Leistungs- und Abrechnungsdatum in GKV-Routinedaten: Umgang mit zeitlichen Abweichungen

Schlüsselwörter

GKV-Routinedaten - medizinische Inanspruchnahme - Beobachtungszeitraum - Leistungs-/Abrechnungsdatum - Tod

Key words

Claims data - health services utilization - observation period - date of service provision/payment - death - administrative claims

Einleitung

Die Ermittlung der Leistungsinanspruchnahme von Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen (GKV) in einem definierten Beobachtungszeitraum ist keine triviale Aufgabe. Die zeitraumbezogene Zuordnung von Leistungen kann sich je nach verwendeter Datenquelle und betreffendem Versorgungsbereich unterscheiden. Während die Daten in einem Wissenschaftlichen Data Warehouse (WDWH) bereits vorstrukturiert sind, können sie im Rahmen einer projektbezogenen Datenanforderung (minimal data set) der Fragestellung einer Studie entsprechend definiert werden.

In der Regel gilt, dass die zur Verfügung gestellten Daten ausschließlich bereits abgerechnete Leistungen enthalten. Der zeitliche Verzug bei der Abrechnung von Leistungen bestimmt somit wesentlich die Verfügbarkeit dieser Leistungen in den Abrechnungsdaten der GKV. Zusätzlich ist zu beachten, dass die Daten auch bei der jeweiligen Krankenkasse mit einer zeitlichen Verzögerung vorliegen. Diese kann bis zu acht Monate nach Quartalsende (z. B. bei vertragsärztlichen Leistungen) betragen [1].

In den bereitgestellten Daten können, abhängig von den verwendeten Datenstrukturen der jeweiligen Krankenkasse, nur das Abrechnungsdatum, nur das Leistungsdatum oder beide Angaben enthalten sein. Für Analysen der Inanspruchnahme ist das Leistungsdatum bzw. der Leistungszeitraum die geeignetere Kennzahl. Der Abrechnungszeitpunkt liegt natürlicherweise hinter dem Leistungszeitpunkt bzw. dem Ende eines Leistungszeitraums. Diese zeitliche Differenz zwischen Leistungs- und Abrechnungsdatum birgt sowohl bei Analysen bis zu einem Indexereignis, z. B. dem Tod eines Versicherten (VS), als auch bei jahresbezogenen Beobachtungszeiträumen die Gefahr der Fehlschätzung der Inanspruchnahme ([Abb. 1]).

Abb. 1 Zuordnung von Leistungen zum Beobachtungszeitraum und resultierende Fehlschätzung.

Unseres Wissens liegen bisher keine Ergebnisse zur exemplarischen Quantifizierung der Abweichungen von Leistungs- und Abrechnungsdatum für Deutschland vor. Insbesondere in Bezug zum Tod, zu (anderen) versichertenindividuellen Zeitpunkten oder dem Jahreswechsel als Ende eines Beobachtungszeitraums ist es notwendig, sich dies bewusst zu machen und eine Strategie zum Umgang in den eigenen Analysen zu entwickeln.

Bisher finden sich in der Literatur lediglich Hinweise darauf, wie es zu zeitlichen Differenzen zwischen Abrechnungs- und Leistungsdatum bzw. Leistungszeitraum kommen kann. So weisen Horenkamp-Sonntag et al. im Kapitel „Prüfung, Datenqualität und Validität von GKV-Routinedaten“ darauf hin, dass es aus unterschiedlichen Gründen zu zeitlichen Implausibilitäten kommen kann und diese gemäß der Guten Praxis Sekundärdatenanalyse [2] geprüft und je nach Fragestellung berücksichtigt werden sollten [3].

Ziel dieser Untersuchung ist es daher, das aus dem Auseinanderfallen von Leistungs- und Abrechnungsdatum in Krankenkassenroutinedaten resultierende Risiko von Fehleinschätzungen der Inanspruchnahme in verschiedenen Leistungsbereichen in Bezug zum Tod als Indexereignis sowie in Bezug zum Jahreswechsel zu quantifizieren, Erklärungsansätze für nach dem Tod abgerechnete Leistungen darzulegen und mögliche Lösungsstrategien aufzuzeigen.

Methodik

Wir führten eine Analyse zeitlicher Differenzen zwischen Leistungsinanspruchnahme und -abrechnung im Hinblick auf 2 Zeitpunkte durch: das Todesdatum sowie den Jahreswechsel 2015/2016.

Die Analysen mit Bezug zum Todesdatum wurden differenziert nach (a) Abrechnungen nach dem Tod, (b) Leistungen nach dem Tod sowie (c) Leistungen in den letzten 6 Lebensmonaten mit Abrechnung nach dem Tod. Die analysierten Leistungsbereiche umfassten dabei ambulante Behandlungsfälle und die entsprechenden Gebührenordnungspositionen (GOP), ambulante Verordnungen (VO) von Arzneimitteln (AM), Heil- und Hilfsmitteln sowie Krankenhausfälle und stationär durchgeführte Operationen/Prozeduren (OPS).

Da das Todesdatum in den uns zur Verfügung stehenden Abrechnungsdaten nicht als vordefiniertes Datenfeld existierte, wurde es aus dem Datum des Versicherungsendes mit dem Tod als Austrittsgrund aus der Krankenkasse abgeleitet. Die den Analysen zugrunde liegende Population ist Teil einer Studienpopulation, die für ein laufendes Forschungsprojekt selektiert wurde: Für dieses wurden Versicherte herangezogen, die ein Todesdatum im Jahr 2016 hatten, mindestens 2 Jahre vor ihrem Tod durchgängig bei der datenliefernden Krankenkasse versichert und zum Zeitpunkt des Todes mindestens 19 Jahre alt waren. Für unsere Analysen wurden Versicherte eingeschlossen, die im Zeitraum Juli bis Dezember 2016 verstorben waren (N=47 610). Ausgewertet wurden die jeweiligen Abrechnungsdatensätze der Jahre 2015, 2016 und 2017.

Auf Grundlage der in den jeweiligen Leistungsbereichen unterschiedlich ausgeprägten Leistungs- und Abrechnungszeiträume haben wir folgende Definitionen für die Leistungsinanspruchnahme und Abrechnung formuliert: Als Zeitpunkt der Abrechnung wurde das Abrechnungsquartal für (1) ambulante GOP und (2) ambulante Behandlungsfälle, (3) der Abrechnungsmonat für ambulante Arzneimittelverordnungen (Arzneimittel-VO), (4) das Abrechnungsdatum bei Heil- und Hilfsmittelverordnungen (Heilmittel-VO, Hilfsmittel-VO) und das Entlassungsdatum des stationären Behandlungsfalls bei (5) Krankenhausfällen und (6) stationären OPS festgelegt ([Tab. 1]). Als eine Abrechnung nach dem Tod wurde entsprechend die Abrechnung eines ambulanten Falls ab dem Quartal nach dem Todesquartal für (1) ambulante GOP und (2) ambulante Fälle definiert. Für (3) ambulante Arzneimittel-VO wurde die Abrechnung ab dem Monat nach dem Todesmonat und für (4) ambulante Heil- und Hilfsmittel-VO das Abrechnungsdatum nach dem Todesdatum herangezogen. Für (5) Krankenhausfälle und (6) stationäre OPS wurde – weil das Abrechnungsdatum des Falls in den Daten nicht verfügbar war – ein Entlassungsdatum nach dem Todesdatum als Abrechnung nach dem Tod definiert ([Tab. 1]).

Tab. 1 Definition der zeitlichen Bezüge für Leistungs- und Abrechnungszeitpunkte.

	Ambulante GOP	Ambulante Fälle	Arzneimittel-VO	Heil- und Hilfsmittel- VO	Krankenhaus-Fälle	Stationäre OPS
Abrechnungs-zeitpunkt	Ende des Abrechnungsquartals		Ende des Abrechnungs-monats	Abrechnungsdatum	Entlassungsdatum des stationären Falls
Abrechnung nach Tod	Abrechnung im Folgequartal nach Sterbequartal		Abrechnung im Folgemonat nach Todesmonat	Abrechnungsdatum nach Todesdatum	Entlassungsdatum nach dem Todesdatum
Leistungs-zeitpunkt	Leistungsdatum für ambulante GOP	Ende des Behandlungsfalls	Datum der Arzneimittel-abgabe	Ende der Leistung	Entlassungsdatum	Leistungsdatum
Leistung nach Tod	Leistungsdatum einer ambulanten GOP nach dem Todesdatum	Ende des Behandlungsfalls nach dem Todesdatum	Arzneimittelabgabe nach dem Todesdatum	Ende der Leistung nach dem Tod	Entlassungsdatum nach dem Todesdatum	Leistungsdatum nach dem Todesdatum

Als Zeitpunkt der Leistungsinanspruchnahme wurde (1) das Leistungsdatum für ambulante GOP, (2) das Ende der Behandlung für ambulante vertragsärztliche Behandlungsfälle, (3) das Datum der Arzneimittelabgabe in der Apotheke für ambulante Arzneimittel-VO, (4) das Ende der Leistung für Heil- oder Hilfsmittel-VO, (5) das Entlassungsdatum als Behandlungsende eines Krankenhausfalls und (6) das Leistungsdatum einer stationären OPS definiert ([Tab. 1]). Als eine Leistung nach dem Tod wurde entsprechend definiert: (1) ein Leistungsdatum einer ambulanten GOP nach dem Todesdatum, (2) ein nach dem Todesdatum endender ambulanter Behandlungsfall, (3) eine Arzneimittelabgabe nach dem Todesdatum, (4) ein Leistungsendedatum für Heil- oder Hilfsmittel nach dem Todesdatum, (5) ein Entlassungsdatum nach dem Todesdatum für Krankenhausfälle und (6) für stationäre OPS ein Leistungsdatum nach dem Todesdatum ([Tab. 1]).

Im Ergebnis wurden bei der Betrachtung mit Bezug zum Todesdatum jeweils Anteil und Anzahl der Leistungen, die nach dem Tod abgerechnet wurden, sowie Anteil und Anzahl der Versicherten mit entsprechenden Leistungen in unserer Studienpopulation ausgewiesen. Dabei beziehen sich die Angaben zum Anteil der Versicherten immer auf die Grundgesamtheit der Studienpopulation (N=47 610). Die Angaben zum Anteil der Leistungsarten (GOP, ambulante Fälle, VO, Krankenhausfälle, OPS) beziehen sich immer auf die Summe der in den letzten 6 Lebensmonaten vor dem Todesdatum (für Heil- und Hilfsmittel, Krankenhausfälle, stationäre OPS) bzw. vor dem Todesmonat (für AM-VO) bzw. vor dem Todesquartal (für ambulante ärztliche Leistungen) erbrachten bzw. abgerechneten Leistungen.

Bei der Betrachtung mit Bezug zum Jahreswechsel 2015/2016 basieren die Angaben zum Anteil der Versicherten auf der Anzahl derjenigen Versicherten, die tatsächlich Leistungen aus dem jeweiligen Leistungsbereich in 2015 in Anspruch genommen haben. Die Angaben zum Anteil der Leistungsarten (GOP, ambulante Fälle, VO, OPS), die erst nach dem Jahreswechsel 2015/2016 abgerechnet wurden, beziehen sich auf die Summe der in 2015 bis zum Jahresende erbrachten Leistungen. Für Krankenhausfälle sind diese Berechnungen auf unserer Datenbasis nicht möglich, da Leistungs- und Abrechnungsdatum identisch sind.

Ergebnisse

Die Ergebnisse sind für alle Leistungsbereiche und die beiden Zeitpunkte Todesdatum und Jahreswechsel 2015/2016 in [Tab. 2] dargestellt.

Tab. 2 Abrechnungen und Leistungen nach dem Tod bzw. nach dem Jahreswechsel.

N=47 610 Versicherte (VS) (verstorben 01.07.2016 bis 31.12.2016)		Ambulante GOP		Ambulante Fälle		Arzneimittel		Heilmittel		Hilfsmittel		Krankenhaus-Fälle		Stationäre OPS
		GOP % (n)	VS % (n)	Fälle % (n)	VS % (n)	VO % (n)	VS % (n)	VO % (n)	VS % (n)	VO % (n)	VS % (n)	Fälle % (n)	VS % (n)	OPS % (n)	VS % (n)
Bezugspunkt Todesdatum
1.1	Abrechnungen nach dem Tod 1	0,4% (20 799)	3,7% (1 778)	0,5% (2 244)	3,7% (1 782)	1,1% (14 564)	8,5% (4 029)	31,1% (44 015)	25,4% (12 070)	28,2% (99 098)	57,6% (27 445)	0,2% (154)	0,3% (153)	0,2% (1 143)	0,3% (139)
1.2	...davon mit Abrechnungen innerhalb von 3 Monaten nach dem Tod 2	71,8% (14 936)	76,5% (1 361)	67,3% (1 510)	76,5% (1 363)	93,3% (13 590)	95,9% (3 862)	93,4% (41 092)	95,9% (11 573)	92,5% (91 651)	97,2% (26 676)	100,0% (154)	100,0% (153)	100,0% (1 143)	100,0% (139)
1.3	Abrechnungen in 2016 in den letzten 6 Lebensmonaten 3	5 378 469	46 631	466 502	46 635	1 348 646	44 992	97 300	15 167	252 437	33 385	89 524	36 899	490 876	34 841
2.1	Leistungen nach dem Tod 1,4	0,3% (11 074)	6,6% (3 137)	1,6% (6 368)	10,9% (5 191)	0,8% (10 472)	8,7% (4 147)	0,1% (160)	0,1% (71)	9,8% (30 921)	39,1% (18 623)	0,2% (154)	0,3% (153)	0,02% (81)	0,11% (52)
2.2	…davon mit Leistungen innerhalb von 3 Monaten nach dem Tod2	89,3% (9 892)	97,2% (3 048)	88,1% (5 613)	95,9% (4 979)	99,3% (10 403)	99,3% (4 116)	93,8% (150)	91,5% (65)	98,5% (30 446)	99,3% (18 489)	100,0% (154)	100,0% (153)	100,0% (81)	100,0% (52)
3	Leistungen in 2016 in den letzten 6 Lebensmonaten3	4 333 192	46 528	394 072	46 522	1 261 095	45 928	121 346	17 473	283 983	35 651	89 524	36 899	476 192	34 762
4.1	Leistungen in den letzten 6 Lebensmonaten 3,4 mit Abrechnung nach dem Tod 1	0,4% (15 902)	2,9% (1 371)	0,3% (1 181)	2,2% (1 046)	1,0% (12 492)	7,3% (3 472)	35,8% (43 428)	25,2% (11 982)	25,1% (71 211)	48,3% (23 015)	n.v.	n.v.	0,2% (1 094)	0,3% (136)
4.2	…davon mit Abrechnung innerhalb von 3 Monaten nach dem Tod 2	73,2% (11 639)	74,2% (1 017)	67,6% (798)	68,3% (714)	94,7% (11 824)	96,8% (3 361)	93,5% (40 597)	96,4% (11 552)	93,3% (66 475)	97,2% (22 374)	n.v.	n.v.	100,0% (1 094)	100,0% (136)
4.3	Leistungen in den letzten 6 Lebensmonaten3,4 mit Abrechnung mehr als 3 Monate nach dem Tod	0,1% (4 263)	0,8% (354)	0,1% (383)	0,7% (332)	0,1% (668)	0,2% (111)	2,3% (2 831)	2,5% (430)	1,7% (4 736)	1,8% (641)	n.v.	n.v.	0,0% (0)	0,0% (0)
Bezugspunkt Jahreswechsel 2015/2016
5.1	Leistungen in 2015 4 mit Abrechnung nach 2015	0,2% (10 890)	2,3% (1 082)	0,2% (1 224)	2,2% (999)	0,6% (10 041)	6,1% (2 767)	17,8% (27 601)	49,7% (8 653)	18,2% (56 924)	61,0% (18 956)	n.v.	n.v.	3,3% (7 129)	2,1% (1 003)
5.2	…davon mit Abrechnung innerhalb der ersten 3 Monate im Jahr 2016	65,1% (7 091)	79,4% (859)	77,0% (942)	80,2% (801)	96,6% (9 701)	97,8% (2 705)	100,0% (27 599)	100,0% (8 652)	100,0% (56 917)	100,0% (18 956)	n.v.	n.v.	93,5% (6 663)	98,2% (985)
5.3	Leistungen in 2015, die nach dem 1. Quartal 2016 abgerechnet wurden	0,1% (3 799)	0,5% (223)	0,0% (282)	0,4% (198)	0,0% (340)	0,1% (62)	0,0% (2)	0,0% (1)	0,0% (7)	0,0% (0)	n.v.	n.v.	0,2% (466)	0,1% (18)
5.4	Leistungen in 2015	6 586 625	46 295	639 652	46 350	1 703 832	45 580	155 248	17 425	313 107	31 053	n.v.	n.v.	217 247	20 242
GOP Gebührenordnungsposition; n.v. nicht verfügbar; OPS Operationen- und Prozedurenschlüssel; VS Versicherte; VO Verordnung (bei Arzneimitteln: Abgabe). 1 Arzneimittel nach dem Todesmonat, Fälle/GOP nach dem Todesquartal, Heilmittel/Hilfsmittel/OPS nach dem Todestag. 2 Arzneimittel innerhalb der 3 Folgemonate nach dem Tod, Fälle/GOP innerhalb des Folgequartals nach dem Tod. 3 Arzneimittel Todesmonat und 6 Monate zuvor, Fälle/GOP Todesquartal und 2 Quartale zuvor, Heilmittel/Hilfsmittel/OPS letzte 6 Lebensmonate. 4 Arzneimittel Abgabedatum, Fälle Ende des Behandlungsfalls, GOP/OPS Leistungsdatum, Heilmittel/Hilfsmittel Ende der Leistung.						Berechnungshinweise: Leistungsarten (GOP/Fälle/VO/OPS) 1.1 %(n)=n / [n(1.1) + n(1.3)] 2.1 %(n)=n / [n(2.1) + n(3)] 4.1 %(n)=n / n(3) 5.1 %(n)=n / n(5.4)		1.2 %(n)=n / n(1.1) 2.2 %(n)=n / n(2.1) 4.2 %(n)=n / n(4.1) 5.2 %(n)=n / n(5.1)		Versicherte (VS) 1.1 %(n)=n / 47 610 2.1 %(n)=n / 47 610 4.1 %(n)=n / 47 610 5.1 %(n)=n / n(5.4)			1.2 %(n)=n / n(1.1) 2.2 %(n)=n / n(2.1) 4.2 %(n)=n / n(4.1) 5.2 %(n)=n / n(5.1)

Abrechnungen nach dem Tod

Im Leistungsbereich der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung wurden – bezogen auf die in den letzten 6 Lebensmonaten abgerechneten Leistungen – 0,4% der GOP und 0,5% der Behandlungsfälle nach dem Tod abgerechnet. Am höchsten war der Anteil der nach dem Tod abgerechneten Leistungen bei Heilmitteln (31,1%), gefolgt von Hilfsmitteln (28,2%). Arzneimittel-VO wurden zu 1,1% und Krankenhausfälle sowie stationäre OPS zu jeweils 0,2% nach dem Tod abgerechnet. Bezogen auf unsere Studienpopulation betraf dies zwischen 0,3% (Krankenhausfälle, stationäre OPS) und 57,6% (Hilfsmittel) der Versicherten ([Tab. 2], Zeile 1.1). Von diesen nach dem Tod abgerechneten Leistungen wurde der überwiegende Teil in den 3 Monaten bzw. im Folgequartal nach dem Todesdatum abgerechnet ([Tab. 2], Zeile 1.2).

Leistungen nach dem Tod

Für die Inanspruchnahme von Leistungen nach dem Tod, für die ein konkretes Datum herangezogen werden konnte, ergibt sich – bezogen auf die in den letzten 6 Lebensmonaten in Anspruch genommenen Leistungen – ein etwas anderes Bild: anteilig war die Leistungsinanspruchnahme bei Hilfsmitteln mit 9,8% am höchsten, gefolgt von ambulanten ärztlichen Behandlungsfällen mit 1,6%, Arzneimittel-VO mit 0,8% und ambulanten GOP mit 0,3% der Leistungen. Für die Inanspruchnahme nach dem Tod wurden in den Leistungsbereichen Krankenhausfälle (0,2%), Heilmittel (0,1%) und stationäre OPS (0,02%) die geringsten Anteile ermittelt. Bezogen auf unsere Studienpopulation betraf dies zwischen 0,1% (stationäre OPS) und 39,1% (Hilfsmittel) der Versicherten ([Tab. 2], Zeile 2.1). Der überwiegende Teil der nach dem Tod erbrachten Leistungen fällt in den Zeitraum von 3 Monaten nach dem Tod ([Tab. 2], Zeile 2.2).

Es wirkt zunächst inkonsistent, dass unsere Berechnungen für ambulante Fälle mehr Leistungen ([Tab. 2], Zeile 2.1) als Abrechnungen nach dem Tod ([Tab. 2], Zeile 1.1) ergaben. Für die Ermittlung der Leistungen nach dem Tod konnte ein konkretes Datum (Behandlungsende des ambulanten Falls; [Tab. 1]) herangezogen werden, während für Abrechnungen nach dem Tod mit Quartalsdifferenzen in Bezug zum Tod gerechnet wurde, da hier lediglich das Abrechnungsquartal verfügbar war. Dies führt zu einer Unterschätzung der Abrechnungen nach dem Tod in diesem Leistungsbereich.

Leistungen in den letzten 6 Lebensmonaten mit Abrechnung nach dem Tod

Von den Leistungen mit Leistungsdatum innerhalb von 6 Monaten vor dem Tod wurden 0,2% der stationären OPS, 0,3% der ambulanten Fälle, 0,4% der ambulanten GOP und 1,0% der Arzneimittel-VO erst nach dem Tod abgerechnet. Bei den Heil- und Hilfsmitteln waren die Anteile mit 35,8 und 25,1% deutlich höher. Bezogen auf unsere Studienpopulation betraf dies zwischen 0,3% (stationäre OPS) und 48,3% der Versicherten (Hilfsmittel; [Tab. 2], Zeile 4.1). Der überwiegende Teil der Leistungen wurde in den folgenden 3 Monaten bzw. im Folgequartal nach dem Versterben abgerechnet ([Tab. 2], Zeile 4.2). Lediglich jeweils 0,1% der ambulanten GOP, der ambulanten Fälle sowie der Arzneimittel-VO wurden erst später als 3 Monate (bzw. nach dem ersten Quartal) nach dem Tod abgerechnet. Im Gegensatz dazu wurden im Leistungsbereich der Heil- und Hilfsmittel bis zu 2,3% der VO in einem Zeitraum von 3 Monaten nach dem Tod noch nicht abgerechnet ([Tab. 2], Zeile 4.3).

Jahreswechsel 2015/2016

Das Auseinanderfallen von Leistungs- und Abrechnungsdatum ist auch über den Jahreswechsel 2015/2016 hinweg in allen Leistungsbereichen deutlich: 18,2% der Hilfsmittel, 17,8% der Heilmittel, 3,3% der stationären OPS, 0,6% der Arzneimittel-VO und jeweils 0,2% der ambulanten Fälle und der ambulanten GOP wurden in 2015 erbracht, aber erst nach dem Jahresende abgerechnet. Bezogen auf unsere Studienpopulation betraf dies zwischen 2,1% (stationäre OPS) und 61,0% (Hilfsmittel) der Versicherten, die eine Leistung aus dem jeweiligen Bereich im Jahr 2015 in Anspruch genommen haben ([Tab. 2], Zeile 5.1). Wieder wurde der Großteil der Leistungen innerhalb der ersten 3 Monate in 2016 abgerechnet ([Tab. 2], Zeile 5.2). Nach dem ersten Quartal 2016 wurden noch 0,2% der stationären OPS und weniger als 0,1% der Leistungen aus der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung und der Arzneimittel-VO abgerechnet, aber nahezu keine Heil- und Hilfsmittel-VO mehr ([Tab. 2], Zeile 5.3).

Diskussion

Die Auswertung zeigt, dass im Sinne der Fragestellung relevante Abweichungen von Leistungs- und Abrechnungsdatum in den Daten aller betrachteten Leistungsbereiche vorkommen (ausgenommen Krankenhausfälle, für die diese Betrachtung anhand unserer Daten nicht möglich war).

Ein Zeitraum von 3 Monaten bzw. einem Quartal nach einem Indexereignis (hier der Tod) erscheint in den meisten Leistungsbereichen ausreichend, um die in Anspruch genommenen Leistungen nahezu vollständig in den Abrechnungsdaten vorzufinden. Lediglich bei Heil- und Hilfsmitteln sollte ggf. ein größeres Zeitintervall für die Abrechnung der Leistungen berücksichtigt werden. Der Einfluss der Abweichungen zwischen Leistungs- und Abrechnungsdatum in Bezug auf ein Indexereignis ist auch abhängig von der Studienpopulation und dem betrachteten Ereignis. So können diese weniger relevant sein für Fragestellungen wie z. B. die Inanspruchnahme einer Studienpopulation vor und nach Erstdiagnose einer bestimmten Erkrankung, aber hochrelevant für die Inanspruchnahme vor dem Tod.

In Bezug zum Jahreswechsel (hier 2015 auf 2016) sind die relativen Abweichungen insgesamt geringer. Heil- und Hilfsmittel-VO aus 2015 wurden nahezu vollständig im ersten Quartal 2016 abgerechnet. Lediglich wenige stationäre OPS aus 2015 wurden erst im zweiten Quartal 2016 abgerechnet. Diese Prozeduren erfolgen bei Krankenhausfällen, die über den Jahreswechsel verliefen und erst nach dem ersten Quartal 2016 enden. Berücksichtigt man die zeitliche Verzögerung zwischen Leistung und Abrechnung hier nicht, kann dies zu einer Unterschätzung der Inanspruchnahme führen. Insbesondere dann, wenn die datenbereitstellende Krankenkasse die Leistungen nicht nach dem Leistungsdatum, sondern nach dem Abrechnungsdatum den jeweiligen Datenjahren zuordnet. Die für den Beobachtungszeitraum bereitgestellten Daten enthalten dann die innerhalb dessen geleisteten, aber erst danach abgerechneten Leistungen nicht ([Abb. 1]). Zur Überschätzung kommt es dann, wenn fälschlicherweise Leistungen aufgrund der Zuordnung über das Abrechnungsdatum dem Beobachtungszeitraum zugeordnet werden, obwohl diese früher geleistet wurden ([Abb. 1]).

Nicht unerwähnt bleiben darf, dass die Auswertung folgenden Einschränkungen unterliegt: Für den Zeitpunkt der Leistungserbringung lag in allen betrachteten Leistungsbereichen ein tagesgenaues Datum vor. Für den Zeitpunkt der Abrechnung war dies nur bei den Heil- und Hilfsmitteln der Fall. Für Arzneimittel lag der Abrechnungsmonat und für ambulante Fälle und ambulante GOP das Abrechnungsquartal vor. Für stationäre OPS konnte das Entlassungsdatum des Krankenhausfalls als Surrogat verwendet werden. Die Berechnung der Differenz zwischen Abrechnung der Leistung und Todesdatum auf Monats- (Arzneimittel) bzw. Quartalsbasis (ambulante Fälle und GOP) führt somit in unseren Analysen zu einer Unterschätzung der Anteile an Abrechnungen nach dem Tod in diesen Leistungsbereichen. Bei den Analysen zu den Leistungen nach dem Tod kann die Verwendung des Leistungsendes für Heil- und insbesondere für Hilfsmittel als Zeitpunkt der Leistungsinanspruchnahme zur Überschätzung der Inanspruchnahme nach dem Tod führen. Des Weiteren ist zu berücksichtigen, dass das Todesdatum als abgeleitetes Datenfeld aus dem Datum des Versicherungsendes mit dem Tod als Austrittsgrund aus der Krankenkasse einer gewissen Unsicherheit unterliegt. Generell ist davon auszugehen, dass der Austrittsgrund Tod sehr valide dokumentiert ist; eine höhere Wahrscheinlichkeit von Fehleinträgen besteht bei Mitversicherten [4]. Bei Horenkamp-Sonntag et al. wird das Vorhandensein von Abrechnungsfällen/Leistungen nach dem Tod generell als möglicher Hinweis auf Datenfehler beim Todesdatum genannt [3]. Eine sehr weitgehende Konsequenz dieser Überlegung wäre dann der Ausschluss aller Versicherten aus der Analyse zur Inanspruchnahme vor dem Tod. Im Folgenden legen wir dar, dass es nachvollziehbare Gründe für Abrechnungsfälle und Leistungen nach dem Tod gibt, weshalb deren Vorhandensein nicht ausreichend begründet, das Todesdatum anzuzweifeln.

Für alle Leistungsbereiche mit mehrstufigen Erfassungsvorgängen in der Datenverarbeitung, wie bspw. die Übertragung ambulanter vertragsärztlicher Leistungen durch die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) an die Krankenkassen, ist eine gewisse Fehleranfälligkeit anzunehmen [3]. Bei ambulanten Arzneimittel-VO können z. B. Datenverarbeitungsfehler beim Einscannen und der digitalen Schrifterkennung der Arzneimittelrezepte auftreten [3]. Die Fehlerwahrscheinlichkeit steigt auch mit der Änderung von Abrechnungsregeln [3].

Weiter existieren für ambulante Abrechnungen vielfach feste Abrechnungsintervalle. So erfolgen z. B. vertragsärztliche Abrechnungen zum Quartalsende, Abrechnungen für Heilmittel hingegen monatlich [5] [6]. Dies kann Auswirkungen auf Zeitdifferenzen sowohl zwischen Tod und Inanspruchnahme als auch zwischen Tod und Abrechnung haben: Für die Inanspruchnahme ist zu vermuten, dass Leistungserbringer mit Erstellen der Abrechnung bis dahin nicht dokumentierte Leistungen mit dem Abrechnungsdatum anstelle des ursprünglichen Leistungsdatums dokumentieren. Leistungen mit einem Datum der Inanspruchnahme nach dem Todesdatum können so zu einem Großteil im Monat bzw. Quartal des Versterbens erfolgen. Dies bestätigt sich in einer zusätzlichen Analyse: bei 80,8% der ambulanten GOP mit einem Leistungsdatum nach dem Todesdatum erfolgte die Leistung innerhalb des Todesquartals des Versicherten (Daten nicht dargestellt). Für ambulante Behandlungsfälle und GOP besteht außerdem die Möglichkeit, aufgrund individueller Abrechnungsbestimmungen der KVen, Behandlungsfälle aus vorangegangenen Quartalen in begründeten Einzelfällen bis zum Ablauf einer KV-spezifischen Frist nach Inanspruchnahme als sogenannte „Nachzüglerfälle“ abzurechnen [5] [7].

Ein weiterer Erklärungsansatz für eine Inanspruchnahme nach dem Tod ist die Auslösung einer Leistung durch eine bevollmächtigte Person des Versicherten (z. B. Angehöriger oder ambulanter Pflegedienst), ggf. in Unkenntnis des zwischenzeitlich eingetretenen Todes des Versicherten. Beispiele hierfür sind das Einlösen eines Arzneimittelrezeptes oder die Quittierung des Empfangs von Hilfsmitteln. Bei Hilfsmittel-VO zeigte sich in unseren Analysen ein hoher Anteil an Leistungen nach dem Tod. Eine denkbare Erklärung ist die zeitliche Verzögerung bei der Rückgabe von Hilfsmitteln nach dem Versterben eines Versicherten.

Für die Leistungsinanspruchnahme nach dem Tod bei Krankenhausfällen und stationären OPS ist am ehesten von einer tatsächlich fehlerhaften Dokumentation auszugehen. Insgesamt kann davon ausgegangen werden, dass die intensivere Kontrolle von Krankenhausabrechnungen zu der deutlich geringeren Zahl an Abweichungen beiträgt.

Zeigen sich über mehrere Sektoren hinweg Leistungen mit einem Datum nach dem Todesdatum, kann auch ein Fehler im Todesdatum die Ursache sein. So kann es z. B. bei der Übermittlung des Todesdatums an die GKV zu Fehlern kommen. Bei vereinzelt auftretenden Fällen extremer Abweichung, bspw. mit einem Leistungsdatum mehr als 2 Jahre nach dem Todesdatum, ist auch eine wiederholte Vergabe eines Versichertenpseudonyms innerhalb der Studienpopulation als mögliche Erklärung in Betracht zu ziehen.

Diese Erklärungsansätze zeigen, dass Abrechnungen bzw. Leistungen nach dem Tod einerseits auf erlaubte und nachvollziehbare Dokumentations- und Abrechnungsmodalitäten zurückgeführt werden können, andererseits aber auch Folgen von Dokumentations- bzw. Datenverarbeitungsfehlern sein können. Korrekturdatenlieferungen sind bei inhaltlichen Fehlern in den Abrechnungsdaten im Datenaustausch zwischen den KVen und den Krankenkassen nicht zwingend vorgesehen [3]. Bei der Arbeit mit vorstrukturierten Daten eines WDWH ist außerdem zu beachten, dass hier ggf. nur einmalige Datenabzüge aus dem produktiven Datawarehouse erfolgen. Später stattfindende Datenkorrekturen wirken sich nicht auf die Inhalte des WDWH aus.

Zusammenfassend ist festzustellen, dass die Erklärungen für Leistungen und Abrechnungen nach dem Tod nur ansatzweise erfolgen konnten. Hier sehen wir weiteren Forschungsbedarf: Dieser betrifft einerseits die Deskription der Auftrittshäufigkeit in unterschiedlichen Datenquellen und auch in unterschiedlichen Jahren. Andererseits könnte mittels qualitativer Studien ein besseres Verständnis der Entstehungs- und Verarbeitungsprozesse von GKV-Routinedaten erreicht werden. Eine geeignete Methode wäre die Durchführung von Interviews mit Vertretern aus den einzelnen Schritten der Datenverarbeitung von der Kodierung in der Versorgungseinrichtung, über die Abrechnungsverarbeitung bei den KVen und Krankenkassen, bei den in die Datenverarbeitung einbezogenen Dienstleistern bis hin zu den Rechenzentren bzw. Datawarehouses, über die die Daten für Forschungszwecke zur Verfügung gestellt werden. Auf diesem Weg können die zu den gezeigten Abweichungen führenden Umstände nachvollziehbar gemacht und angemessenere Lösungsansätze entwickelt werden. Auch lassen sich aus so gewonnenen Informationen dann möglicherweise exaktere Validierungsstrategien für das Todesdatum in den GKV-Daten ableiten.

• Literatur

• 1 AQUA Allgemeine Spezifikation für die Nutzung der Sozialdaten bei den Krankenkassen – Projektabschlussbericht (Stand: 31. März 2014). AQUA – Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH. Göttingen. 2014
• 2 Swart E, Gothe H, Geyer S. et al. Gute Praxis Sekundärdatenanalyse (GPS): Leitlinien und Empfehlungen. 3. Fassung; Version 2012/2014. Gesundheitswesen 2015; 77: 120-126 doi:10.1055/s-0034-1396815
• 3 Horenkamp-Sonntag D, Lindern R, Wenzel F. et al. Prüfung der Datenqualität und Validität von GKV-Routinedaten. In: Swart E, Ihle P, Gothe H, Matusiewicz D. Routinedaten im Gesundheitswesen. 2. Auflage. Bern: Verlag Hans Huber. 2014: 314-330
• 4 Scholz R, Sauer S, Müller R. Analysen zur Sterblichkeit. In Swart E, Ihle P, Gothe H, Matusiewicz D. Routinedaten im Gesundheitswesen. 2. Auflage Bern: Verlag Hans Huber; 2014: 38-42
• 5 Kassenärztlichen Vereinigung Thüringen Abrechnungsrichtlinien der Kassenärztlichen Vereinigung Thüringen gültig ab 01.04.2012, gemäß §11 Absatz 4 (i) der Satzung der KV Thüringen. Im Internet: https://www.kv-thueringen.de/mitglieder/abr_hon/10_la/60_abrrlkvt/10_AbrechnungsRL_2Q2012.pdf Stand: 29.11.2018
• 6 Verband der Ersatzkasse e.V (vdek). Rahmenvertrag der Berufsverbände Physiotherapie und dem Verband der Ersatzkassen e.V. (vdek) vom 01.04.2013. Im Internet: https://www.vdek.com/vertragspartner/heilmittel/rahmenvertrag/_jcr_content/par/download_14/file.res/RV_2013_UF.pdf Stand: 29.11.2018
• 7 Kassenärztliche Vereinigung Saarland Abrechnungsbestimmungen der KV Saarland, ab 01.07.2016, Version 4 lt. VV-Beschluss vom 15.06.2018. Im Internet: https://www.kvsaarland.de/documents/10184/480827/Abrechnungsbestimmungen+2016 Stand: 29.11.2018
• 8 Swart E, Ihle P, Gothe H. et al. Routinedaten im Gesundheitswesen. 2. Auflage Bern: Verlag Hans Huber; 2014
• 9 Swart E, Blitzer EM, Gothe H. et al. STandardisierte BerichtsROutine für Sekundärdaten Analysen (STROSA) – ein konsentierter Berichtsstandard für Deutschland, Version 2. Gesundheitswesen 2016; 78 (Suppl. 01) e145-e160 doi:10.1055/s-0042-108647