Retrospektive Evaluation der Umsetzung einer klinikinternen Handlungsanweisung zur Ernährungstherapie von Intensivpatienten

Zusammenfassung

Hintergrund Die begleitende Ernährungstherapie von Intensivpatienten stellt eine besondere Herausforderung in der klinischen Routine dar und erfordert die Implementation von leitlinienbasierten Handlungsanweisungen.

Methoden In einer retrospektiven Analyse wurde die Umsetzung der klinikinternen Handlungsanweisung zur Ernährung kritisch kranker Patienten (Gültigkeitszeitraum September 2013 bis Januar 2016) sowie der Anordnung zur Ernährungstherapie auf einer operativen Intensivstation des Universitätsklinikums Bonn an Daten des Ernährungsmanagements von 31 Langzeit-Intensivpatienten (7 Frauen; Alter: 60 ± 17 Jahre; BMI: 28 ± 10 kg/m²; Dauer des Intensivaufenthalts: 34 ± 16 Tage) evaluiert. Ausgewertet wurden Daten zur Initiation, zum Ablauf sowie zur Berechnung und Umsetzung der Energie- und Proteinzufuhr. Dazu wurden jeweils die im Stationsalltag angeordnete bzw. protokollierte Zufuhr, die protokollierte Zufuhr abzüglich Reflux sowie das retrospektiv beurteilte Ziel, welches durch die klinikinterne Handlungsanweisung indiziert war, miteinander verglichen (linear gemischtes Modell).

Ergebnisse Mit der enteralen Ernährung wurde im Mittel an Tag 4 ± 3, mit der (supplementierenden) parenteralen an Tag 3 ± 3 begonnen. Die Energiezufuhr wurde mit Korrekturfaktoren als ein Vielfaches des Grundumsatzes nach Harris & Benedict berechnet. Der individuell verwendete Korrekturfaktor zur Berechnung der angeordneten Energiezufuhr wich über die gesamte Dauer des stationären Aufenthalts 0,1 ± 0,3 vom retrospektiv als angemessen erachteten Korrekturfaktor ab. Hieraus resultierte eine Abweichung der angeordneten Energiezufuhr vom Energieziel von 123 ± 528 kcal/24 h. Insbesondere in den Tagen 1 – 10 betrug die Abweichung des angeordneten vom retrospektiv als angemessen erachteten Korrekturfaktor 0,2 ± 0,4, was zu einer Differenz zwischen angeordneter Energiezufuhr und Energieziel von 426 ± 772 kcal/24 h führte. Die protokollierte Proteinzufuhr lag über die gesamte Behandlungsdauer bei 1,1 g/kg KG/24 h, während das retrospektiv ermittelte Proteinziel 1,0 g/kg KG/24 h betrug.

Schlussfolgerung Die Analyse liefert vertrauenswürdige Daten zur Implementation einer individualisierten Ernährungstherapie von Langzeit-Intensivpatienten auf einer operativen Intensivstation; diese können zur Weiterentwicklung von entsprechenden Handlungsanweisungen genutzt werden. Defizite bestehen sowohl im zeitlichen Ablauf (zu später Beginn) als auch in der Anordnung der Energie-/Nährstoffzufuhr. Umfassende Schulungen des ärztlichen und pflegerischen Personals zur Anwendung/Umsetzung der Ernährungstherapie sind zu empfehlen.

Abstract

Background Accompanying nutrition therapy of intensive care unit patients poses a special challenge in clinical routine and requires the implementation of guideline-based standard operating procedures.

Methods In a retrospective analysis we evaluated the adherence of the internal standard operating procedure for nutrition therapy in critically ill patients (validity period September 2013 till January 2016) and the recorded instruction of nutrition therapy at a surgical intensive care unit at the University hospital of Bonn by using data of nutritional management of 31 long time intensive care unit patients (7 female; age 60 ± 17 years; BMI 28 ± 10 kg/m²; length of stay at the intensive care unit 34 ± 16 days). Data of initiation, process as well as calculation and implementation of energy and protein supply were analyzed. Here, in each case the prescribed respectively recorded supply, the recorded content minus reflux as well as the target supply, that was retrospectively revealed based on the content of the standard operating procedure, were compared with each other (linear mixed model).

Results Enteral nutrition was started in the average on day 4 ± 3, parenteral nutrition on day 3 ± 3. Energy supply was calculated by using disease and phase specific factors as multiple of the basal metabolic rate determined by the Harris & Benedict formula. The factor used individually to quantify the prescribed energy supply differed about 0.1 ± 0.3 from the target factor. Consequentially, a difference of about 123 ± 528 kcal/24 h between prescribed and target energy supply was obtained. Especially on days 1 – 10 there was a difference of 0.2 ± 0.4 between prescribed and target factor, that caused a difference of 426 ± 772 kcal/24 h between recorded and target energy supply. Over length of ICU-treatment, the recorded protein supply was 1.1 g/kg body weight/24 h, while target protein supply was 1.0 g/kg body weight/24 h.

Conclusion The analysis provides reliable data about the implementation of an individual nutrition therapy of long-term intensive care unit patients at a surgical intensive care unit; these data can be used for advancement of suitable standard operating procedures. Deficiencies exist in temporal process (start too late) as well as in the instruction of energy and nutrient supply. Comprehensive training of medical and nursing staff on the implementation and execution of nutrition therapy are recommended.

Schlüsselwörter

Intensivpatienten - Ernährungstherapie - Energiezufuhr - Proteinzufuhr - Handlungsanweisung

Keywords

intensive care unit patients - nutrition therapy - energy supply - protein supply - standard operating procedure

• Literatur

• 1 Casaer MP, van den Berghe G. Nutrition in the Acute Phase of Critical Illness. N Engl J Med 2014; 370: 1227-1236
• 2 Cahill NE, Dhaliwal R, Day AG. et al. Nutrition therapy in the critical care setting: What is “best achievable” practice? An international multicenter observational study. Critical Care Medicine 2010; 38: 395-401
• 3 Universitätsklinikum Bonn (UKB) – Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin. Manual der Operativen Intensivstationen. Bonn: 2013
• 4 Kreymann KG, Berger MM, Deutz NEP. et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care. Clinical Nutrition 2006; 25: 210-223
• 5 Singer P, Berger MM, van den Berghe G. et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Intensive care. Clinical Nutrition 2009; 28: 387-400
• 6 Röhrig R, Rüth R. Intelligente Telemedizin in der Intensivstation. Patientennaher Einsatz von Medizintechnik und IT in der Intensivmedizin. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 2009; 52: 279-286
• 7 Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O. et al. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clin Nutr 2003; 22: 321-336
• 8 Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin e. V.. Hrsg. DGEM-Leitlinien Enterale und Parenterale Ernährung. Stuttgart: Thieme; 2008
• 9 Cederholm T, Barazzoni R, Austin P. et al. ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition. Clin Nutr 2017; 36: 49-64
• 10 Ridley E, Gantner D, Pellegrino V. Nutrition therapy in critically ill patients – a review of current evidence for clinicians. Clinical Nutrition 2015; 34: 565-571
• 11 Strack van Schijndel RJ, Weijs PJ, Koopmans RH. et al. Optimal nutrition during the period of mechanical ventilation decreases mortality in critically ill, long-term acute female patients: a prospective observational cohort study. Crit Care 2009; 13: R132
• 12 Weijs PJ, Stapel SN, de Groot SD. et al. Optimal protein and energy nutrition decreases mortality in mechanically ventilated, critically ill patients: a prospective observational cohort study. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2012; 36: 60-68
• 13 Elke G, Hartl W, Kreymann K. et al. DGEM-Leitlinie: „Klinische Ernährung in der Intensivmedizin“. Aktuel Ernahrungsmed 2018; 43: 341-408
• 14 Picolo MF, Lago AF, Menegueti MG. et al. Harris-Benedict Equation and Resting Energy Expenditure Estimates in Critically Ill Ventilator Patients. Am J Crit Care 2016; 25: e21-9
• 15 Felbinger TW, Hecker M, Elke G. Ernährung in der Intensivmedizin. Ist weniger und später mehr? Wie viele Kalorien benötigt der Intensivpatient?. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2014; 49: 114-122