Therapiestrategien
Die Therapiemöglichkeiten der Myome sind sehr vielschichtig – genauso wie die Lage und Größe der Myome. Ziel einer guten Arzt-Patienten-Beratung ist es immer, die Patientin auf den Wissensstand zu bringen, mit dem sie, ggf. auch mit dem Partner gemeinsam, in der Lage ist die Therapieentscheidung im sogenannten „Informed Consent“ zu treffen.
Je nach Lebenssituation, Aktualität des Kinderwunsches, Myomcharakteristika, Alter und jeweiligem Patientenwunsch muss die passende Therapie gemeinsam gefunden werden.
Generell gilt, dass eine Operation oder Intervention nur dann durchgeführt werden sollte, wenn zu erwarten ist, dass ein aktueller oder prospektiver Kinderwunsch gefährdet ist oder die Patientin Symptome hat.
Infrage kommen medikamentöse, interventionelle und operative Therapiestrategien:
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operativ
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hysteroskopische Myomresektion
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laparoskopische Myomenukleation
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abdominale Myomenukleation
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laparoskopische Radiofrequenzablation (Acessa®)
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transzervikale Radiofrequenzablation (Sonata®)
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interventionell
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medikamentös
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GnRH-Analoga
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Ulipristalacetat (Esmya)
Operative Therapie bei Kinderwunsch
Hysteroskopische Myomresektion
Indikation zur operativen Hysteroskopie sind Myome mit Lage im Uteruskavum (Typ 0, Typ 1 und Typ 2). Mit Einschränkungen sind unter Umständen auch Myome Typ 3 per operativer Hysteroskopie resezierbar. Da diese per Definition das Uteruskavum jedoch nicht imprimieren, ist das Auffinden der Myome deutlich erschwert und gelingt meist nur per simultanem transabdominalen oder rektalen Ultraschall.
Die operative Hysteroskopie sollte aus Gründen der besseren intrakavitären Sicht und zur Vermeidung der Störung einer laborchemisch eventuell noch nicht nachweisbaren Frühschwangerschaft in der ersten Zyklushälfte erfolgen.
Cave
Die Hysteroskopie sollte in der ersten Zyklushälfte erfolgen.
Bei der operativen Hysteroskopie kann man wählen zwischen den konventionellen Verfahren zur monopolaren und bipolaren Resektion und den mechanischen (Stanze vs. Shaver) Verfahren zur Entfernung der Myome. Die Myome werden jeweils unter Sicht aus dem Cavum uteri entfernt.
Merke
Ziel ist es in jedem Fall, die intrakavitär sichtbaren Myome zu entfernen und die Form des Kavums wiederherzustellen.
Bei der Entfernung von Myomen mit einem mechanischen Instrument (Shaver, Stanze) saugt man das Myom an die resezierende Spitze an und reseziert es dann schrittweise ([Abb. 5]). Mit den mechanischen Verfahren gelingt es lediglich, die in das Kavum reichenden Myome zu resezieren. Tief transmurale Anteile sind die Domäne der konventionellen operativen Hysteroskopie, so z. B. bei einem Typ-2-Myom oder bei festen Myomen.
Abb. 5 Hysteroskopischer Shaver zur Resektion des Typ-0-Seitenwandmyoms links. (Quelle: Thieme Gyn-Community.)
Praxistipp
Die Entfernung von sehr harten Myomen erweist sich als sehr schwierig, da diese Myome nur schlecht in das mechanische Instrument eingezogen werden können. Die zum Teil sehr kleinen Fragmente sind in der pathologischen Aufarbeitung meist sehr schwierig zu beurteilen.
Die operative (mono- und bipolare) Hysteroskopie ermöglicht die genaue Resektion des Myoms bis zum Übergang in das Myometrium. So kann der pathologische Befund entfernt werden, ohne das Myometrium zu schädigen. Dies gelingt deshalb, weil Myome verdrängend und nicht invasiv in das Myometrium hineinwachsen. Den Übergang zum gesunden Myometrium erkennt man durch eine Änderung der Struktur und des Gewebes. Die Myome stellen sich wirbelig, weiß- bis gelblich mit derber Struktur dar. Das Myometrium erscheint hingegen rötlich ([Abb. 6]). Beim Schnitt durch das Myometrium entsteht eine leicht geriffelte Schnittfläche.
Abb. 6 Hysteroskopische Resektion des Myoms an der Hinterwand. Das Myom stellt sich weißlich, wirbelig dar. Direkt dahinter liegt das unauffällige, leicht rosafarbene Myometrium. (Quelle: Thieme Gyn-Community.)
Mit der elektrischen Hochfrequenzschlinge lassen sich problemlos Myome bis 2 cm in einer Sitzung entfernen. Myome bis zu einer Größe von ca. 4 cm können von erfahrenen Operateuren in einer Sitzung saniert werden. Je größer das Myom und je tiefer die intramurale Lage, umso schwieriger ist die Resektion.
Technikbedingt gibt es Risiken wie das Transurethrale Resektions-(TUR-)Syndrom oder eine Hyperhydratation der Patientin durch Übertritt der verwendeten Distensionslösung (elektrolytfrei bei monopolarem Strom; elektrolythaltig bei bipolarem Strom) in den Blutkreislauf der Patientin. Je größer und je tiefer das Myom intramural liegt, umso höher ist das Risiko für ein TUR-Syndrom/Hyperhydratation. Zwingend ist deshalb ein kontinuierliches Monitoring der Ein- und Ausfuhr der verwendeten Flüssigkeit.
Praxistipp
Bei Verwendung von Purisolen (elektrolytfrei) sollte bei einem Defizit von 1000 ml und bei Kochsalzlösung (NaCl, elektrolythaltig) ab einem Defizit von 2000 ml die Operation sicherheitshalber abgebrochen werden.
Ist eine 2. Sitzung notwendig, so sollte diese im Abstand von 6 – 8 Wochen erfolgen. Über dieses technikbedingte Risiko der zweizeitigen Operation muss die Patientin präoperativ aufgeklärt werden.
Gasblasen, die durch die Resektion oder das wiederholte Einführen des Hysteroskops entstehen, können in seltenen Fällen zu einer Luftembolie führen. Deshalb ist stets auf das Entfernen der Luftblasen aus dem Kavum zu achten. Dies gelingt durch Öffnen des Ablaufschlauches, welcher deckenwärts gerichtet sein muss.
Merke
Die Wiederherstellung des Uteruskavums verbessert die Nidation und verringert das Abortrisiko.
Die Vermeidung von postoperativen Adhäsionen durch Östrogenisierung oder durch Verwendung von flüssigen oder gelartigen Adhäsionsprophylaktika erscheint nach aktuellster Literatur in den meisten Fällen nicht notwendig, kann aber bei sehr ausgedehnten Befunden erwogen werden.
Eine postoperative sichere Antikonzeption ist meist nur für 2 – 3 Monate notwendig. Bei Eintritt einer Schwangerschaft kann in der Regel ein Spontanpartus angestrebt werden.
Laparoskopische Myomenukleation
Der Goldstandard zur Entfernung aller intramuralen und subserösen Myome ist die laparoskopische Myomenukleation. Sie bietet die Vorteile des minimalinvasiven Zugangsweges mit schneller postoperativer körperlicher Erholung, schneller Wiederaufnahme der Arbeitsfähigkeit, kurzem Krankenhausaufenthalt, geringen Schmerzen und guten kosmetischen Ergebnissen.
Die laparoskopische Myomenukleation sollte immer mit einer diagnostischen Hysteroskopie kombiniert werden. Die Anzahl und Positionierung der Einstiche orientiert sich an der Größe des Uterus und der Lage der Myome. Zur besseren Darstellbarkeit der Anatomie empfiehlt es sich, einen Uterusmanipulator zu verwenden, über den vor und nach Myomenukleation eine Chromopertubation durchgeführt wird.
Merke
Für intramurale Myome ist der Goldstandard die laparoskopische Myomenukleation.
Erfahrene Operateure können Myome bis zu 10 cm Größe laparoskopisch enukleieren. Mit steigender Anzahl der Myome erhöht sich der Schwierigkeitsgrad der Operation. Oft sind hierfür mehrere Inzisionen des Uterus nötig. Auf eine ausreichende Distanz zu den Tuben sollte geachtet werden, um diese bei der nachfolgenden Naht nicht zu okkludieren.
Im Falle einer Eröffnung des Cavum uteri mit notwendiger Rekonstruktion per Naht sollte diese mehrschichtig erfolgen. Grundvoraussetzung für die laparoskopische Myomenukleation ist daher eine entsprechende Expertise und notwendige Erfahrung des Operateurs in laparoskopischer Nahttechnik. Kann eine mehrschichtige Naht aus technischen Gründen nicht durchgeführt werden, profitiert die Patientin in diesen Fällen von einer Naht per (Mini-)Laparotomie (s. auch [Abb. 10]).
Die Enukleation des Myoms erfolgt nach Eröffnung der Serosa durch Zug und Gegenzug am Myom. Schrittweise wird das Myom unter Koagulation der Myomkapsel aus dem gesunden Myometrium geschält. Die so entstehende Wundfläche entspricht dem Myomumfang. Scharfe Fasszangen und ein Myombohrer sind hier hilfreiche Instrumente, um das Myom aus dem Uterus zu entfernen ([Abb. 7]).
Abb. 7 Laparoskopische Myomenukleation eines Seitenwandmyoms vom Typ 2 – 5 mithilfe eines Myombohrers.
Bezüglich der Blutungskontrolle kann eine subkapsuläre Injektion von Kochsalzlösung mit oder ohne vasokonstriktive Substanzen (Vasopressin, Epinephrin, Tranexamsäure etc.) oder ein Setzen von laparoskopischen Klemmen an der A. uterina oder A. ovarica erfolgen [11].
Mit dem Ziel, eine möglichst optimale Wundheilung zu erreichen, sollte auf ausgedehnte Koagulation verzichtet werden, um das Gewebe bestmöglich zu schonen. Mit einer blutstillenden, komprimierenden, ggf. mehrschichtigen Adaptation der Wundränder werden Hämatome vermieden. Zu achten ist auf eine suffiziente Naht ohne Nekrosen, um die Stabilität des Myometriums bei einer nachfolgenden Schwangerschaft bestmöglich zu erreichen ([Abb. 8]). Die Wahl der Nahttechnik (Einzelknopfnaht vs. fortlaufende Naht) sowie des Fadens (geflochten vs. monofilament) obliegt dem Operateur.
Abb. 8 Naht nach laparoskopischer Myomenukleation eines Hinterwandmyoms vom Typ 2 – 5 mit Vicryl-0-Einzelknopfnähten.
Um postoperative Adhäsionen zu vermeiden, sollte die Enukleation der Myome über so wenige Inzisionen wie möglich erfolgen. Zudem ist darauf zu achten, dass so wenig Fadenmaterial wie möglich an der Außenseite des Uterus verbleibt.
Cave
Das höchste Risiko für Adhäsionen besteht bei einer Myomenukleation an der Uterushinterwand.
Abdominale Myomenukleation
Bei ausgedehnten Befunden (Myomgröße > 10 cm, zahlreiche Myome) und anatomisch diffiziler Lage (tief intra-/transmural) ist der abdominale Zugangsweg zu bevorzugen.
Hierfür ist eine präoperative Planung der Schnittführung und Beratung der Patientin durch den Operateur notwendig. Kosmetisch ansprechendere Ergebnisse werden durch eine Querlaparotomie erreicht. Eine Längseröffnung der Faszie kann den Zugang in das Operationsgebiet bei großen Myomen oder ungünstiger Lage erweitern. Der Vorteil der primären Längslaparotomie liegt in der Möglichkeit zur Erweiterung der Schnittführung bis unter das Xiphoid.
Cave
Eine Konversion von einer Querlaparotomie auf eine Längslaparotomie ist unbedingt zu vermeiden.
Der Vorteil des abdominellen Zugangs liegt in der Möglichkeit, den Uterus zu palpieren und so auch kleine Myome, welche im laparoskopischen Zugang unberücksichtigt bleiben, mitzuentfernen ([Abb. 9]). Ob es sich bei diesen kleinen Myomen um schwangerschaftsrelevante Myome handelt oder diese aufgrund der Größe und Lage unbedenklich sind, ist aus der vorliegenden Literatur nicht abschließend zu klären.
Abb. 9 Postoperative Fotodokumentation von 8 bis zu 7 cm großen Myomen, welche per abdominaler Myomenukleation entfernt wurden. Stift auf der linken Seite zum Größenvergleich.
Rezidive
Bei jeder präoperativen Aufklärung muss das Risiko von Rezidiven angesprochen werden. Das Risiko steigt, je mehr Myome vorhanden sind und je jünger die Patientin ist. Zudem unterliegt es je nach operativem Zugangsweg erheblichen Schwankungen.
Nach abdominalen Myomenukleationen werden Rezidivquoten von 15,4 – 62% nach 5 Jahren beschrieben. Die Rezidivquoten nach laparoskopischer Myomenukleation liegen bei 52,9 – 62,1% nach 5 Jahren und 84,8% nach 8 Jahren [12]. Die jedoch ebenfalls beschriebene niedrige Re-Operations-Rate von 2,4 – 6,7% nach 5 Jahren und 16% nach 8 Jahren, spricht für die Theorie, dass es sich bei diesen Myomen nicht um schwangerschaftsrelevante Myome handelt.
Merke
Die Rezidivquote nach Myomenukleation liegt bei bis zu 62% nach 5 Jahren.
Uterusruptur
Eine der Hauptsorgen nach Myomenukleation stellt die Uterusruptur dar, wenngleich das Risiko mit 0,7 – 1% sehr niedrig ist [12]. Risikofaktoren sind Gewebeschädigungen (z. B. durch ausgedehnte Koagulation), Infektionen oder Hämatome im Bereich des Wundhöhle. Bei einschichtiger Rekonstruktion konnten Studien ein 4-fach erhöhtes Risiko für Dehiszenzen im Vergleich zu zweischichtiger Rekonstruktion zeigen. Abhängig von der Tiefe des myometranen Defektes sollte nach Enukleation eine mehrschichtige Naht erfolgen ([Abb. 10]). Ob eine Eröffnung des Cavum uteri einen weiteren Risikofaktor darstellt, wird in der Literatur kontrovers diskutiert. Eine Ruptur erfolgt meistens zwischen der 17. und 40. Schwangerschaftswoche. Gehäuft tritt dieses seltene Ereignis im frühen bis mittleren 3.Trimenon auf.
Abb. 10 Laparoskopische tiefe Naht zur Rekonstruktion des Uterus bei Kavumeröffnung. Mittig ist das eröffnete Kavum mit liegendem Uterusmanipulator sichtbar.
Praxistipp
Bei guter Adaptation der Wundränder ist mit einer stabil geheilten Narbe nach 6 Monaten zu rechnen. Bis zu diesem Zeitpunkt sollte eine sichere Antikonzeption gewährleistet sein.
Der Entbindungsweg (spontan vs. primäre Sectio caesarea) muss je nach Lage und Ausdehnung des myometranen Defekts individuell mit der Patientin im „informed consent“ besprochen werden.
Radiofrequenzablation
Die Radiofrequenzablation ist ein relativ neues Operationsverfahren. Es handelt sich um eine ultraschallgeführte Hochfrequenzablation. Entwickelt wurde dieses Verfahren, um Frauen eine zusätzliche minimalinvasive Option zur Behandlung von Myomen zu bieten, welche sicher, effektiv und vor allem uterusschonend ist. Der Mechanismus der Hochfrequenzablation ist bereits an einer Reihe anderer Körperstellen erforscht und etabliert, darunter Lunge, Leber, Niere und Brustdrüse. Die in einem Generator erzeugte Energie wird in Form eines Wechselstroms über eine im Myom platzierte Elektrode in Wärme umgewandelt.
Merke
Die bei der Radiofrequenzablation entstehenden Temperaturen von ca. 100 °C führen zu einer Nekrose des behandelten Gewebes.
Die Form und die Größe der Ablationszone werden durch die gewählte Temperatur, Expositionszeit und Form der Ablationselektrode definiert. Postoperativ kommt es über Wochen bis Monate zu einer Größenreduktion der behandelten Myome. Sie verschwinden jedoch meist nicht komplett. Aufgrund der strukturellen Schädigung der Myome geht man aktuell davon aus, dass sie bei Eintritt einer Schwangerschaft kaum oder sogar gar nicht wachsen.
Aktuell stehen 2 verschiedene Verfahren zur Verfügung:
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transzervikale Radiofrequenzablation (Sonata, Gynesonics, Redwood, CA, USA)
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laparoskopische Radiofrequenzablation (Acessa Systems, Halt Medical, Brentwood, CA, USA)
Laparoskopische Radiofrequenzablation
Dieser Eingriff wird im Rahmen einer Laparoskopie zur Therapie von intramuralen und subserösen Myomen durchgeführt. Über einen suprasymphysären 10-mm-Trokar wird eine starre Ultraschallsonde in das Abdomen eingeführt. Sonografisch können nun alle Myome detektiert werden. Über eine weitere parallel zum Trokar platzierte 2-mm-Inzision wird zunächst mit einer ultraschallgeführten Feinnadelstanzbiopsie eine Gewebeprobe entnommen. Unter laparoskopisch-sonografischer Sicht werden die vorhandenen Myome abladiert ([Abb. 11]). Wiederholte und überlagerte Ablationsschritte ermöglichen es, auch Myome größer als 4 cm sowie mehrere Myome sicher zu therapieren [13].
Abb. 11 Laparoskopisch-sonografisch gesteuerte Radiofrequenzablation eines Fundusmyoms Typ 2 – 5. Links: sonografischer Live-Blick, Rechts: laparoskopischer Blick mit starrer Sonografiesonde (links) und platzierter, aktivierter Radiofrequenzsonde (rechts).
Vorteile dieses Verfahrens sind der geringe Blutverlust, kürzere Eingriffszeiten und ein kürzerer stationärer Aufenthalt im Vergleich zur laparoskopischen Myomenukleation. Ein Schnitt im Myometrium ist nicht notwendig. Technikbedingt können gestielte Myome oder submuköse Myome nicht oder nicht suffizient therapiert werden.
Erste Fallberichte zeigen unauffällige Schwangerschaften mit termingerechten Lebendgeburten nach durchgeführter Therapie (86,7%) mit gleichen Raten an vaginalen Entbindungen und Kaiserschnitten. In 13,3% kam es zu einem Frühabort. Bei kleiner Fallzahl kam es nicht zu Frühgeburten oder Wachstumsrestriktionen, Uterusrupturen oder Plazentationsstörungen [14].
Transzervikale Radiofrequenzablation
Durch transzervikales Einführen der Ablationssonde mit integrierter abwinkelbarer Ultraschallsonde können intramurale und submuköse Myome therapiert werden. Eine histologische Sicherung der Myome kann bei diesem Verfahren nicht durchgeführt werden. Nach Platzierung der Radiofrequenzablationssonde im Myom wird die Ablationszone berechnet. Mit einer Sicherheitszone von ca. 1 cm, welche intrauterin zu liegen kommen muss, wird das Myom unter sonografischer Kontrolle abladiert. Wiederholte und überlagerte Ablationsschritte ermöglichen es auch hier, Myome größer als 4 cm sowie mehrere Myome sicher zu therapieren. Auch bei diesem Verfahren können technikbedingt gestielte Myome nicht oder nicht suffizient therapiert werden.
Einzelne Fallberichte beschreiben unauffällige Schwangerschaften nach transzervikaler Radiofrequenzablation.
Für die Empfehlung der beiden Verfahren bei Frauen mit Kinderwunsch fehlt jedoch noch weitere Evidenz. Aktuell werden Studien zur Klärung der Auswirkungen der Radiofrequenzablation auf den Schwangerschaftsverlauf durchgeführt, die Datenlage ist aber begrenzt. Die vorliegenden Fallberichte über Schwangerschaftsverläufe mit Lebendgeburten sind jedoch vielversprechend.
Praxistipp
Im Beratungsgespräch bezüglich der Verfahren zur Myomverkleinerung (operativ, interventionell und medikamentös) muss die Patientin darüber informiert werden, dass der Zeitraum der Myomverkleinerung bis zu 6 Monate postinterventionell andauern kann. Bei den postoperativen sonografischen Kontrollen sollte zur Beurteilung des Behandlungserfolges das Myomvolumen (V) und nicht der Durchmesser (d) herangezogen werden, da der Durchmesser sich nicht so stark ändert wie das Volumen gemäß der Formel:
V = 4/3 · π · (d/2)³
Fallbeispiel
Eine 27-jährige Nulligravida afrikanischer Herkunft stellt sich mit leichter Dysmenorrhö und Hypermenorrhö vor. Sie berichtet über seit Längerem bekannte Myome, die in letzter Zeit etwas größer geworden seien. Da nun ein aktueller Kinderwunsch bestehe, erfolgt die Vorstellung in der Myomsprechstunde. Im Rahmen der gynäkologischen Tastuntersuchung tastet der Uterus leicht vergrößert. Sonografisch zeigen sich 2 Myome. Ein Fundusmyom vom Typ 6 (3,1 × 3,2 × 3,0 cm) sowie ein Typ-6-Myom der Uterushinterwand (0,7 × 1,0 × 0,6 cm) ([Abb. 12]).
Diskutiert werden das Myomwachstum in der Schwangerschaft und die Risiken einer Myomenukleation mit ggf. notwendiger primärer Sectio caesarea. Bei kleinem Myom (größter Durchmesser 3,5 cm), fehlender Kavumimpression sowie milder Symptomatik wird mit der Patientin zunächst die Spontankonzeption angestrebt. Bei ausbleibendem Schwangerschaftseintritt, Myomwachstum oder Beschwerdezunahme sollte die diagnostische Hysteroskopie mit laparoskopischer Myomenukleation und Chromopertubation empfohlen werden.
Abb. 12 Sonografische Darstellung des Uterus: a Uterus längs mit 3,1 × 3,2 cm großem Fundusmyom in der linken Bildhälfte. b Uterus quer mit weiterem 1,0 × 0,7 cm großem Hinterwandmyom. Das Fundusmyom ist im linken Bildanteil angeschnitten (*).
Interventionelle Therapie
Bei den interventionellen Therapieverfahren handelt es sich um minimal- oder nichtinvasive Therapieoptionen, die in radiologischen Abteilungen durchgeführt werden. Die beiden Therapieoptionen bilden eine Alternative zur gynäkologischen Operation der Myome sowie der medikamentösen Therapie.
Insbesondere bei Patientinnen mit Kontraindikationen oder Risikofaktoren für eine Operation können beide Verfahren eine Alternative darstellen.
MRT-gesteuerter fokussierter Ultraschall (MRgFUS)
Beim MRgFUS erzeugt man Magnetresonanztomografie-kontrolliert mit fokussiertem Ultraschall Energie im Myom über einen „Brennglas-Effekt“. Es handelt sich hierbei um einen nichtinvasiven Eingriff ohne Schnitte, mit dem alle Myomtypen behandelt werden können. In vielen kleinen Schritten werden nacheinander Areale im Myom punktgenau auf 60 – 80 °C erhitzt und so denaturiert. Durch diese kleinen und genau platzierten Schritte kann eine maximale Schonung des Endometriums erreicht werden. In den folgenden Wochen bis Monaten schrumpfen dann die Myome [15].
Mit einem eingeschränkten Behandlungserfolg muss bei mehr als 5 Myomen und großen Myomen über 10 Zentimetern gerechnet werden. Eine gute Durchblutung kann durch Kühlung des Zielvolumens zu einem verminderten Therapieansprechen führen. Darmüberlagerungen können den Schall so verändern, dass sie MRgFUS ineffektiv machen und den Darm schädigen. Narben und eine dicke subkutane Fettschicht sind ein Risikofaktor für Verbrennungen, da in diesen Geweben durch eine geringere Durchblutung eine erhöhte Gewebetemperatur entsteht [16].
Die Lebendgeburtenraten nach MRgFUS liegen bei 41% mit einer Abortrate von 28% [17]. Das Verfahren ist zwar von der US-amerikanischen Arzneimittelbehörde FDA zur Myomtherapie bei Frauen mit Kinderwunsch zugelassen, wird in Deutschland bei fehlender Evidenz bezüglich ihrer Auswirkung in der Schwangerschaft aktuell nicht empfohlen [18].
Embolisation der Arteria uterina (UAE)
Bei der Embolisation der A. uterina handelt es sich um ein katheterbasiertes Verfahren, bei dem kleine Kunststoffpartikel über beide Äste der A. uterina in die das Myom versorgenden Gefäße injiziert werden. Der Eingriff erfolgt unter radiologischer Durchleuchtung. Bei optimaler Durchleuchtungszeit entsteht so eine Strahlenbelastung wie bei 2 – 3 Computertomografieuntersuchungen. Intramurale Myome bis zu einer Größe von 8 cm können behandelt werden.
Praxistipp
Der durch den Eingriff verursachte Gewebeinfarkt führt postoperativ meist zu starken Schmerzen, weshalb postinterventionell eine intensive, in der Regel intravenöse Schmerztherapie für 2 – 5 Tage notwendig ist.
Nach UAE kann man mit einer Reduktion der Myomgröße von 50 – 60% rechnen. Durch die induzierte Nekrose kommt es typischerweise zu einem bis zu 8 Wochen dauerndem Ausfluss. Auch kann es zu einem Ausstoß von Myomanteilen oder ganzen Myomen kommen. Dies kann in seltenen Fällen bis zu 50 Monate andauern [15].
Cave
Bei postinterventionellem Myomabgang und Infektionen liegt die Hysterektomierate bei bis zu 15%.
Die Auswirkungen der UAE auf die Fertilität wird kontrovers diskutiert. Durch eine negative Beeinflussung der ovariellen Durchblutung kann es neben negativen Auswirkungen auf die endokrine Funktion zu einer Verschlechterung der Follikelentwicklung und Follikelreifung kommen. Auch werden negative Einflüsse auf die Implantation durch schlechtere Durchblutung des Endometriums beschrieben [15].
Karlsen beschreibt in seinem systematischen Review Schwangerschaftsraten von 50% in RCT, 51% und 69% in Kohortenstudien. Nach Myomenukleation lagen die Schwangerschaftsraten in den analysierten RCT bei 78%. Auffällig ist jedoch die deutlich höhere Abortrate nach UAE (60 vs. 20%) [19]. Zur besseren Beurteilung der Auswirkungen der UAE auf die Fertilität sind weitere Studien dringend notwendig.
Die UAE ist bei Frauen mit Kinderwunsch nicht kontraindiziert, sollte jedoch aufgrund der fehlenden Evidenz zur Auswirkung auf die Fertilität nicht die Therapiemethode der ersten Wahl darstellen. Bei Patientinnen mit großen, schwer zugänglichen oder multiplen Myomen kann die UAE jedoch, nach ausführlicher Aufklärung über die unklaren Auswirkungen auf die Fertilität, eine Therapieoption darstellen.
Fallbeispiel
Es stellt sich eine 38-jährige Patientin mit bekanntem Uterus myomatosus und primärer Sterilität seit 4 Jahren vor. Anamnestisch liegt ein unauffälliges Spermiogramm des Partners vor. In der vaginalen bimanuellen Unterschung zeigt sich der Uterus bis 3 Querfinger über die Symphyse vergrößert. Im Douglas tastet sich ein derber Befund, der das kleine Becken fast komplett ausfüllt. Sonografisch lassen sich mindestens 4 intramurale Myome darstellen, davon ein Fundusmyom Typ 5 mit 5 cm Durchmesser und ein 8 cm messendes breit gestieltes Typ-7-Myom an der Hinterwand.
Es wurden die operative Hysteroskopie mit Myomresektion und die laparoskopische Myomenukleation inklusive Chromopertubation besprochen.
In der operativen Hysteroskopie zeigt sich ein normal konfiguriertes Kavum ohne Impression. Der Uterus ist um 45° gegen den Uhrzeigersinn verdreht ([Abb. 13 a]). Laparoskopisch werden 3 Myome an der Vorderwand (1 × Typ 6, 2 × Typ 7), ein breit gestieltes Myom an der Hinterwand (Typ 7), sowie ein Typ-6- und ein Typ-5-Myom an der Hinterwand enukleiert ([Abb. 13 b – d]). An der Hinterwand kommt es zur Kavumeröffnung. Insgesamt werden Myome mit einem Gewicht von 350 g entfernt. Der Uterus wird mit zweischichtigen Nähten rekonstruiert und erscheint im Anschluss normal groß ([Abb. 13 e]). Nach 2 Nächten stationärer Observatio wird die Patientin entlassen. Eine sichere Antikonzeption für 6 Monate sowie eine primäre Sectio caesarea bei Eintritt einer Schwangerschaft werden empfohlen.
Abb. 13 Intraoperative Bilddokumentation a Blick in das Cavum uteri, 45° gegen den Uhrzeigersinn verdreht. b Hinterwandmyom Typ 7 (re.) und Typ 6 (li.) c Verdrehter Uterus mit Myomen an der Vorderwand (Typ 6 und 7). d Großes Hinterwandmyom Typ 5, welches nach Entfernung des Typ-7-Myoms an der rechten Hinterwand sichtbar wurde. Im Douglas befinden sich bereits entfernte Myome. e Abschlussbild: Uterus nach Enukleation aller Myome und Uterusrekonstruktion.
Medikamentöse Therapie
GnRH-Analoga
Unter GnRH-Analoga verstehen sich ähnliche (analoge) chemische Verbindungen wie Gonadotropin-Releasing-Hormon (GnRH), die mit hoher Affinität an die GnRH-Rezeptoren der Hypophyse binden. Bei Therapie über mehrere Wochen resultiert eine Downregulation der hypophysären GnRH-Rezeptoren. Durch das Absinken der LH- und FSH-Werte kommt es zum Absinken des Östrogenspiegels und der Follikelreifung.
Eine GnRH-Analoga-Therapie vermag in 3 – 6 Monaten das Myomvolumen um 50 – 60% zu vermindern. Meist tritt nach 2 – 4 Wochen aufgrund des erniedrigten Östrogenspiegels eine Amenorrhö ein. Die typischen Nebenwirkungen einer GnRH-Analoga-Therapie sind die eines „künstlichen Klimakteriums“. Unter anderem kommt es zu einer Knochendemineralisierung, Hitzewallungen, Reduktion der Libido und trockenen Schleimhäuten. Bei einer Therapie, die länger als 3 Monate geplant ist, sollte deshalb eine (parallele) „Add-back“-Therapie mit einem niedrigdosierten Östrogen erfolgen.
Cave
Nach Absetzen der Medikation kommt es meist nach einigen Monaten erneut zu einem Myomwachstum.
Sollte nach der Therapie eine Myomenukleation geplant sein, so kann diese durch die hierdurch weicheren Myome unter Umständen erschwert werden.
Aufgrund des Nebenwirkungsprofil von GnRH-Analoga spielen diese heutzutage in der klinischen Routine kaum mehr eine Rolle. Sollte dennoch eine Therapie geplant werden, so sollten die Nebenwirkungen und das wahrscheinlich resultierende Myomwachstum nach Absetzen der Medikation ausführlich mit der Patientin besprochen werden.
Ulipristalacetat (Esmya®)
Bei Ulipristalacetat (UPA) handelt es sich um einen selektiven Progesteronrezeptor-Modulator (SPRM), der 2012 in der Europäischen Union zur Behandlung von symptomatischen Myomen zugelassen wurde. Die Behandlung erfolgt durch die Einnahme einer Tablette 5 mg UPA pro Tag für 3 Monate. In klinischen Studien (PEARL 1 – 4) konnte eine schnelle und effektive Blutungskontrolle und Reduktion des Myomvolumens in bis zu 80% der Fälle gezeigt werden [20]. Ende 2017 kam es zu einem vorläufigen Verschreibungsstopp aufgrund eines Risikobewertungsverfahrens, da in 8 Fällen ein schwerer Leberschaden unter Therapie mit UPA aufgetreten war. Bei 4 Patientinnen war in der Folge eine Lebertransplantation notwendig, eine Patientin verstarb an einer Sepsis.
Mitte 2019 war UPA nach positivem Risikobewertungsverfahren erneut auf dem europäischen Markt verfügbar. Voraussetzung für eine Therapie war nunmehr ein unauffälliger GOT- und GPT-Wert vor Therapiebeginn. Die Leberwerte mussten 1 × pro Monat kontrolliert werden. Bei Werten, die mehr als der 3-fachen Norm entsprachen, musste die Therapie abgebrochen werden. Bestehende Leberfunktionsstörungen wurden als Kontraindikation in den Beipackzettel aufgenommen.
Eine Cochrane-Analyse von 2017 beschreibt eine ähnlich gute Wirkung in Bezug auf eine Myomverkleinerung, myomassoziierte Blutungen und eine Erhöhung des Hämoglobin-Levels [20]. Unter Therapie sind nicht physiologische Veränderungen des Endometriums bei bis zu ⅔ aller behandelten Patientinnen beschrieben. Diese sind meist nach 6 Monaten nicht mehr nachweisbar.
UPA zeichnet sich durch eine bessere Verträglichkeit aus im Vergleich zu einer Therapie mit GnRH-Analoga mit konsekutiver Senkung des Östrogenspiegels und hierdurch provozierten Wechseljahresbeschwerden. Durch UPA kommt es zu einer Hemmung der Ovulation. UPA ist jedoch nicht zur Antikonzeption zugelassen, sodass während der Einnahme eine sichere Verhütung mittels Barrieremethode empfohlen wird.
In der Literatur sind inzwischen 71 Schwangerschaften unter oder nach UPA-Therapie beschrieben. Fünf Schwangerschaften traten während der UPA-Einnahme auf. Hieraus resultierten 5 Lebendgeburten, ein Abort und eine Interruptio [21]. Bei alleiniger Therapie mit UPA ohne anschließende Myomenukleation zeigten sich Schwangerschaftsraten von bis zu 71% mit ⅔ Lebendgeburten und ⅓ Aborten [22].
Im März 2020 wurde nach einem erneuten schweren Leberschaden unter Einnahme von UPA mit regelmäßigen Leberwertkontrollen ein erneutes Risikobewertungsverfahren eingeleitet. Anfang September 2020 bewertete der Ausschuss für Risikobewertung im Bereich der Pharmakovigilanz (PRAC) der EMA das Nutzen-Risiko-Verhältnis von UPA 5 mg als nicht günstig und empfahl den Widerruf der Zulassung. Die Anwendung von UPA zur postkoitalen Therapie bleibt hiervon unangestastet.
