Schlüsselwörter
Saphenofemorales Rezidiv - endovenöse Lasertherapie - Crossektomie und Stripping - Randomisierte kontrollierte Studien
Key words
sapheno femoral recurrence - endovenous laser ablation - crossectomy and stripping - randomised controlled trials
Einleitung
Mit der Einführung der endovenösen Therapie Ende der 90er Jahre [1], [13] erfolgte
ein Paradigmenwechsel. Das bis dahin geltende Prinzip der Crossektomie wurde
verlassen und durch ein neues Behandlungskonzept ersetzt, bei dem nahezu regelhaft
ein 1–2 cm langer Crossenstumpf unverschlossen bestehen bleibt. Bei der schon länger
etablierten operativen Therapie ist allerdings bekannt, dass der Verzicht auf eine
Crossektomie die Ausbildung von Crossenrezidiven begünstigt [8], [12]. Inwieweit
dieser Zusammenhang auch für die neue Therapieoption gilt, lässt sich nur anhand von
kontrollierten Studien mit Randomisierung (RCT) klären.
Inzwischen verfügen wir über eine größere Anzahl von RCTs, die zur Klärung der
Rezidivfrage dienen könnten [3], [5], [9], [16], [17], [20]. Allerdings sind deren Follow-up-Intervalle mit
bis zu 5 Jahren noch immer relativ kurz. Aus der deutschen Leistenrezidivstudie ist
bekannt, dass die Reoperation von Crossenrezidiven im Durchschnitt erst ca. 14 Jahre
nach dem Ersteingriff erfolgt [11]. Es dauert also
wesentlich länger als 5 Jahre bis die Rezidive klinisch relevant werden und bis bei
den Betroffenen ein erneuter Behandlungswunsch erwächst. Diese Zusammenhänge müssen
bei der Beurteilung von Langzeitergebnissen der endovenösen Therapie berücksichtigt
werden.
Crossenrezidive kennzeichnen das Versagen der ursprünglichen Therapie
Darüber hinaus wird die Beurteilung von Langzeitergebnissen erschwert durch die
unvermeidliche Progredienz der Grunderkrankung. Neu aufgetretene Krampfadern
ohne Verbindung zum eigentlichen Interventions-/Operationsgebiet können
fälschlicherweise ein Versagen der Behandlungsmethode vortäuschen. Perrin et al.
führten daher für die Beurteilung von Langzeitergebnissen die sogenannte
REVAS-Klassifikation (Recurrent varices after surgery) ein, nach der zwischen
Same-Site- und Different-Site-Rezidiven unterschieden wird [15]. Dabei sind die Different-Site-Rezidive gar
keine Rezidive im eigentlichen Sinne. Es sind neu entstandene Varizen in den
nicht vorbehandelten Gefäßprovinzen, die als Progredienz der Grunderkrankung zu
gelten haben. Anders verhält es sich bei den Same-Site-Rezidiven. Diesen liegt
ein Versagen der ursprünglichen Therapie zugrunde, das mit dem Wiederauftreten
von initial behandelten Insuffizienzen einhergeht. Für die Rezidive nach
Crossektomie und Stripping, bzw. nach endovenöser Therapie der Vena saphena
magna bedeutet dies in aller Regel, dass die Crossenregion wieder zum proximalen
Insuffizienzpunkt der Varikose wird ([
Abb.
1
]).
Abb. 1 Typisches Same-Site-Rezidiv. Crossektomie und Stripping vor
ca. 15 Jahren. Seit ca. 7 Jahren zunehmende Rezidivvarikose ausgehend
von einem lang belassenen Saphenastumpf.
Wenn es also um die Bestimmung von Langzeitergebnissen endovenöser oder
operativer Therapieoptionen geht, sind in erster Linie die Crossenrezidive
relevant. Es dauert allerdings lange, bis aus einem zurückgelassenen Stumpf ein
klinisch relevantes Rezidiv hervorgeht. Erst nach einer Latenzphase von
durchschnittlich 7–8 Jahren entwickeln sich bei operierten Patienten die ersten
klinischen Anzeichen für ein Rezidiv [11]. Mit
hoher Wahrscheinlichkeit gelten diese Zusammenhänge auch für die endovenöse
Therapie. Die Beurteilung klinischer Rezidivzeichen macht daher innerhalb der
Latenzphase des Crossenrezidivs wenig Sinn. Innerhalb der Latenzphase werden
überwiegend nur die Different-Site-Rezidive erfasst, die sich dann in den
Studienarmen mit annähernd gleicher Häufigkeit finden lassen. Alle bis dato
vorhandenen RCTs befinden sich innerhalb der Latenzphase des Crossenrezidivs und
erlauben daher keine validen Aussagen bezüglich der Same-Site-Rezidivraten
unterschiedlicher Behandlungsmethoden.
Surrogatparameter „duplexsonographisches Crossenrezidiv“
In dieser Situation kann aber auf sogenannte Surrogatparameter zurückgegriffen
werden, die das letztendliche Outcome schon zu einem frühen Zeitpunkt anzeigen.
Für die Beurteilung der Langzeitergebnisse von Behandlungsmethoden bei
Stammveneninsuffizienz gilt der duplexsonographisch detektierbare Crossenreflux
als Surrogatparameter [19]. Das sogenannte
„duplexsonographische Crossenrezidiv“ geht nahezu regelhaft dem späteren
klinischen Rezidiv voraus und kann daher schon in der Latenzphase die später zu
erwartenden klinischen Rezidivzeichen ankündigen. Den Zusammenhang von
duplexsonographisch detektierbaren Refluxen und der späteren Entwicklung
variköser Konvolute konnten bereits Schultz-Ehrenburg et al. [18] in der Bochumer Venenstudie nachweisen. De
Maeseneer et al. [2] bestätigten diese
Beobachtung in einer prospektiven Studie. Anhand von duplexsonographisch
festgestellten Crossenrefluxen konnte das spätere Auftreten klinischer Rezidive
mit einer Sensitivität von 80 % und einer Spezifität von 91 % vorausgesagt
werden.
Methode
In einer Literaturrecherche bei PubMed (August 2018) konnten 7 RCTs mit 5 Jahren
Nachuntersuchungsintervall identifiziert werden, in denen die endovenöse Therapie
mit der konventionellen Crossektomie und Stripping-Operation (C + S) im Hinblick auf
das duplexsonographische Crossenrezidiv verglichen wurde. Eine einzige Studie betraf
die Radiowellentherapie. Aus Gründen der besseren Übersichtlichkeit wurde die Studie
exkludiert. Diese Übersichtsarbeit beschränkt sich auf die Auswertung der
verbliebenen 6 RCTs zur EVLA. Die Kriterien zur Bestimmung der duplexsonographischen
Crossenrezidive waren in den verschiedenen Studien unterschiedlich, unzureichend
oder gar nicht definiert, so dass auf eine Metaanalyse der Refluxraten verzichtet
werden musste und nur ein direkter Vergleich der Ergebnisse innerhalb der jeweiligen
Studien möglich war.
Tab. 1
Duplexsonographisch detektierbare Crossenrezidive in prospektiven Studien
mit Randomisierung und 5-Jahres-Follow-Up. Endovenöse Laserablation (EVLA)
im Vergleich mit Crossektomie und Stripping (C + S).
|
|
n
|
EVLA
|
C + S
|
|
Rasmussen 2013
|
58/60
|
8 %
|
4 %
|
|
Van der Velden 2015
|
78/69
|
22 %
|
13 %
|
|
Rass 2015
|
185/161
|
28 %
|
5 %
|
|
Flessenkämper 2016
|
142/159
|
40 %
|
10 %
|
|
Gauw 2016
|
61/60
|
49 %
|
23 %
|
|
Lawaetz 2017
|
144/142
|
5 %
|
5 %
|
Ergebnisse
In keiner Studie war die Rezidivrate nach EVLA niedriger als nach C + S. In einer
Studie waren die Rezidivraten gleich und in 5 Studien ergab sich ein Vorteil für die
Operation. In diesen Studien lagen die Rezidivrate in den EVLA-Studienarmen
1,7–5,6mal höher als in den operativen Vergleichskollektiven. Besonders deutlich
waren die Unterschiede zwischen den Studienarmen in den deutschen RCTs. In der
Studie von Rass et al. [17] war die Rezidivrate
nach EVLA um den Faktor 5,6 höher, in der Studie von Flessenkämper et al. [3] um den Faktor 4.
Diskussion
Ein Großteil der in Deutschland durchgeführten Operationen dient zur Beseitigung von
Crossenrezidiven. Nach den 2005 von Noppeney et al [14] veröffentlichen Daten eines deutschlandweiten
Qualitätssicherungsregisters betrug der Anteil von Operationen bei Rezidiv ungefähr
15 %. In spezialisierten Zentren ist der Anteil von Re-Crossektomien sogar noch
höher. Im Krangengut von Frings et al. [4] lag
deren Anteil bei 24 %. Dementsprechend ist auch die sozioökonomische Bedeutung der
Crossenrezidive hoch. Bereits im Jahr 2000 betrugen die Kosten deutschlandweit ca.
64 Mio € [10]. Seinerzeit handelte es sich noch
ausschließlich um „operative Rezidive“. Gegenwärtig erleben wir aber eine zunehmende
Substitution der Varizenoperation durch endovenöse Verfahren. Diese Entwicklung
dürfte zu erheblichen sozialmedizinischen Auswirkungen führen. Angesichts der in
Deutschland um Faktor 4, bzw. 5,6 höheren Rezidivraten der EVLA drohen Folgekosten
in astronomischer Höhe für die spätere Beseitigung von Crossenrezidiven. Diese
betrügen, hochgerechnet mit den Zahlen aus dem Jahr 2000, ca. 256 Mio.–358,4 Mio. €
pro Jahr, wenn statt der Operation nur noch EVLA zum Einsatz käme. Derartige
Hochrechnungen sind sicherlich mit großen Unsicherheiten behaftet. Dennoch
verdeutlichen sie, mit welchen Belastungen zu rechnen wäre, wenn die rezidivarme
Operation durch endovenöse Methoden substituiert würde.
Hohe Rezidivraten der Lasertherapie bestätigen die Notwendigkeit der
Crossektomie
Die hohen Rezidivraten der Lasertherapie sind als alarmierend anzusehen und
werfen im Nachhinein die Frage auf, ob der bei Einführung der
Hitzeablationsmethoden vorgenommene Paradigmenwechsel berechtigt war. Die von
der operativen Therapie her bekannten negativen Auswirkungen des Saphenastumpfes
im Hinblick auf die Entwicklung von Rezidiven gelten offenbar auch dann, wenn
der Stumpf als Folge einer endovenösen Behandlung entstanden ist. Demensprechend
muss als Konsequenz für die endovenöse Therapie gelten, dass kein Crossenstumpf
mit krankhaft veränderter V. saphena magna zurückgelassen werden darf. Diese
Akzeptanz des Prinzips der Crossektomie würde schließlich auch das seit Jahren
bestehende Paradoxon beenden, dass auf der einen Seite (endovenöse Therapie)
erlaubt ist, was auf der anderen Seite (Operation) als Behandlungsfehler gilt
und damit verboten ist. Tatsächlich bestätigten bislang zwei RCTs den positiven
Effekt einer Kombination von EVLA und Crossektomie [3], [7]. In Kombination mit einer
operativen Crossektomie weist die Lasertherapie ähnliche Crossenrefluxraten auf
wie die Crossektomie und Stripping-Operation.
Abb. 2 Zeitlicher Ablauf der Entstehung von
Different-Site-Rezidiven (grüner Strahl) und den Same-Site-Rezidiven in
Form des Crossenrezidivs (blauer Strahl). Die Crossenrezidive treten
nach einer klinischen Latenz von durchschnittlich 7–8 Jahren auf und
werden nach durchschnittlich ca. 14 Jahren recrossektomiert.
Different-Site-Rezidive entwickeln sich dagegen kontinuierlich und
treten bereits kurz nach der Operation auf.
Ob das Prinzip der Crossektomie auch endovenös umgesetzt werden kann, ist
fraglich
Inwieweit allerdings das Prinzip der Crossektomie auf endovenösem Wege
nachvollzogen werden kann, ist derzeit noch ungeklärt. Es fehlt ein Nachweis
dafür, dass ein endovenöser Verschluss der Crosse im Niveau der tiefen Vene auch
langfristig bestehen bleibt. Darüber hinaus ist ungeklärt, ob die Hitzeablation
direkt an der tiefen Vene zu Folgeschäden wie Thromboembolie, narbigen Stenosen
oder Schäden am lymphatischen Gewebe führt. Weitere Probleme bestehen in
medicolegaler Hinsicht. Schließlich wird in den Anwendungshinweisen
verschiedener Methoden die Hitzeablation der proximalen 1–2 cm der Stammvene
ausdrücklich verboten. Bis zur Klärung dieser Fragen sollte die Hitzeablation
direkt an der tiefen Vene nur innerhalb von ethisch abgesicherten Studien
erfolgen.
Aus der Sicht der Patienten ist die Rezidivfreiheit ein wichtiger Faktor bei
der Auswahl unterschiedlicher Therapieoptionen. Dementsprechend sollte beim
Indikationsgespräch auf die gegenwärtige Studienlage hingewiesen werden.
Patienten, denen die Rezidivfreiheit wichtig ist, sollte die Crossektomie
und Stripping-Operation als Therapie der ersten Wahl angeboten werden. Bei
den Nachkontrollen mit EVLA behandelter Patienten sollte dem hohen Risiko
für die Entwicklung eines Crossenrezidivs Rechnung getragen werden, um ggf.
mit einer Sklerosierungstherapie die Ausbildung eines klinisch relevanten
Crossenrezidivs frühzeitig unterbinden zu können. Die weitere technische
Entwicklung der Hitzeablationsverfahren sollte darauf abzielen, das Prinzip
der Crossektomie auch auf endovenösem Wege umzusetzen.
