Arthritis und Rheuma 2019; 39(05): 320-323
DOI: 10.1055/a-1004-9479
Schwerpunkt
© Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York

Der Einfluss des Bundessozialgerichtes auf die Organisation der Leistungserbringung am Beispiel des OPS 8–983 und des Off-Label-Use

The influence of the Federal Social Court on the organisation of the performance of services using the example of OPS 8–983 and the off label use
André Bohmeier
1   PPP Rechtsanwälte, Düsseldorf
,
Tanja Koopmann-Röckendorf
1   PPP Rechtsanwälte, Düsseldorf
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Publication Date:
09 October 2019 (online)

ZUSAMMENFASSUNG

Das Bundessozialgericht stellt mit seinen Entscheidungen regelmäßig detaillierte Vorgaben zu den Mindestmerkmalen oder sonstigen Voraussetzungen zur Zulässigkeit der Kodierung von Diagnosen- oder Prozedurenschlüssel oder zulässigen Anwendung von Arzneimitteln im Off-Label-Use auf. Die Nichtbeachtung dieser Voraussetzung führt regelmäßig zum Ausschluss der kompletten Vergütung für den Behandlungsfall. Daneben drohen Rückforderungen der Krankenkassen bereits gezahlter Vergütungen bis zur Verjährungsgrenze von 2 bzw. 4 Jahren in die Vergangenheit. Die zügige Umsetzung der durch die Rechtsprechung aufgestellten Vorgaben ist daher essenziell für die Erlössicherung.

ABSTRACT

With its rulings, the Federal Social Court regularly draws up detailed specifications on the minimum characteristics or other prerequisites for the permissibility of the classification of diseases, operational procedure codes or the permissable use of medicinal products in off-label use. Any failure to comply with the requirements, as set by the Federal Social Court, regulary leads to the full exclusion of the reimbursement for the treatment. In addition, the health insurance funds are threatened with reclaims for reimbursements already paid up to the limitation period of 2 or 4 years into the past. The fast implementation of the guidelines, as established by court rulings, is therefore essential for securing the reimbursement.

 
  • Literatur

  • 1 Klauber J, Geraedts M, Friedrich J. et al. Krankenhaus-Report 2015, Schwerpunkt Strukturwandel.. Stuttgart: Schattauer; 2015