und das Spineboard sind wichtige Devices zur wirbelsäulenschonenden Rettung.

• Zur weiterführenden Immobilisation ist die Vakuummatratze am besten geeignet.

Autorinnen/Autoren

Anne Weißleder

Oberstabsarzt; Studium der Humanmedizin an der Friedrich-Schiller-Universität Jena. Assistenzärztin der Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie am Bundeswehrkrankenhaus Ulm. Aktive Notärztin im RD-Bereich Saalfeld-Rudolstadt. Auslandseinsatz in Mali.

Björn Hossfeld

Dr. med., Oberfeldarzt; Studium der Humanmedizin an der Universität Würzburg. Facharzt für Anästhesiologie. Oberarzt an der Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie am Bundeswehrkrankenhaus Ulm. Notarzt auf dem RTH Christoph 22. Mehrfache Teilnahme an Auslandseinsätzen der Bundeswehr in Afghanistan, Kosovo, Kongo und Niger.

Dominik Treffer

Dr. med., Oberstabsarzt; Studium der Humanmedizin an der Universität Regensburg. Assistenzarzt an der Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie am Bundeswehrkrankenhaus Ulm. Aktiver Notarzt und Kreisbereitschaftsarzt des BRK KV Eichstätt. Auslandseinsatz in Mali.

Interessenkonflikt

Die Autoren geben an, dass keine Interessenkonflikte vorliegen.

• Literatur

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