Ultraschall in Med 2019; 40(03): 319-325
DOI: 10.1055/a-0800-8596
Guidelines & Recommendations
© Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York

Dopplersonografie in der Schwangerschaft – Qualitätsanforderungen der DEGUM und klinischer Einsatz (Teil 1)

Doppler Sonography during Pregnancy – DEGUM Quality Standards and Clinical Applications
R. Faber
1  Center of Prenatal Medicine, Leipzig, Germany
,
Kai-Sven Heling
2  Praxis, prenetal diagnosis and human genetics, Berlin, Germany
,
Horst Steiner
3  Praxis prenatal medicine, Salzburg, Austria
,
Ulrich Gembruch
4  Obstetrics and Prenatal Medicine, University-Hospital, Bonn, Germany
› Author Affiliations
Further Information

Korrespondenzadresse

Prof. R. Faber
Leipzig, Center of Prenatal Medicine
Johannisplatz 1
04103 Leipzig
Germany   
Phone: ++ 49/3 41/2 17 80 75   
Fax: ++ 49/3 41/9 93 95 07   

Publication History

30 March 2018

12 November 2018

Publication Date:
20 March 2019 (online)

 

Zusammenfassung

Der Einsatz der Methode der Dopplersonografie in der Pränatal- und Geburtsmedizin hat sich allgemein durchgesetzt. Sie wird beim Screening auf Aneuploidie und Präeklampsie im 1. Trimester zunehmend angewendet, aber vor allem zur fetalen Zustandsdiagnostik bzw. Überwachung gefährdeter Feten bei IUGR, Anämie und anderen Erkrankungen im 2. und 3. Trimester eingesetzt. Die korrekte Anwendung der Methode der Dopplersonografie ist die Voraussetzung für die richtige Interpretation der Ergebnisse und daraus abgeleiteter klinischer Entscheidungen. Diese Qualitätsanforderungen sollen hiermit für alle Anwender formuliert werden und gleichzeitig als Grundlage für die durch die DEGUM zertifizierten Kurse dienen. Im 1. Teil werden die allgemeinen technischen Grundlagen, Gefäßgebiete, Auswertung der Spektralkurven, Fehlerquellen, Patientensicherheit und die Voraussetzungen für eine erfolgreiche Zertifizierung behandelt.


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Abstract

Doppler sonography is widely established in prenatal medicine and obstetrics and is commonly used in screening for aneuploidy and preeclampsia during the first trimester. More importantly, during the 2nd and 3 rd trimester, it is used in the assessment of fetal health as well as the surveillance of underlying fetal conditions such as IUGR and anemia. Correct use of the method is vital for correct data interpretation and the inferred clinical decision process. Therefore, we aim to provide all users of doppler sonography with a guide for meeting the required quality standards. These quality standards will further be the basis of DEGUM-certified training courses. In the first part, we will introduce the technical principles of the method and potential error sources, vascular disciplines to which the method can be applied, analysis of the spectral curves, patient safety and the needed requirements for successful certification.


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Teil 1

Zielstellung

Die Methode der Dopplersonografie in der Pränatal- und Geburtsmedizin zur Analyse von Strömungsgeschwindigkeiten in verschiedenen maternalen und fetalen Gefäßgebieten hat große Bedeutung gewonnen. Das ist vor allem ein Verdienst der umfangreichen weltweiten Studien und die Umsetzung dieses Wissens in den praktischen Alltag durch die DEGUM-zertifizierten Kurse, die seit 25 Jahren durchgeführt werden. Die Dopplersonografie dient zum Screening, zur fetalen Zustandsdiagnostik und Überwachung komplizierter Schwangerschaften und als Indikator geburtsmedizinischer Entscheidungen. Inzwischen besteht ein breiter Einsatz in der Klinik und der ambulanten Praxis, der sich über alle Schwangerschaftsdrittel erstreckt [1] [2] [3] [4] [5]. Wie in allen Bereichen der Medizin ist auch hier der korrekte Einsatz der Methode Voraussetzung für eine gute Qualität der daraus abgeleiteten klinischen Entscheidungen [1] [4]. Ein erster Schritt für ein Qualitätsmanagement ist die Formulierung allgemeiner (Teil 1) und spezieller (Teil 2) Anforderungen an den Einsatz der Dopplersonografie, die mit diesen Empfehlungen der DEGUM vorgelegt werden.


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Technische Grundlagen und Methoden

Geräteausstattung

Bei der geburtshilflichen Dopplersonografie kommt ein Ultraschallgerät zur Anwendung, das neben der B-Bild-Darstellung auch die Farbdoppler- und Spektraldoppler-Sonografie anbietet und für die geburtshilfliche Untersuchung zugelassen ist.


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Technische Grundlagen und Methoden

Einstellung: In der Schwangerschaft wird die gepulste Dopplersonografie (pulsed wave, pw-Doppler) verwendet. Dabei wird das Gefäß im B-Bild einfacher und schneller unter Zuhilfenahme des Farbdoppler-Signals aufgesucht und das Dopplerfenster (sample volume) platziert. Das Dopplersignal kann im Duplex- oder im Triplex-Mode abgeleitet werden, wobei der Duplex-Mode bevorzugt werden sollte, da die Qualität des abgeleiteten Dopplersonogramms (Dopplerkurve, Spektralkurve, Hüllkurve, Dopplershiftfrequenzkurve) besser und die energetische Belastung geringer ist.

Die Voreinstellung sollte das Dopplersonogramm und nicht das B-Bild betonen (2/3 vs. 1/3) ([Abb. 1]).

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Abb. 1 Biphasische Spektraldopplerkurve einer freien Schlinge der A. umbilicalis im Triplex-mode in der 32. SSW mit normaler Perfusion (hoher enddiastolischer Fluss).

Winkel Basierend auf der Doppler-Gleichung (fd = 2fo*cos alpha*v/c) sind folgende Parameter von Bedeutung. Der Insonations-Winkel (alpha) zur Richtung des Blutstroms sollte so klein wie möglich sein, um so die höchsten Dopplershiftfrequenzen (fd) zu erreichen. Die Winkeleinstellung dient zur adäquaten Einstellung des Insonations-Winkels. Bei Messung absoluter Geschwindigkeiten sollte der Insonations-Winkel möglichst 0° betragen; bei Winkeln ≥ 30° sind Messungen der Geschwindigkeit aufgrund der Kosinus-Funktion der Doppler-Gleichung mit größeren Fehlern behaftet.

Durchlaufgeschwindigkeit Bei der Aufzeichnung der Dopplerkurve sollte eine mittlere Durchlaufgeschwindigkeit gewählt werden, sodass bei der Messung von fetalen und mütterlichen Gefäßen möglichst 3 – 6 Zyklen abgebildet sind. So ist die Gleichmäßigkeit der Dopplerkurven beurteilbar und ihre exakte Vermessung möglich.

Verstärkung des Dopplersignals (Gain) Die Verstärkung sollte so gewählt werden, dass einerseits eine gute Differenzierung zwischen Signal und Hintergrundrauschen erreicht wird und das Dopplerspektrum scharf gegen den Hintergrund abgebildet wird. Andererseits sollten die Intensitäten der einzelnen Dopplershiftfrequenzen innerhalb des Spektrums sichtbar bleiben.

Wandfilter Durch die Bewegungen der Gefäßwände entstehen niederfrequente Störsignale, die durch den Einsatz des Wandfilters (high-pass-Filter) unterdrückt werden können. Dieser sollte auf ≤ 60 Hz eingestellt werden, um zu vermeiden, dass geringe enddiastolische Dopplershiftfrequenzen nicht aufgezeichnet werden.

Darstellung des Dopplersignals Das aufgezeichnete Dopplersonogramm repräsentiert die gemessene Frequenzverschiebung (Dopplershiftfrequenz). Diese werden an den Geräten als Frequenzen (Hz) oder als Geschwindigkeiten (cm/s) wiedergegeben. Letzteres unter Annahme des optimalen Insonations-Winkels von 0° bzw. 180°. Bei Blutstrom auf den Schallkopf zu werden positive, bei Blutstrom vom Schallkopf weg negative Dopplershiftfrequenzen erzeugt. In der Farbdopplersonografie werden diese Rot bzw. Blau kodiert.

Aliasing Überschreitet die Dopplershiftfrequenz das Nyquist-Limit (maximale Puls-Repetitions-Frequenz (PRF)/2), so erscheinen die höheren Frequenzen fälschlicherweise im Gegenkanal (aliasing-Effekt). Kommt es zum Aliasing gibt es mehrere Optionen zur Korrektur. Zunächst sollte versucht werden, die PRF zu erhöhen und/oder die Nulllinie (baseline) anzupassen. Wenn das nicht gelingt, kann ein Schallkopf mit geringerer Frequenz im Doppelmode genutzt werden, weil damit höhere PRF möglich sind. Als weitere Alternative kann eine cw-Dopplersonde gewählt werden.

Dopplerfenster (sample volume) Durch die Positionierung des sample volume wird in der gepulsten Dopplersonografie der Ort der Messung exakt festgelegt. Die Größe des sample volume kann je nach Fragestellung variieren und beträgt normalerweise 2 – 3 mm. Bei Messung von Blutfluss-Volumina ist darauf zu achten, dass das sample volume den gesamten Gefäßquerschnitt erfasst.

Schallkopffrequenz Grundsätzlich ist zwischen der Schallkopffrequenz im B-Mode und der im Doppler-Mode zu unterscheiden. Höhere Frequenzen im Doppler-Mode führen bei gleichen Blutflussgeschwindigkeiten zu höheren Dopplershiftfrequenzen. Deshalb gelingt die Erfassung geringer Geschwindigkeiten besser, wenn höhere Dopplerfrequenzen verwendet werden.

Continuous wave (cw-Doppler) Beim kontinuierlichen Doppler (continuous wave) werden alle Dopplershiftfrequenzen im gesamten Schallstrahl erfasst. Eine exakte Definition eines Messbereiches ist daher nicht möglich. Es besteht aber keine Limitierung durch den Aliasing-Effekt, sodass auch sehr hohe Geschwindigkeiten gemessen werden können.


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Gefäßgebiete

Sowohl arterielle als auch venöse Gefäße können Doppler-sonografisch untersucht werden, wobei zwischen materno-plazentaren, feto-plazentaren und fetalen Gefäßen unterschieden wird ([Tab. 1], [2]).

Tab. 1

Maternale und fetale Arterien und nachgeschaltete Gefäßgebiete.

Arteriae uterinae

Uterus und Plazenta (maternal)

Arteria umbilicalis

Plazenta (fetal)

Arteria cerebri media

Gehirn

Arteria renalis

Niere

Aorta thoracalis descendens

Rumpf, Bauchorgane, untere Extremitäten, Plazenta

Arteriae pulmonales

Lungen

Tab. 2

Fetale Venen und ihre wesentlichen Widerstandskomponenten.

Ductus venosus

rechts-atrialer Druck

Vena umbilicalis

rechts-atrialer Druck

Vena cava inferior

rechts-atrialer Druck

Venae hepaticae

rechts-atrialer Druck

Vena cava superior

rechts-atrialer Druck

Venae pulmonales

links-atrialer Druck

Die arteriellen Gefäße zeigen ein biphasisches, pulsatiles Flussmuster mit einer systolischen und diastolischen Phase ([Abb. 1]).

Die Geschwindigkeiten variieren zwischen den Arterien und nehmen im Laufe der Schwangerschaft zu. Auch die Pulsatilität der Blutflussmuster ist vom Gestationsalter abhängig. Pathologische Veränderungen gehen mit einer Zunahme der Pulsatilität einher. Lediglich in den zerebralen Arterien kommt es zu einer Abnahme der Pulsatilität.

In den herznahen venösen Gefäßen besteht, bedingt durch den Herzzyklus, ein triphasisches Flussmuster mit einer systolischen und frühdiastolischen Spitze sowie einem Nadir während der spätdiastolischen atrialen Kontraktion ([Abb. 2]).

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Abb. 2 Triphasische Spektraldopplerkurve des Ductus venosus in der 22. SSW mit exakter Position des sample volume im Gefäß (aliasing) und normaler Perfusion.

In der V. umbilicalis ist der Blutfluss gleichmäßig und somit monophasisch ([Abb. 3]). Pathologische Veränderungen gehen in herznahen Venen mit einer Erhöhung der Pulsatilität einher. In der V. umbilicalis wird dann der Blutfluss pulsatil.

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Abb. 3 Monophasische Spektraldopplerkurve der Vena umbilicalis einer freien Schlinge in der 25. SSW mit geringer Geschwindigkeit; im Gegenkanal ist die Spektralkurve der A. umbilicalis angedeutet.

Zur Beurteilung der Pulsatilität und der Geschwindigkeiten sind Gestationsalter-abhängige Referenzkurven heranzuziehen.

In der Praxis sind folgende Gefäße von besonderer Bedeutung:

Aa. uterinae Die Blutströmung in den Aa. uterinae wird entscheidend durch das nachgeschaltete materno-plazentare Gefäßgebiet, insbesondere die Form der Spiralarterien, bestimmt. Durch Erweiterung der Gefäß-Lumina, verursacht durch die Trophoblast-Invasion, sinkt der Strömungswiderstand und die Pulsatilität nimmt als Ausdruck veränderter Impedanz ab. Dementsprechend sinkt die Pulsatilität in den Aa. uterinae während des 1. und frühen 2. Trimesters ab [6]. Eine frühdiastolische Inzisur (Notch) ist ebenfalls Ausdruck einer erhöhten Impedanz. Ein Notch entspringt einer Pulswellenreflexion bei Kontinuitätsänderung des Gefäßes und verschwindet bei vollständiger Erweiterung der Spiralarterien. Er findet sich bilateral am Ende des 1. Trimesters ([Abb. 4]) noch bei ca. 50 % der Schwangeren, verschwindet aber fast immer bis zur 24. SSW ([Abb. 5]) [6], sodass nach der 24. SSW nur noch bei unter 5 % normaler Schwangerschaften ein bilaterales „Notching“ nachweisbar ist [6] [7] [8] [9]. Die Pulsatilität ist plazentafern höher als plazentanah. Gemessen wird Zervix-nah im jeweiligen Hauptstamm der Aa. uterinae rechts und links bei Wehen-Freiheit.

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Abb. 4 Spektraldoppler der A. uterina links im 1. Trimester mit noch angedeutetem „notching“ (gelber Pfeil), aber normaler Perfusion.
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Abb. 5 Spektraldoppler der A. uterina rechts im 2. Trimester mit hohem diastolischem Fluss, normale Perfusion.

A. umbilicalis Die Blutströmung in den Aa. umbilicales wird entscheidend durch das nachgeschaltete feto-plazentare Gefäßgebiet bestimmt, durch die Anzahl und Weite der kleinen Arterien, Arteriolen und insbesondere der sinusoidalen Endstrecken der plazentaren Zotten. Sie spiegelt daher die Qualität der Zottenreifung wider, die über den gesamten Schwangerschaftsverlauf andauert. Dementsprechend nimmt die Pulsatilität in den Aa. umbilicales während der gesamten Schwangerschaft ab [10] [11] [12] [13] [14]. Innerhalb der Nabelschnur nimmt die Pulsatilität in Richtung plazentarer Insertion ab [13]. Empfohlen wird daher die Messung im mittleren Abschnitt der freien Nabelschnur ([Abb. 1]).

A. cerebri media (ACM) Qualitativ wird im Rahmen der Dopplersonografie die Pulsatilität der A. cerebri media beurteilt. Sie wird entscheidend durch den Strömungswiderstand des nachgeschalteten zerebralen Gefäßgebietes bestimmt. Die Pulsatilität nimmt während der Schwangerschaft leicht zu und fällt ab ca. der 34. SSW wieder ab [10] [15] [16] [17].

Quantitativ wird in der ACM im Rahmen der Anämie-Diagnostik die systolische Spitzengeschwindigkeit (PSV bzw. Vmax) gemessen [18]. Dabei gelten besondere Qualitätsanforderungen: Der Circulus Willisi wird Farbdoppler-sonografisch im zerebralen Transversalschnitt aufgesucht. Am besten wird die schallkopfnahe ACM über ihre gesamte Länge dargestellt, also nicht nur punktförmig oder kurzstreckig. Damit kann sichergestellt werden, dass auch der Azimuthal-Winkel nahe 0° liegt. Es wird eine nahezu maximale Bildvergrößerung gewählt, sodass die ACM mehr als 50 % des Bildes einnimmt. Die Ableitung des Dopplersignals erfolgt mittels eines 1 – 3 mm großen sample volume 1,0 – 1,5 cm vom Abgang der ACM aus dem Circulus Willisi bzw. der A. carotis interna. Der Insonations-Winkel sollte möglichst 0° betragen, ein Insonations-Winkel < 15° ist tolerabel ([Abb. 6]); Insonations-Winkel ≥ 30 % sind obsolet [19] [20], da dann auch bei der Winkeleinstellung große Fehler bei der Messung absoluter Geschwindigkeiten unvermeidbar sind ([Abb. 7]). Gemessen wird die systolische Spitzengeschwindigkeit (PSV), also der höchste Punkt des Dopplersonogramms. Die Messungen sollten 3-mal erfolgen; die höchste PSV wird gewertet [19] [20]. Bei ungünstiger Lage kann die Messung auch in der ACM der schallkopffernen Hirnhälfte erfolgen [19]. Insbesondere im dritten Trimester sollten Phasen fetaler Herzfrequenz-Akzelerationen vermieden werden, da währenddessen die PSV der ACM abnimmt [21].

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Abb. 6 Spektraldoppler der A. cerebri media im 3. Trimester mit exakter Position des sample volumes und normaler Perfusion.
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Abb. 7 Spektraldoppler der A. cerebri media mit ungenügender Einstellung des Gefäßes und des sample volumes.

Aorta descendens Die Messung der fetalen Aorta ist mittlerweile verlassen, da sie gegenüber den o. g. Gefäßen keine zusätzlichen Aussagen liefert und methodische Probleme aufweist; insbesondere die Abhängigkeit der Pulsatilität vom Ort der Messung und der lagebedingt fast immer ungünstige große Insonations-Winkel beinträchtigen die Reproduzierbarkeit der Messungen.

Aa. pulmonales Messungen in den Aa. pulmonales sind speziellen Fragestellungen vorbehalten, insbesondere der Beurteilung des pulmonalen arteriellen Gefäßbettes zur Prädiktion einer Lungenhypoplasie bzw. einer pulmonalen Hypertonie.

Ductus venosus Die Pulsatilität des Ductus venosus (DV), wie auch der anderen herznahen Systemvenen, wird entscheidend durch die Schwankungen des zentralvenösen bzw. rechts-atrialen Druckes bestimmt. Sie nimmt während der Schwangerschaft stetig ab [22] [23]. Jenseits des 1. Trimesters findet sich in allen Phasen ein antegrader Fluss. Der DV grenzt sich von den anderen herznahen Venen durch wesentlich höhere Blutflussgeschwindigkeiten ab und kann dadurch leicht mit dem Farbdoppler durch den aliasing-Effekt identifiziert werden ([Abb. 8]). Die Messung erfolgt in einem parasagittalen Längsschnitt, wobei der DV in seiner gesamten Länge und mit einem geringen Insonations-Winkel (< 30°) dargestellt werden sollte. Das sample volume sollte nicht größer als 2 mm sein, um nicht die pulsatilen Flussmuster mit negativer a-Welle der benachbarten Lebervenen zu erfassen ([Abb. 2]).

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Abb. 8 Richtige Farbdoppler-sonografische Einstellung zur Messung des Ductus venosus mit Darstellung folgender Strukturen (von rechts nach links): linke Portalvene (lPV), DV mit aliasing (gelber Pfeil), Zusammenfluss von DV und Lebervene (blauer Pfeil), rechter Vorhof (RV).

V. umbilicalis Das Blutflussmuster der V. umbilicalis wird in der freien Nabelschnur bestimmt. Es ist, wie auch im intraabdominalen Teil der V. umbilicalis, monophasisch, mit einem gleichförmigen antegraden Fluss ([Abb. 3]). Erst mit stärkerer Zunahme der Pulsatilität im Ductus venosus werden auch die Flussmuster in der V. umbilicalis biphasisch, selten triphasisch pulsatil [24].

Vv. pulmonales Das pulmonal-venöse Blutflussmuster wird am besten in der schallkopfnahen Vene nahe ihrer Einmündung in den linken Vorhof abgeleitet.

Die Pulsatilität in den Pulmonal-Venen spiegelt den links-atrialen Druck wider, der bei offenem Foramen ovale dem rechts-atrialen Druck gleicht. Daher ändert sich in der Regel die Pulsatilität in den Pulmonal-Venen kongruent mit der in den Systemvenen. Das Blutflussmuster ist triphasisch mit einem stets positiven Fluss [25] [26]. Nur bei stärkerer diastolischer Funktionsstörung des linken Ventrikels kommt es, auch unabhängig vom rechts-atrialen Druck, zu einem verminderten bis fehlenden antegraden oder retrograden Fluss während der links-atrialen Systole, besonders ausgeprägt bei einem hoch restriktiven oder intaktem Vorhof-Septum [27] [28].


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Auswertung des Dopplersonogramms

Die Auswertung der Dopplerkurve kann qualitativ und quantitativ erfolgen.

Die qualitative Auswertung bedeutet die Beurteilung der Form (z. B. retrograder Fluss oder Notching) und Pulsatilität der Dopplerkurve. Die Pulsatilität wird durch die Impedanz-Indizes, Resistenz- (RI) und Pulsatilitäts-Index (PI), charakterisiert ([Tab. 3]). Im Allgemeinen wird der PI favorisiert, da er mehr Informationen über den Blutfluss beinhaltet. Zur qualitativen Auswertung der Aa. uterinae wird der Mittelwert beider PI (rechts und links) gebildet.

Tab. 3

Indizes für arterielle und venöse Gefäße.

RI = (S-D)/S

PI = (S-D)/TAmax

PIV = (S-a)/D

PVIV = (S-a)/TAmax

RI = resistance index, PI = pulsatility index, PIV = pulsatility index for veins, PVIV = peak velocity index for veins, TAmax = durchschnittliche Geschwindigkeit der Hüllkurve bzw. der maximalen Geschwindigkeiten eines Zyklus.

Die quantitative Auswertung erfolgt durch Erfassung der absoluten Blutflussgeschwindigkeiten, die speziellen Indikationen, wie z. B. der Anämie-Diagnostik in der A. cerebri media, vorbehalten ist.

Die Auswertung der Dopplerkurve ist heute in den meisten Geräten durch eine automatische Kurvenumfahrung möglich. Voraussetzung ist eine technisch einwandfreie Aufnahme der Dopplerkurve (siehe [Abb. 1], [2], [6]). Ist dies nicht gegeben, kann die Messung manuell erfolgen. Aber besser ist die Wiederholung der Messung ([Abb. 9]).

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Abb. 9 Ungenügender Spektraldoppler der A. umbilicalis, der eine Messung der Indizes nicht möglich macht (PRF zu hoch, Gain zu hoch).

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Fehlerquellen

Wie jede untersucherabhängige Methode gibt es auch in der Dopplersonografie eine Reihe von Fehlermöglichkeiten. Die meisten Fehler ergeben sich bei Nichtbefolgen der oben beschriebenen Messtechniken.

Darüber hinaus sind folgende Fehlermöglichkeiten zu beachten:

Aa. uterinae – Messung während einer Uteruskontraktion führt zur Abnahme des diastolischen Blutflusses bis zur Strömungsumkehr, Messung kleinerer Uterusgefäße (Aa. arcuatae);

A. umbilicalis – Messung während fetaler Körper- oder Atembewegungen ([Abb. 10]);

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Abb. 10 Spektraldopplerkurven der A. umbilicalis (roter Pfeil) und V. umbilicalis (blauer Pfeil) während fetaler Körperbewegungen.

A. cerebri media – zu starker Schallkopfdruck führt zum Verlust des diastolischen Blutflusses;

Ductus venosus (s. [Abb. 2]) – Verwechselung nahe beieinander liegender Gefäße (z. B. Lebervenen) und damit falsches Dopplerspektrum ([Abb. 11]), Messung während der fetalen Atmung.

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Abb. 11 Spektraldopplerkurve einer V. hepatica dicht neben dem Ductus venosus mit aliasing (gelber Pfeil), die V. hepatica hat eine deutlich geringere systolische Maximalgeschwindigkeit (v. [Abb. 2]).

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Dokumentation

Jede Doppler-sonografische Untersuchung ist bildlich zu dokumentieren, sodass die Hüllkurve und deren Vermessung zu erkennen sind.


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Patientensicherheit

Ultraschallwellen erzeugen in biologischen Geweben mechanische und thermische Energie. Deshalb sollte bei sonografischen Untersuchungen das ALARA-Prinzip (As Low As Reasonably Achievable) befolgt werden. In den modernen US-Geräten sind die Voreinstellungen an die Besonderheiten des Einsatzes an Feten angepasst. Der Untersucher ist verpflichtet, diese Einstellungen des thermischen Index (TI) und des mechanischen Index (MI) zu überprüfen. Bei Anwendung der B-Bild-Sonografie sollte der TI unter 1,0 und der MI unter 0,7 sein. Insbesondere bei der gepulsten Dopplersonografie werden diese Grenzwerte überschritten, sodass die Untersuchungszeit möglichst kurz zu halten ist (ALARA-Prinzip). Besonders in der Frühschwangerschaft sollte die Indikation zur Dopplersonografie sehr streng gestellt werden [29].


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Zertifizierung und Qualitätsmanagement

Die Berechtigung zur Anwendung und Abrechenbarkeit von Doppleruntersuchungen in der Geburtshilfe und Gynäkologie in der Praxis wird in Deutschland durch die Bestimmung der Ultraschall-Vereinbarung geregelt (Vereinbarung von Qualitätssicherungs-Maßnahmen nach § 135 Abs. 2 SGB V zur Ultraschalldiagnostik (Ultraschall-Vereinbarung vom 31.10.2008 in der ab 01.10.2017 geltenden Fassung). Hier wird zwischen Doppler in der Schwangerschaftsdiagnostik (Anwendungsbereich = AB 22.1 Duplex-Verfahren – Fetales kardiovaskuläres System; AB 22.2 Duplex-Verfahren – Feto-maternales Gefäßsystem) und Doppler der Gefäße des weiblichen Genitalsystems (AB 20.11 Duplex-Verfahren – Gefäße des weiblichen Genitalsystems) unterschieden. Man muss für jeden dieser Anwendungsbereiche die Berechtigung erlangen.

Es gibt derzeit mehrere Möglichkeiten, die Qualifikation für die Dopplersonografie zu erwerben. Diese sind ebenfalls in der Ultraschall-Vereinbarung angegeben (§ 4: Erwerb der fachlichen Befähigung nach der Weiterbildungsordnung; § 5 Erwerb der fachlichen Befähigung in einer ständigen Tätigkeit; § 6 Erwerb der fachlichen Befähigung durch US-Kurse) (www.kbv.de/html/ultraschall).

Über die in der Ultraschall-Vereinbarung enthaltenen Kursvorgaben hinaus hat die DEGUM inhaltliche Qualitätsstandards für diese Kurse erarbeitet und festgelegt (www.degum.de).

Die Anwendung der Dopplersonografie an den Aa. uterinae, Ductus venosus und die Trikuspidalklappe im Rahmen des Ersttrimester-Screenings wird auch in den Kursen gelehrt. Die Anwendung dieser Dopplerparameter in Algorithmen zur Bestimmung des Aneuploidie-Risikos bzw. zur Prädiktion von Präeklampsie- und IUGR-Risiko erfordert eine primäre Qualifikation bzw. Zertifizierung und jährliche Auditierung (www.fetalmedicine.com, www.fmf-deutschland.de).


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No conflict of interest has been declared by the author(s).


Korrespondenzadresse

Prof. R. Faber
Leipzig, Center of Prenatal Medicine
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Phone: ++ 49/3 41/2 17 80 75   
Fax: ++ 49/3 41/9 93 95 07   


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Abb. 1 Biphasische Spektraldopplerkurve einer freien Schlinge der A. umbilicalis im Triplex-mode in der 32. SSW mit normaler Perfusion (hoher enddiastolischer Fluss).
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Abb. 2 Triphasische Spektraldopplerkurve des Ductus venosus in der 22. SSW mit exakter Position des sample volume im Gefäß (aliasing) und normaler Perfusion.
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Abb. 3 Monophasische Spektraldopplerkurve der Vena umbilicalis einer freien Schlinge in der 25. SSW mit geringer Geschwindigkeit; im Gegenkanal ist die Spektralkurve der A. umbilicalis angedeutet.
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Abb. 4 Spektraldoppler der A. uterina links im 1. Trimester mit noch angedeutetem „notching“ (gelber Pfeil), aber normaler Perfusion.
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Abb. 5 Spektraldoppler der A. uterina rechts im 2. Trimester mit hohem diastolischem Fluss, normale Perfusion.
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Abb. 6 Spektraldoppler der A. cerebri media im 3. Trimester mit exakter Position des sample volumes und normaler Perfusion.
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Abb. 7 Spektraldoppler der A. cerebri media mit ungenügender Einstellung des Gefäßes und des sample volumes.
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Abb. 8 Richtige Farbdoppler-sonografische Einstellung zur Messung des Ductus venosus mit Darstellung folgender Strukturen (von rechts nach links): linke Portalvene (lPV), DV mit aliasing (gelber Pfeil), Zusammenfluss von DV und Lebervene (blauer Pfeil), rechter Vorhof (RV).
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Abb. 9 Ungenügender Spektraldoppler der A. umbilicalis, der eine Messung der Indizes nicht möglich macht (PRF zu hoch, Gain zu hoch).
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Abb. 10 Spektraldopplerkurven der A. umbilicalis (roter Pfeil) und V. umbilicalis (blauer Pfeil) während fetaler Körperbewegungen.
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Abb. 11 Spektraldopplerkurve einer V. hepatica dicht neben dem Ductus venosus mit aliasing (gelber Pfeil), die V. hepatica hat eine deutlich geringere systolische Maximalgeschwindigkeit (v. [Abb. 2]).