Allgemeine Anforderungen
Gerät und Raum
Vorbereitung und Ausführung Bereithalten von:
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Desinfektionsmittel
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Oberflächenelektroden (in unterschiedlichen Größen/Längen) zur Ableitung
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Stimulationselektrode
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Elektrodengel
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Kabel mit passenden Anschlüssen
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Erdelektrode
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Reinigungsmaterial für Oberflächen (Liege)
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Tupfer ggf. zur Hautreinigung
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Anleitungsbuch (für selten untersuchte Nerven)
Vorbereitung Patient
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orientierende Untersuchung und Auswahl der Methode (motorisch/sensibel/F-Welle/welcher Nerv)
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Information über den Ablauf der Untersuchung
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Schrittmacher? (keine Stimulation in Schrittmachernähe)
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Lagerung auf Liege, auf entspannte Position achten
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Messung der Oberflächentemperatur am Ableitort
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ggf. Aufwärmen der Extremität (s. u.)
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ggf. Säubern der Ableitstelle
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Anbringen der Erdelektrode – auf guten Kontakt achten (ausreichend feucht bzw. ausreichende Kontaktpaste)
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bei starker Schweißbildung Trocknen der Haut
Ausführung der Untersuchung
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Eingabe der Patientendaten (ID, Name, Geburtsdatum, Untersucher)
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Auswahl des zu untersuchenden Nervs und der Untersuchungsmethode und Eingabe am Gerät (auf Seite achten)
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Lautsprecher aktivieren (Artefakterkennung!)
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Starten des Untersuchungsprogramms und Prüfen der Geräteeinstellungen
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Start der Untersuchung
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weiteres Vorgehen s. unten bei den einzelnen Modalitäten
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Bewertung der Messung – Fehler und Artefakte erkennen und beseitigen ([Tab. 1])
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Speicherung und Dokumentation der Messergebnisse (digital; Papier)
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Entfernen von Elektroden, ggf. Elektrodengel abwischen
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Information an Patienten – Untersuchung beendet –
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Auswertung mit Bezug zum klinischen Befund
Fehler und Artefakte erkennen und beseitigen Technische Fehler vermeiden: Checkliste prüfen ([Tab. 1])
Tab. 1 Neurografie: mögliche Gerätefehler und Abhilfe.
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Gerätefehler
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Abhilfe
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Störung mit hoher Amplitude: häufig defekte Kabelkontakte
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Kabel wechseln – Elektrode wechseln
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„Brummen“ = 50 Hz
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Erdung prüfen – Elektrodenübergangswiderstände prüfen
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lange Kabel miteinander verdrehen – abschirmen – kurze Kabel verwenden
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Störquellen abschalten (z. B. Leuchtstoffröhren etc.)
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kein Signal
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Signal übersteuert
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Verstärkung anpassen
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Signal nur akustisch
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Zeitfenster anpassen
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keine Stimulation
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Kabel überprüfen; Anfeuchten der Elektrode
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Biologische Artefakte
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Unruhe bzw. Anspannen des Patienten – Lagerung des Patienten optimieren
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mangelnde Mitarbeit des Patienten – Information an Patienten wiederholen
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Temperatur an der Ableitstelle zu niedrig
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Befund normal → Ende der Untersuchung
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Befund pathologisch → Aufwärmen (z. B. Wasserbad; mind. 15 min; alternativ Wärmepads, bis Temperatur bei 34 °C) → Wiederholung der Untersuchung
Technische Empfehlungen
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Ableitung motorischer Antworten fast immer mit Oberflächenelektroden (Werte sonst nicht verwendbar; Nadelelektroden nur bei hochgradiger Atrophie zum Nachweis, dass der Nerv noch erregbar ist)
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Bei der sensiblen Neurografie sind Ableitungen mit Nadelelektroden möglich (Cave: andere Normalwerte)
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Stimulation: kurze Stimulationsdauer wählen (in der Regel 0,1 – 0,2 ms; wenn mit hohen Reizstärken eine nur submaximale Antwort ausgelöst wird, Verlängerung der Reizdauer)
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[Tab. 2] fasst die technischen Empfehlungen zur Geräteeinstellung bei Ableitung zusammen.
Tab. 2 Geräteeinstellung Neurografie.
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Verstärkung
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0,2 mV/Div zur Latenzmessung
Anpassen zu Amplitudenbestimmung
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Ablenkgeschwindigkeit
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2 – 5 ms/Div
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Filter
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5 Hz–10 kHz
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Auswertung und Normalwerte
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Beschreibung des Untersuchungsergebnisses je nach Fragestellung (s. u.)
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Vergleich mit Normalwerten (je nach untersuchtem Nerv)
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Zusammenfassende Bewertung und Einordnung im klinischen Kontext
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schriftlicher Befund
Spezielle Techniken
Motorische Neurografie
Technische Besonderheiten
Messung der Nervenleitgeschwindigkeit nur bei Stimulation an mind. 2 Punkten möglich (Latenz der neuromuskulären Transmission an der Endplatte geht in die Latenz mit ein und ist nicht bestimmbar; [Abb. 1]).
Abb. 1 Motorische Neurografie. Prinzip der motorischen Neurografie am Beispiel des N. medianus mit Stimulation am Handgelenk und in der Ellenbeuge sowie Ableitung des MSAP vom M. abductor pollicis brevis.(Quelle: aus Bischoff et al. EMG NLG. Thieme, 2014)
Ausführung der Untersuchung
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erste Schritte siehe allgemeiner NLG-Methoden-Teil
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Inspektion der Ableitstelle (Verschmutzung, Schweiß), ggf. reinigen
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Aufkleben der Elektroden in „Belly-Tendon“-Technik (Ableitelektrode über dem Muskelbauch; Referenzelektrode über elektrisch „inaktiver“ Stelle (Sehne, Knochen)
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Abmessung der normierten (vorgegebenen) Distanz zwischen Stimulations- und Ableitelektrode
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Suche der Stimulationsstelle (nervennah) unter der Kathode zunächst mit niedriger Stimulationsintensität
-
immer Beobachtung des Stimulationserfolges (Kontraktion des Zielmuskels)
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nach Auffinden der optimalen Stimulationsstelle Steigerung der Stimulationsintensität bis zur Erreichung der supramaximalen Stimulation (kein weiterer Anstieg der Amplitude)
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supramaximale Stimulation an einer proximalen Stelle
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bei N. ulnaris und N. peronaeus fraktionierte Neurografie (Distanz möglichst 10 cm) oder Inching (Stimulation entlang des Nervs in kurzen Abständen (1 oder 2 cm), um die Schädigungsstelle zu lokalisieren)
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Streckenmessung und Eingabe der Werte
Messwerte
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DML (distal motorische Latenz): Latenz zwischen dem Stimulus und dem Potenzialbeginn (Messung bis zur ersten Abweichung von der Grundlinie, unabhängig davon ob nach negativ oder positiv) ([Abb. 2]) immer bei normierter Distanz
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Amplitude proximal und distal (bei den Werten beachten, ob die Normalwerte Peak-Peak oder Baseline-Peak bestimmt wurden)
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Konfiguration der MSAP und Konfigurationsänderung an unterschiedlichen Stellen
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Nervenleitgeschwindigkeit: v = (Streckendifferenz zwischen der Kathodenposition bei distaler und proximaler Stimulation)/(s/dt = Latenzdifferenz zwischen distaler und proximaler Stimulation) ([Abb. 1])
Abb. 2 Bestimmung der DML. Der Latenzmarker wird am Abgang des Potenzials von der Grundlinie (nach positiv oder negativ) gesetzt. Obere Spur: korrekte Elektrodenposition im Endplattengebiet (Motor Point; negativer Abgang). Untere Spur: Elektrodenposition außerhalb der Endplattenregion mit positiver Vorwelle.
Fallen/Probleme
-
NLG-Wert repräsentiert den Wert nur der schnellst-leitenden Nervenfaser im untersuchten Abschnitt
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Längenmessfehler bei Stimulationen über Gelenke, daher möglichst immer in der gleichen Winkelstellung untersuchen
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Proximale niedrige Amplitude:
-
Konfigurationsänderung der MSAP
-
Markersetzung bei geringer Verstärkung → Latenz fälschlich zu lang bestimmt
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bei langer Latenz (Demyelinisierung) Anpassung der Ablenkgeschwindigkeit (Dauer der Darstellung)
-
bei Muskelatrophie kann Elektrodenposition falsch gewählt werden
-
bei hoher Stimulationsintensität (Ko-)Aktivierung benachbarter Nerven
-
keine Verwendung von Blockelektroden
Referenzwerte der motorischen Neurografie
Siehe [Tab. 3].
Tab. 3 Referenzwerte der motorischen Neurografie (Werte nicht größen- und alterskorrigiert; Ableittemperatur mind. 32 °C; n. b.: nicht bestimmbar).
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DML
Ableitdistanz [cm]
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DML
obere Normgrenze [ms]
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MSAP-Amplitude
untere Normgrenze [mV]
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NLG
untere Normgrenze [m/s]
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Schulter-Arm-Nerven
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N. axillaris
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14 – 20
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5,0
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10
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n. b.
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N. thoracicus longus
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20 – 25
|
5,3
|
2,5
|
n. b.
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N. musculocutaneus
|
25
|
5,9
|
5
|
n. b.
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N. medianus
|
7
|
4,2
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8
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Unterarm 48
proximal 55
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N. ulnaris
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7
|
3,5
|
8
|
Unterarm 50
proximal 55
|
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N. radialis
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10
|
3,4
|
8
|
50
|
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Beinnerven
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N. femoralis
|
16
|
5,6
|
4
|
n. b.
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N. peronaeus
|
8
|
5,6
|
5
|
42
|
|
N. tibialis
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8 – 10
|
6,0
|
8
|
40
|
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Gesichtsnerven
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N. facialis
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5
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4,1
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F-Welle
Besonderheiten
Ausführung der Untersuchung Erste Schritte siehe allgemeiner NLG-Methoden-Teil.
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Inspektion der Ableitstelle (Verschmutzung, Schweiß), ggf. reinigen
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Aufkleben der Elektroden in „Belly-Tendon“-Technik (Ableitelektrode über dem Muskelbauch; Referenzelektrode über „elektrisch inaktiver Stelle“ (Sehne, Knochen)
-
Suche der Stimulationsstelle (nervennah) der Kathode, zunächst mit niedriger Stimulationsintensität; Kathode möglichst nach proximal ausgerichtet
-
nach Auffinden der optimalen Stimulationsstelle Steigerung der Stimulationsintensität bis zur Erreichung der supramaximalen Stimulation (Kennzeichen: kein weiterer Anstieg der Amplitude)
-
10 bzw. 20 supramaximale Stimulationen an derselben Stelle, möglichst in unregelmäßigen Abständen
-
auf Entspannung des Patienten achten (Muskelartefakte)
Messwerte
-
kürzeste F-Wellen Latenz oder kürzeste F-M-Latenz (bezogen auf die Körperlänge)
-
Persistenz (Zahl der auslösbaren F-Wellen)
-
Chronodispersion und Amplitude weniger bedeutend
-
Referenzwerte der F-Welle sind in [Tab. 4] aufgelistet.
Tab. 4 Referenzwerte der F-Wellen. Angegeben sind die Obergrenzen für die minimale Latenz, die Seitendifferenz, die Chronodispersion sowie die minimale Zahl der auslösbaren Antworten. Ableitbedingung: supramaximale Stimulation, entspannter Patient, 20 Stimuli, Oberflächenableitung. Diese Werte stellen nur grobe Anhaltszahlen dar, da weder das Alter noch die Körpergröße bzw. die Extremitätenlänge berücksichtigt sind.
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Nerv
|
Stimulationsort
|
minimale F-Latenz: oberer Grenzwert [ms]
|
maximale Seitendifferenz der F-Latenz [ms]
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Chronodispersion: oberer Grenzwert [ms]
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Auslösbarkeit (> n/20 Stimuli)
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Bischoff C, Dengler R, Hopf HC. EMG NLG. Stuttgart: Thieme Verlag; 2014
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N. medianus
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Handgelenk
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30,8
|
2,5
|
13,2
|
12/20
|
|
N. ulnaris
|
Handgelenk
|
29,8
|
2,5
|
10,8
|
11/20
|
|
N. peronaeus
|
Sprunggelenk
|
53,1
|
4,2
|
15,8
|
12/20
|
|
N. tibialis
|
Sprunggelenk
|
58,0
|
4,5
|
19,5
|
16/20
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Fallen/Probleme
-
auch bei nur geringer Willkürinnervation (akustische Kontrolle) Latenzbestimmung unmöglich (Muskelartefakte)
-
bei niedrigen Amplituden (< 1 mV) oft keine F-Welle abgrenzbar
-
große Variabilität der Persistenz und Konfiguration ([Abb. 3])
-
bei schneller Repetitionsfrequenz Habituation möglich
-
Verwechslungsgefahr mit A-Wellen (konstante Latenz, Amplitude und Konfiguration) ([Abb. 3])
-
Schädigungsort nicht eindeutig bestimmbar
-
bei langer Latenz Anpassung der Ablenkgeschwindigkeit
-
gelegentlich auch bei Gesunden keine F-Wellen des N. peroneus
Abb. 3 F-Wellen mit mehreren vorausgehenden A-Wellen.
Sensible Neurografie ([Abb. 4])
Abb. 4 Sensible Neurografie. Prinzip der sensiblen Neurografie mit antidromer Stimulation des N. medianus und einem SNAP.(Quelle: nach Bischoff et al. EMG NLG. Thieme, 2014)
Technische Besonderheiten
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NLG-Bestimmung zwischen Stimulations- und Ableitort möglich
-
niedrige Amplitude daher artefaktanfällig (Erdelektrode zwischen Stimulation und Ableitung)
-
Untersuchung anti- und orthodrom möglich
Ausführung der Untersuchung Erste Schritte siehe allgemeiner NLG-Methoden-Teil.
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Inspektion und ggf. Reinigung der Haut bei Verschmutzung, Schweißbildung, vermehrter Hornhaut
-
Aufkleben der Elektroden (anti- oder orthodrom)
-
Suche der Stimulationsstelle (bei antidromer Technik nervennah) zunächst mit niedriger Stimulationsintensität; Frage an den Patienten, wo er es wahrnimmt
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nach Auffinden der optimalen Stimulationsstelle Steigerung der Stimulationsintensität bis zur Erreichung der supramaximalen Stimulation (kein weiterer Anstieg der Amplitude); Cave: motorisches Artefakt
-
Streckenmessung und Eingabe der Werte
Messwerte
Fallen/Probleme
-
Die NLG gibt nur den Wert der schnellstleitenden Nervenfaser in dem untersuchten Abschnitt wieder.
-
Mit zunehmender Distanz zwischen Stimulations- und Ableitort nimmt die Amplitude des SNAP ab.
-
bei präganglionären Schädigungen bleiben SNAP auslösbar
-
bei großem Stimulationsartefakt Problem der Latenzbestimmung
-
bei gleichzeitiger motorischer Antwort (oft bei antidromer Stimulation) Amplitudenbestimmung mitunter nicht möglich
-
bei Mittelwertbildung unter Umständen Artefakte → bei Mittelwertbildung Antwort mind. 1-mal reproduzieren
-
Markersetzung bei geringer Verstärkung → Latenz fälschlich zu lang bestimmt
-
zur Ableitung Verwendung von Blockelektroden vorteilhaft
-
bei antidromer Stimulation mitunter störende motorische Artefakte, bei orthodromer Stimulation niedrige Amplituden (dabei Verwendung von Nadelelektroden oft besser)
Referenzwerte der sensiblen Neurografie
Siehe [Tab. 5].
Tab. 5 Referenzwerte der sensiblen Neurografie (Ableittemperatur > 32 °C).
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Ableitdistanz [cm]
|
NLG [m/s] untere Normgrenze
|
SNAP-Amplitude [µV] untere Normgrenze
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Armnerven
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|
N. medianus
|
7
|
45
|
12
|
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N. ulnaris
|
7
|
50
|
15
|
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R. superficialis n. radialis
|
10
|
55
|
16
|
|
N. cutaneus antebrachii
|
12
|
57
|
12
|
|
Beinnerven
|
|
N. cutaneus femoris lateralis
|
17 – 20
|
43
|
4
|
|
N. saphenus
|
15
|
46
|
5
|
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N. peronaeus superficialis
|
12 – 15
|
40
|
10
|
|
N. suralis
|
14
|
42
|
10
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Befunde
Leitungsblock
-
Amplitudenabnahme bei gleicher Konfiguration oder -verlust ohne Änderung von Form oder Dauer der MSAP, bei supramaximaler Stimulation proximal der vermuteten Läsionsstelle ([Abb. 5])
-
erniedrigte Persistenz oder Ausfall der F-Wellen
Fallen/Probleme
-
erst nach Abschluss der Wallerʼschen Degeneration (etwa 7 – 10 Tage) sicher
-
Verwechslungsgefahr
-
Bei Leitungsblöcken, die distal der distalen Stimulationsstelle sind, kann in der Regel kein Amplitudensprung erfasst werden (z. B. Handgelenk).
-
Bei der sensiblen Neurografie ist eine Amplitudenabnahme streckenabhängig physiologisch.
Abb. 5 Leitungsblock bei der proximalen Stimulation (oberste Spur). Abnahme der Amplitude (hier um 75%) ohne Änderung der Dauer und Form.
Demyelinisierung
-
Abnahme der Nervenleitgeschwindigkeit im betroffenen Segment > 30% des unteren Normwertes
-
Aufsplitterung und ggf. Amplitudenabnahme des Potenzials infolge der temporalen Dispersion bei erworbenen Neuropathien ([Abb. 6]), in der Regel nicht bei hereditären Neuropathien
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pathologisch verlängerte Latenz der F-Wellen (> 30% des oberen Grenzwerts)
-
pathologische DML (> 50% des oberen Normwertes)
Fallen/Probleme
-
auch bei axonalen Schädigungen niedrige NLG möglich (bis 30% des unteren Grenzwerts)
-
niedrigere Temperatur in Nervennähe, NLG kann niedrig sein
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Streckenmessfehler
-
bei erworbenen Neuropathien unterschiedliche NLG in unterschiedlichen Segmenten
Abb. 6 CIDP bei ausgeprägter Demyelinisierung. Bei proximaler Stimulation aufgesplittertes und in der Amplitude erniedrigtes Potenzial durch die temporale Dispersion bei ausgeprägter Demyelinisierung im Rahmen einer CIDP.
Axonale Läsion
-
Amplitudenabnahme oder Amplitudenverlust an allen Stimulationsstellen
-
Erniedrigung der NLG bis 70% des unteren Normwertes
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pathologische EMG-Befunde (siehe [Tab. 4])
Fallen/Probleme
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Lokalisation des Schädigungsortes damit nicht möglich
-
erst nach 7 Tagen erkennbar (Wallerʼsche Degeneration)
-
Ursachen niedriger Amplituden s. o.
Befundinterpretation
Überall kleine MSAP-Amplitude
Proximales MSAP kleiner als distales
Kleine SNAP-Amplitude
Niedrige NLG
Repetitive (Serien-)Stimulation
Definition Methode zur Beurteilung der Funktion der neuromuskulären Übertragung.
Ausführung der Untersuchung Erste Schritte siehe allgemeiner NLG-Methoden-Teil.
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Aufkleben der Oberflächenelektroden in „Belly-Tendon“-Technik (Ableitelektrode über dem Muskelbauch; Referenzelektrode über „elektrisch inaktiver Stelle“ (Sehne, Knochen)
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typische Ableite-/Stimulationsorte:
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N. facialis/M. mentalis, M. nasalis oder M. orbicularis oculi
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N. accessoris/M. trapezius
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N. axillaris/M. deltoideus
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Suche der Stimulationsstelle
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nach Auffinden der optimalen Stimulationsstelle Steigerung der Stimulationsintensität bis zur Erreichung der supramaximalen Stimulation (Kennzeichen: kein weiterer Anstieg der Amplitude)
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Fixation der Stimulationselektrode
-
Verhinderung von Muskelbewegungen (wenn möglich)
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Durchführung der Serienreizung: 10 Stimuli mit 3/s
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auf Entspannung des Patienten achten (Muskelartefakte)
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ggf. Wiederholung 5 min nach einer tonischen Innervation für 30 s
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bei V. a. Lambert-Eaton-Syndrom: Stimulation in Ruhe und unmittelbar nach einer tonischen Innervation für 5 – 10 s
Messwerte
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3-Hz-Stimulation: Vergleich der Amplitude des 4. oder 5. Potenzials mit dem 1.; pathologisch ist ein reproduzierbares Dekrement > 10% ([Abb. 7])
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LEMS: Vergleich der Amplitude vor und nach tonischer Innervation; pathologisch ist eine Amplitudenzunahme > 50%
Fallen/Probleme
-
Bei submaximaler Stimulation kann es zu einer Pseudofazilitierung kommen.
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Bei der Seriensimulation kann es durch Muskelbewegung zu Änderungen der Konfiguration kommen.
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Bei der Myasthenia gravis bleibt die Amplitude nach dem 5. Stimulus konstant oder nimmt wieder gering zu.
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Ein Dekrement kann fälschlicherweise nicht nachweisbar sein:
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bei niedriger Muskeltemperatur
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unmittelbar nach einer Kraftprüfung
-
bei Therapie mit einem Cholinesterasehemmer
-
Ein pathologisches Dekrement kommt vor bei
-
Besonders bei okulären Myasthenien kann ein Dekrement fehlen.
Abb. 7 3/s Serienstimulation mit einem pathologischen Dekrement bei einem Patienten mit Myasthenia gravis.
