Einleitung
Bei der Gicht handelt es sich um eine systemische Erkrankung, die durch einen Anstieg der Harnsäurekonzentration zur Ablagerung von Uratkristallen in den Gelenken führt [1]
[2]. Dort kommt es daraufhin zu einer Entzündungsreaktion mit Rötung und Schwellung [1]
[2]. Eine Therapieoption stellen Xanthinoxidase-Inhibitoren wie Allopurinol dar, das ein häufiger Auslöser des seltenen Stevens-Johnson-Syndroms (SJS) ist [3]. Dabei kommt es 1 – 3 Wochen nach dem Kontakt zu schmerzhaften Erosionen, Ulzerationen sowie zu nekrotischen Ablösungen der Epidermis und typischerweise der Schleimhäute [2].
In unserem Fall können erstmals mit der OCT und KLM die Charakteristika beider gemeinsam vorliegender Erkrankungen in vivo beschrieben werden.
Kasuistik
Anamnese
Konsiliarische Vorstellung der Patientin aus der Inneren Medizin. Eine Eigenanamnese war zum Zeitpunkt der Aufnahme bei desorientierter Patientin dort nicht möglich gewesen. Sie war laut Rettungsdienstprotokoll Vigilanz-gemindert im Bett aufgefunden worden, Verschlechterung des Allgemeinzustandes seit einigen Tagen und Fieber von 39,5°.
Bei Aufnahme auf die dermatologische Station war die Patientin nach intravenöser Flüssigkeitssubstitution aufgeklart und berichtet, dass sie seit 2 – 3 Wochen Allopurinol neu eingenommen habe. Alle anderen Medikamente habe sie schon seit einem halben Jahr in der gleichen Dosierung.
Keine Allergien bekannt.
Dauermedikation: ASS 100 mg 0-1-0, Amlodipin 5 mg 1-0-1, Betahistin 12 mg 1-0-0, Torasemid 20 mg 1-0-0, Bisoprolol 5 mg 1-0-0, Ramipril 5 mg 1-0-1, Apixaban 2,5 mg 1-0-1, Simvastatin 20 mg 0-0-1, Ranolazin 375 mg 1-0-1.
Hautbefund
Reduzierter altersentsprechender Allgemeinzustand. Im Bereich der Ober- und Unterlippe ausgeprägte Erosionen, leicht blutend, teilweise mit Krusten belegt. Zunge komplett weiß-gelblich belegt. Soweit einsehbar keine weiteren Ulzerationen im Mund-Rachenbereich. Stammbetont findet sich ein makulopapulöses Exanthem. An den Fingerendgelenken der Finger 1 – 3 beidseits sowie am Fingermittelgelenk rechts finden sich derbe, weiß-gelbliche Knötchen mit einer dünnen, blasigen, auf Druck leicht rupturierenden Epidermis darüber ([Abb. 1 a] und [Abb. 2 a]). Genitoanal keine Schleimhautbeteiligung. Leichte Rötung des linken Oberlids.
Abb. 1 a Gichttophus an der Fingerspitze des rechten Zeigefingers als derbes, weiß-gelbliches Knötchen mit einer dünnen, blasig abgehobenen Epidermis darüber (weißer Pfeil). b Dermatoskopie mit homogen weißem Hintergrund unter einer rissigen Epidermis (schwarzer Stern). c In der KLM sind zahlreiche längliche, nadelähnliche Strukturen in ungeordneten Clustern ohne Orientierung über einem hyporeflektiven Hintergrund zu sehen (weißer Pfeil). d In der OCT zeigen sich an der dermoepidermalen Junktionszone sowie in der Dermis Uratkristalle als hyperreflektive, runde, wolken-ähnliche Areale (schwarzer Stern). Der darüber liegende Bereich ist scharf abgegrenzt durch einen hyporeflektiven Rand, der das granulomatöse Gewebe darstellt (weißer Balken). Zusätzlich sind signalfreie kleinere und größere Bullae mit hellerer Binnenstruktur als Zeichen des Stevens-Johnson Syndroms zwischen der Epidermis und Dermis zu sehen (weißer Stern). e In der dynamischen OCT zeigen sich erweiterte und vermehrte Blutgefäße, vermutlich aufgrund der Entzündungsreaktion oder durch die Obstruktion des Blutflusses bedingt durch die Uratkristalle.
Abb. 2 a Gichttophus an der Fingerspitze des linken Zeigefingers (weißer Pfeil). b Dermatoskopie mit homogen weißem Hintergrund unter einer sich blasig abhebenden Epidermis (schwarzer Stern). c In der KLM sind zahlreiche längliche, nadelähnliche Strukturen in ungeordneten Clustern ohne Orientierung (weiße Pfeile), z. T. hexagonale Formen bildend (gelbe Pfeile), über einem hyporeflektiven Hintergrund zu sehen. d In der OCT zeigen sich gering an der dermoepidermalen Junktionszone sowie ausgeprägt in der Dermis Uratkristalle als hyperreflektive, runde, wolken-ähnliche Areale (schwarzer Stern). Der darüber liegende Bereich ist scharf abgegrenzt durch einen hyporeflektiven Rand, der das granulomatöse Gewebe darstellt (weißer Balken). Zusätzlich ist eine signalfreie große Bulla mit hellerer Binnenstruktur als Zeichen des Stevens-Johnson-Syndroms zwischen der Epidermis und Dermis zu sehen (weißer Stern). e In der dynamischen OCT zeigen sich erweiterte und vermehrte Blutgefäße, vermutlich aufgrund der Entzündungsreaktion oder durch die Obstruktion des Blutflusses bedingt durch die Uratkristalle.
Labor und Untersuchungsbefunde
Labor bei Aufnahme
Natrium 134 mmol/l (↓), Kalium 3,18 mmol/l (↓), Harnstoff 144 mg/dl (↑), Kreatinin 2,74 mg/dl (↑), geschätzte GFR (MDRD) 17,4 ml/min/1,73m2 (↓), geschätzte GFR (CKD-EPI) 14,9 ml/min/1,73m2 (↓), Harnsäure 6,02 mg/dl (↑), CRP 2,77 mg/dl (↑), Glukose 130 mg/dl (↑), Leukozyten 10,39/nl (↑), Erythrozyten 3,86/pl (↓), Hämoglobin 107 g/l (↓), Hämatokrit 32,6 % (↓). Restliches Labor im Normbereich.
HNO-Konsil: keine Ulzerationen enoral.
Fokussuche mit Röntgen-Thorax: Herz vergrößert, basaler Erguss rechts sowie Infiltrate rechts kardioepiphrenal. Es besteht zudem eine mäßige pulmonalvenöse Stauung. Nach retrosternal reichende Struma mit Rechtsverlagerung der Trachea.
Dermatoskopie (Dermlite DL200 Hybrid, San Juan Capistrano, USA): In der Dermatoskopie zeigen sich homogene weiße Areale unter einer rissigen oder blasigen Epidermis ([Abb. 1 b] und [Abb. 2 b]).
(D-)OCT (VivoSight®, Michelson Diagnostics Ltd, Maidstone, Kent, United Kingdom): In der OCT zeigen sich an der dermoepidermalen Junktionszone sowie in der Dermis Uratkristalle als hyperreflektive, runde, wolken-ähnliche Strukturen ([Abb. 1 d] und [Abb. 2 d]). Der darüber liegende Bereich ist scharf abgegrenzt durch einen hyporeflektiven Rand, der das granulomatöse Gewebe darstellt ([Abb. 1 d] und [Abb. 2 d]). Zusätzlich sind signalfreie kleinere und größere Bullae mit hellerer Binnenstruktur als Zeichen des SJS zwischen der Epidermis und Dermis zu sehen ([Abb. 1 d] und [Abb. 2 d]). In der dynamischen OCT zeigen sich erweiterte und vermehrte Blutgefäße, vermutlich aufgrund der Entzündungsreaktion oder durch die Obstruktion des Blutflusses bedingt durch die Uratkristalle ([Abb. 1 e] und [Abb. 2 e]).
KLM (Vivascope 3000®, MAVIG GmbH, Munich, Germany): In der KLM sind zahlreiche längliche, nadelähnliche Strukturen in ungeordneten Clustern ohne Orientierung, die z. T. hexagonale Formen bilden, über einem hyporeflektiven Hintergrund zu sehen ([Abb. 1 c] und [Abb. 2 c]).
Therapie und Verlauf
Absetzen von Allopurinol, Prednisolon 60 mg/die (1 mg/kg/KG) unter Magenschutz Pantoprazol 40 mg, bei Entlassung Reduktion von 10 mg Prednisolon pro Woche. Topische Steroide Klasse III am Integument, auf offene Erosionen Locacorten-Vioform Paste 2 × täglich mit Lomatuell®. Im Bereich der Mundschleimhaut und an den Unter- und Oberlippen nach Auftragen von Prilocain-haltigem Spray Chlorhexidin-Mundspülung und Dexpanthenol-Salbe mehrmals täglich. 1000 ml Sterofundin® in bilanzierter Form, Lagerung auf Metalline®-Folie.
Bei V. a. Pneumonie und mäßiger pulmonalvenöser Stauung Gabe von 20 mg Torasemid sowie Piperacillin/Tazobactam 4,5 g 3 × täglich alle 8 h und 4 – 5 × tägliche Inhalationen mit Salbutamol und Ipratropiumbromid, Atemgymnastik.
Diskussion
Gichttophi sind die typische Manifestation der chronischen Gicht [1]
[2]. Es handelt sich dabei um Granulom-ähnliche Gebilde aus Entzündungszellen, die die Ablagerungen aus Uratkristallen umgeben [1]
[2]
[4]. Diese sind typischerweise am Großzehengrundgelenk, über dem Schleimbeutel am Ellenbogen, der Achillessehne und den Ohren anzutreffen [1]
[2]
[5]. Die Diagnose Gicht wird i. d. R. klinisch und in Zusammenschau mit der Anamnese (Vorgeschichte mit schmerzhaften plötzlichen Gelenkschwellungen und deren Rückgang innerhalb von 2 Wochen; Hyperurikämie > 7 mg/dl, Vorhandensein von Gichttophi) gestellt, und die Diagnostik der Gichttophi gelingt leicht. Bei unklarer Differenzialdiagnose liegt der Goldstandard der Diagnostik im Nachweis negativ doppelbrechender Natriumuratkristalle im Gewebe oder der Gelenkflüssigkeit in der Polarisationsmikroskopie. Denn auch wenn sich Gichttophi typischerweise als harte, geschwollene, weiß-gelbliche Knötchen mit der darüber liegenden dünnen, geröteten Haut präsentieren, können sie auch als Ulzerationen, Papeln, Plaques, Blasen, Pusteln oder Pannikulitis-ähnliche Läsionen auftreten [5]
[6]. Darüber hinaus war auch in unserem Fall bei Blasenbildung über den weiß-gelblichen Knötchen die Diagnose nicht ganz klar. Laborchemisch zeigte sich in unserem Fall bei Aufnahme zudem nur eine geringe Hyperurikämie (6,02 mg/dl). Die sichtbare Blasenbildung an den Fingern gab klinisch keine sichere Auskunft über die Höhe der Bulla, und von einer Probebiopsie an den Fingern bei bereits ausgeprägten Schmerzen wurde abgesehen. Daher eignen sich die OCT und KLM insbesondere in dieser Situation zur weiteren Diagnostik. Ein Fallbericht differenziert die Höhe der Blasenbildung bei Staphylococcal scalded skin syndrome und bei toxisch epidermaler Nekrolyse (Hautablösung > 30 %, SJS < 10 % Hautablösung) mit der OCT [7]. Aber auch hinsichtlich der Morphologie der Gichttophi in der OCT existieren einzelne Publikationen. Banzhaf et al. beschrieben die Ähnlichkeiten und Unterschiede von Gichttophi und Granuloma annulare mit der OCT [8]. Die OCT konnte außerdem zeigen, dass asymptomatische Gichttophi eine andere Morphologie und Kapsel besitzen, die vermutlich Schmerz und Entzündung verhindert, während symptomatische Gichttophi eine Spaltung der Kapsel aufweisen [9]. Damit sollte zukünftig untersucht werden, ob es sinnvoll ist, eine frühzeitige Therapie zur Senkung der Harnsäurewerte durchzuführen, da dies zu einer Kapselzerstörung führen kann. Doch nicht nur mit der OCT, sondern auch mit der KLM wurden typische Merkmale der Gichttophi visualisiert [10]. Hier sind vor allem die nadelähnlichen länglichen Strukturen in chaotischer Anordnung auf zellulärer Ebene zu sehen [10].
Aus diesem Grund – zur Differentzialdiagnostik von Gichttophi – und bei gleichzeitig vorliegendem Verdacht auf ein Stevens-Johnson-Syndrom nach Einnahme von Allopurinol bei Hyperurikämie und Gicht stellen wir hier einen Fall vor, bei dem der Einsatz von nichtinvasiven Methoden wie der OCT und KLM zur Diagnostik durchaus hilfreich ist. Außerdem wurden damit erstmals die Charakteristika beider gemeinsam vorliegender Erkrankungen (Gichttophi, Stevens-Johnson-Syndrom) in vivo beschrieben. Denn in diesem Fall kam ein Unglück selten allein …
