Psychopharmaka im klinischen Einsatz

Psychopharmaka belegen gemäß Arzneiverordnungs-Report 2019 mit 2.241,2 Mio. DDD („defined daily doses“), sogenannten definierten Tagesdosierungen, und Nettokosten von 1,663 Milliarden Euro Rang 6 der umsatzstärksten Arzneimittelgruppen im Jahr 2018 [1]. Heutzutage nehmen Psychopharmaka einen breiten Raum bei der Behandlung der meisten psychischen Störungen ein, dennoch gibt es wohl kaum eine Arzneimittelgruppe, deren Einsatz kritischer diskutiert wird und die mehr mediale Aufmerksamkeit erfährt.

Die Geschichte der modernen Psychopharmakotherapie ist dabei immer noch recht jung und begann erst 1949 mit der Beschreibung einer antimanischen Wirkung von Lithium. Im Gegensatz zu anderen Stoffgruppen wie Onkologika, Immunsuppressiva oder Antidiabetika scheinen die Zeiten einer prosperierenden, optimistischen Psychopharmakologie jedoch seit einigen Jahren vorbei zu sein. Die mit hohem Aufwand entwickelten neuen Präparate erfüllten die in sie gesetzten therapeutischen Erwartungen nicht, kontrollierte Studien relativierten die Effizienz gegenüber Placebo-Kontrollgruppen. Viele neue Präparate stellen keine echten Innovationen mehr dar, sondern lediglich Variationen. So scheiterte die Entwicklung grundlegend neuer Wirkmechanismen oft und die Entwicklungskosten neuer Medikamente steigen stark an [2]. All dies führt dazu, dass die heute verfügbaren Psychopharmaka größtenteils schon viele Jahre am Markt etabliert sind und weniger die Suche nach neuen innovativen Substanzen erfolgversprechend scheint als vielmehr die effiziente und sichere Anwendung der bestehenden Psychopharmaka in den Fokus rückt. Als ein wichtiges Instrument zur Therapieoptimierung hat sich dabei in den letzten Jahren das Therapeutische Drug Monitoring (TDM) etabliert, das auf die wirkstoffspiegelgesteuerte Therapieoptimierung durch eine besondere Fokussierung auf pharmakodynamische und pharmakokinetische Eigenschaften gekennzeichnet ist [3], [4].

Die Wirkung eines Psychopharmakons wird durch die Interaktion zwischen dem Pharmakon und seiner Zielstruktur im Gehirn bestimmt (Pharmakodynamik). Auf dem Weg dorthin gibt es jedoch eine Reihe von pharmakokinetischen Einflussfaktoren, die bedingen, ob ein Pharmakon überhaupt dazu in der Lage ist, in ausreichender Konzentration an seinem Wirkort anzukommen. Hier gibt es eine Vielzahl von Fallstricken, die einerseits im Rahmen der Metabolisierung ihre Ursache in der genetischen Ausstattung jedes einzelnen Patienten haben (sog. pharmakokinetischer Genotyp), andererseits nimmt mit der Anzahl verordneter Arzneistoffe die Gefahr potenzieller Interaktionen zu (sog. pharmakokinetischer Phänotyp), die zu einer Beeinflussung der Wirkstoffspiegel von Psychopharmaka führen. Hierbei können sowohl die Induktion des Arzneimittelmetabolismus als auch eine Inhibition zu einem Therapieversagen und zum Auftreten unerwünschter Arzneimittelwirkungen führen. Mithilfe des Therapeutischen Drug Monitorings ist es möglich, eine patientenindividuelle Therapieoptimierung durchzuführen [5], [6].

Dieses Schwerpunktheft des klinikarzt adressiert besonders klinisch relevante Aspekte von Psychopharmaka beim täglichen Einsatz und schließt mit einem Beitrag über psychiatrische Fragestellungen im Rahmen der Konsiliarpsychiatrie und -psychotherapie. Francesca Regen, Berlin, verschafft einen Überblick über die wichtigsten Aspekte bei der Verordnung von Antidepressiva und erleichtert so den Überblick über Vor- und Nachteile einzelner Antidepressiva [7]. Marc Augustin, Bochum, beleuchtet den Einsatz von Antipsychotika hinsichtlich ihrer differentiellen Indikation und streift das Thema wichtiger pharmakokinetischer Wechselwirkungen, die sowohl zu Therapieversagen als auch zu gefährlichen Risikokonstellationen führen können [8]. Diese werden dann ausführlich von Holger Petri, Bad Wildungen, dargestellt, schließlich hat jeder (Klinik-)Arzt praktisch täglich mit Patienten zu tun, die aufgrund psychischer Erkrankungen Psychopharmaka einnehmen. Dabei bergen viele Antidepressiva ebenso wie Antipsychotika und Lithium ein hohes Interaktionspotenzial [9]. Mit dem Beitrag von Gudrun Hefner, Friedrichsdorf, zur Optimierung der Psychopharmakotherapie im Alter erfolgt der Einstieg in besondere klinische Konstellationen. Jeder Alterspatient besitzt einen individuellen komplexen pharmakokinetischen und pharmakodynamischen Phänotyp, beeinflusst von multiplen Variablen. Der Beitrag zeigt, dass nicht alle Alterspatienten per se nach dem Dictum „start low, go slow“ therapiert werden sollten [10]. Stefanie Hoffmann, Aachen, zeigt mit ihrem Beitrag über den Einsatz von Antidepressiva in der Behandlung chronischer Schmerzen, dass Antidepressiva hier einen Einsatz als sogenannte Ko-Analgetika finden, was den besonders breiten therapeutischen Einsatz der Substanzen untermauert. Der Beitrag zeigt aber auch, dass betroffene Patienten im Sinne einer partizipativen Entscheidungsfindung intensiv aufgeklärt und realistische Therapieziele festgelegt werden sollten [11]. Claus Liebe, Aachen, zeigt, welche Psychopharmaka sich im Bereich der Akut- und Notfallpsychiatrie durch eine hohe Wirkwahrscheinlichkeit, sichere Applikationsform sowie geringe Wirklatenz auszeichnen. Schließlich sind psychiatrische Notfälle sowohl in der ambulanten als auch in der stationären Versorgung von großer Bedeutung. Da es sich häufig um komplexe Situationen mit einem breiten Spektrum an möglichen Ursachen und Einflussfaktoren handelt, ist eine fundierte Kenntnis von Psychopharmaka die Grundlage für eine differenzierte und sichere Therapie [12]. Schließlich adressiert Miriam Kirchner, Aachen, typische psychiatrische Fragestellungen im Rahmen der Konsiliarpsychiatrie und -psychotherapie und verdeutlicht das breite Spektrum konsilärztlicher Fragestellungen, ehe das Schwerpunktheft „Psychopharmaka“ mit 2 Fallbeispielen aus der konsilärztlichen Praxis typische Interaktionen zwischen somatischen Fächern und der Psychiatrie darstellt [13].

• Literatur

• 1 Schwabe U, Paffrath D, Ludwig WD, Klauber J. Hrsg Arzneiverordnungs-Report 2019. Springer 2019
• 2 Paulzen M, Veselinovic T, Gründer G. Psychopharmakotherapie, in Praxisleitfaden Psychische Erkrankungen: Von Hausärzten und Psychiatern gemeinsam für die Praxis erarbeitet. Hogrefe AG 2019
• 3 Hiemke C, Bergemann N, Clement HW. et al Consensus Guidelines for Therapeutic Drug Monitoring in Neuropsychopharmacology: Update 2017. Pharmacopsychiatry 2018; 51: 9-62
• 4 Schoretsanitis G, Paulzen M, Unterecker S. et al TDM in psychiatry and neurology: A comprehensive summary of the consensus guidelines for therapeutic drug monitoring in neuropsychopharmacology, update 2017; a tool for clinicians. World J Biol Psychiatry 2018; 19: 162-174
• 5 Paulzen M, Kuzin M, Gründer G. Arzneimittelmetabolismus und Therapieversagen. DNP – Der Neurologe und Psychiater 2015; 16: 46-55
• 6 Hoffmann S, Gründer G, Paulzen M. Mit „Therapeutischem Drug Monitoring“ Psychopharmakotherapie optimieren. Neurotransmitter 2018; 29: 46-58
• 7 Regen F. Verordnung von Antidepressiva – Überblick über Vor- und Nachteile einzelner Substanzen. klinikarzt 2020; 49: 122-129
• 8 Augustin M. Antipsychotika im klinischen Einsatz: Indikationen, unerwünschte Wirkungen und Vorsicht bei Wechselwirkungen. klinikarzt 2020; 49: 130-136
• 9 Petri H. Interaktionen von Psychopharmaka – Die jeder Klinikarzt kennen sollte. klinikarzt 2020; 49: 138-144
• 10 Hefner G. Optimierung der Psychopharmakotherapie im Alter – Geriatrisches Assessment und multidisziplinäre Maßnahmen. klinikarzt 2020; 49: 146-155
• 11 Hoffmann S. Antidepressiva in der Behandlung chronischer Schmerzen – Behandlung einer komplexen Systemstörung. klinikarzt 2020; 49: 157-162
• 12 Liebe C. Pharmakotherapie in der Akut- und Notfallpsychiatrie – Notfallsituationen, gängige klinische Praxis und Leitlinienempfehlungen. klinikarzt 2020; 49: 164-171
• 13 Kirchner M. Psychiatrische Fragestellungen im Rahmen der Konsiliarpsychiatrie und -psychotherapie – Diagnostische Anforderungen auf internistischen und intensivmedizinischen Stationen. klinikarzt 2020; 49: 172-177