In der Situation einer beginnenden Pandemie war dieser Aufruf zu umfassenden
Testungen auch in seiner verkürzten Form eine zeitgerechte und angemessene
Botschaft, als Allheilmittel ist er im weiteren Verlauf allerdings weniger geeignet
und bedarf der Ergänzungen. Bei aller unvermeidbaren Turbulenz in der
seitherigen Pandemiebekämpfung wünscht man sich bisweilen
hinsichtlich der Testungen einen wohlgemeinten Ruf zur Ordnung, auch und gerade um
das hohe Engagement und die vielfältige Expertise einer hoch entwickelten
Gesellschaft in bestmögliche Synergien zu bringen. Bei dem Mem
„testen, testen, testen“ sollten auch die 2 weiteren Kernaussagen
der Botschaft im Bewusstsein bleiben: Die Aufforderung, in der Bekämpfung
der Pandemie nicht blind zu bleiben, und die Fokussierung auf das gezielte Testen
von Verdachtsfällen und ihre infektionsepidemiologische Ab- und
Aufarbeitung. Dafür sollte immer das gesamte ergriffene
Maßnahmenbündel, die gezielten Infektionsschutzmaßnahmen und
Testungen ebenso wie die weitreichenden Maßnahmen des wirtschaftlichen
Shutdowns und des gesellschaftlichen Lockdowns, betrachtet werden.
Ein notwendiger Schritt für eine solche verständige Bestandsaufnahme
bezogen auf die Teilmaßnahme „Testen“ ist u. a. die
Unterscheidung zwischen der Hochprävalenzphase mit täglich vielen
Tausend neuen Meldefällen und der nun zu beobachtenden
Niedrigprävalenzphase mit nur mehr wenigen hundert Meldefällen mit
abnehmender Tendenz. Dies hat in verschiedener Hinsicht Auswirkungen auf die zu
verfolgenden Teststrategien. Auch wenn die Meldefälle nach dem
Infektionsschutzgesetz eine erste Orientierung geben und ceterum paribus die Dynamik
eines pandemischen Infektionsgeschehens abzubilden vermögen, sind sie doch
von einer erheblichen Untererfassung geprägt. Am ehesten ist
Vollständigkeit für die COVID-19-spezifischen Todesfallmeldungen
anzunehmen, welche näherungsweise der Exzessmortalität
gegenüber den Vorjahren entspricht. Orientiert an den Ergebnissen an
vollständig untersuchten Personenkreisen wie z. B. bei
Reiserückholaktionen, Kreuzfahrtschiffen oder lokalen Ausbrüchen
[3]
[4]
[5] lässt sich für Deutschland
eine Gesamtzahl jemals Infizierter von etwa 2% in der Bevölkerung
abschätzen, andere Schätzungen gehen von nur etwa 1% aus
[6]. Dies entspricht mithin einer Erfassung
von nur jedem fünften bis zehnten tatsächlichen Fall im Meldesystem
nach dem Infektionsschutzgesetz (IfSG). Aus dieser substantiellen Untererfassung
ergeben sich Konsequenzen für die weiteren Maßnahmen der
Pandemiekontrolle, z. B. hinsichtlich einer massiven personellen wie auch
einer stark vernachlässigten technologisch-wissenschaftlichen
Stärkung des öffentlichen Gesundheitsdienstes (ÖGD).
Bieten erweiterte PCR-basierte Testungsangebote an die allgemeine Bevölkerung
bzw. an bestimmte Personenkreise eine kurzfristige Lösung? Diese Hoffnung
ist bei einer kritischen Überprüfung wenig nachhaltig. Jeder Test
ist zum einen hinsichtlich seiner Fähigkeit, Erkrankte mit einem positiven
Testergebnis (Sensitivität) wie auch hinsichtlich seiner Fähigkeit,
Nicht-Erkrankte mit einem negativen Testergebnis (Spezifität) zu erkennen,
zu bewerten. Hinzu kommt die Berücksichtigung der sog.
Vortest-Wahrscheinlichkeit, also der Häufigkeit
(„Prävalenz“) von Infizierten in der zu testenden
Bevölkerungsgruppe. Um das Beispiel einer präventiven Testung
symptomfreier Personengruppen aufzugreifen: Die jemals Infizierten bei speziellen
Personengruppen in Krankenhäusern, Alten- und Pflegeheimen, Schulen und
Kindertagesstätten oder auch anderen Institutionen würden sich nur
durch eine sero-epidemiologische Untersuchung abschätzen lassen. Die
Ergebnisse bewegen sich dafür voraussichtlich im einstelligen Prozentbereich
und lassen wichtige Erkenntnisse hinsichtlich real bestehender besonderer
Vulnerabilitäten aus der zurückliegenden Hochprävalenzzeit
zu – sie sind mithin ein wertvoller Blick in die Vergangenheit. Dass noch
weiterer Test-Entwicklungsbedarf besteht, steht dem nicht entgegen.
Eine Abschätzung der Vortestwahrscheinlichkeit für eine geplante
präventive Testung erschöpft sich allerdings nicht in der
Schätzung der jemals Infizierten, sondern verlangt auch eine
Abschätzung hinsichtlich der aktuell zu erwartenden infizierten Personen. In
einer Niedrigprävalenzphase lassen sich z. B. täglich etwa 3
neue Fällen je 10 000 Einwohner/innen vermuten. Das Erkennen
der aktuell Infizierten ist auf einen Nachweis von Virengenen angewiesen, welche in
Körpermaterialien wie Sputum, nasopharyngealen Abstrichmaterialien oder
Saliva (Speichel) gefunden werden können. Die Sensitivität der
RT-PCR-Testung beträgt in den typischen vier Tagen vor Symptombeginn
allerdings nur zwischen 0 und 30% – im Mittel kann daher bei einem
präsymptomatischen Abstrich nur eine von fünf infizierten Personen
erkannt werden [7]. Bei einem täglichen
Abstrich würden sich so in den 4 Tagen maximal 60% der
präsymptomatischen Personen erkennen lassen, bei einem Abstrich alle 2
Wochen nur etwa 5%, also nur eine von 20 präsymptomatischen
infizierten, möglicherweise auch schon infektiösen Personen
– sog. statistische Testunabhängigkeit vorausgesetzt. Ob komplett
asymptomatische Krankheitsverläufe, welche in einem Viertel der
Fälle angenommen werden, größere epidemiologische Relevanz
haben und mit welcher Wahrscheinlichkeit diese erkannt werden können, ist
eine offene Frage. Für eine präventive Testung unter Schutzaspekten
empfiehlt sich somit am ehesten eine tägliche Abstrichnahme, z. B.
in medizinischen Hochrisikobereichen. Wäre bei einer
Niedrigprävalenzlage z. B. 1 „prävalent
infizierte“ Person pro 1000 Mitarbeiter zu erwarten, wären bei einem
täglichen Abstrich knapp siebentausend Abstriche für eine entdeckte
präsymptomatische infizierte Person notwendig (4 000/0,6).
Die Vollkosten liegen damit bei etwa 700 000 EUR für jeden
entdeckten präsymptomatischen Fall, wobei 4 von 10 Fällen weiterhin
unentdeckt bleiben. Allerdings sind in einer Niedrigprävalenzlage auch
erhebliche Nebeneffekte zu erwarten. Die Testspezifität der RT-PCR
beträgt nach einem aktuellen Ringversuch 98,6% [8], eine andere Schätzung geht von
98,8% aus [9]. Demnach sind in unserem
Beispiel etwa 80 falsch positive Testergebnisse zu erwarten, denen nur ein richtig
positives Testergebnis gegenübersteht. Für eine Institution mit
eintausend so täglich getesteten Mitarbeiter/innen wären
damit täglich etwa 12 falschpositive Fälle zu erwarten, mithin
täglich 12 Mitarbeiter/innen, die in vermutlich mehrtägige
Absonderung und diagnostische Abklärung zu nehmen sind. Bei einer
2-wöchentlichen Testung reduzieren sich diese Ausfälle zwar auf 1
Mitarbeiter/innen täglich, allerdings ist auch der Nutzen
entsprechend minimal. Diese Teststrategie empfiehlt sich als Schutzstrategie somit
eher für Hochprävalenzlagen. Der Nutzen eines einmaligen oder
gelegentlichen präventiven Testens symptomloser Personen im
Niedrigprävalenzbereich ist für die weiteren
Pandemie-Bekämpfungsziele des Eindämmens oder der Abmilderung aus
den gleichen Gründen ebenfalls nur schwer darzustellen. Als objektiv
verlässliche Beruhigung für besorgte Bürger taugt solches
Testen wegen der geringen Sensitivität bei fehlenden Symptomen ebenfalls
nicht. Aus dem Umfeld von Altenheimen berichtete Ergebnisse von einstellig positiven
Ergebnissen in einem getesteten Kollektiv von etwa 2000 Personen sollten vor dem
Hintergrund von in dieser Höhe zwanglos erwarteten falsch-positiven
Testergebnissen nur nach weiterer diagnostischer Abklärung als erfolgreiche
Suche gewertet werden [10]. Forschungs- und
zugehöriger Ressourcenbedarf besteht über den engeren Bereich der
COVID-19 Diagnostik hinaus auch in vielen anderen Bereichen: Bezogen auf die Dauer
einer Immunität nach durchgemachter Infektion, die Rolle von
„Major“ und „Super“spreadern und den
zugehörigen äußeren Rahmenbedingungen, bezogen auf
Risikogruppen und Risikofaktoren für schwere Verläufe, auch unter
Nutzung von minimal-invasiven Autopsien, bezogen auf Wechselwirkungen mit der zu
erwartenden saisonalen Influenza und auch bezogen auf angepasste Maßnahmen
unterhalb eines umfassenden gesellschaftlichen Lockdowns bei einem Wiederaufflackern
der Pandemie.
Im Sinne solcher auch selbstkritischer wissenschaftlicher Vernunft wollen die
verschiedenen Berichte dieses Heftes ihren jeweiligen Beitrag leisten. Sie behandeln
die Themen MDK als Institution der Qualitätssicherung im deutschen
Gesundheitssystem am Beispiel der Richtlinie zu minimalinvasiven
Herzklappeninterventionen, Health in All Policies – Entwicklungen,
Schwerpunkte und Umsetzungsstrategien für Deutschland, Veränderungen
der Patienten- und Krankheitsstruktur einer psychiatrischen Krankenhausabteilung
durch Übernahme der sektorisierten Pflichtversorgung, Antibiotikanutzung bei
Menschen mit türkischem Migrationshintergrund, motivationale Faktoren
für die Präferenz der Fachrichtung Allgemeinmedizin unter
Medizinstudierenden in NRW und Lehrpraxen-Charakteristika in der Allgemeinmedizin,
Manfred Pflanz (1923–1980) und sein früher Beitrag zur
Versorgungsepidemiologie der Appendektomie, Digitalisierung und
Gesundheitswissenschaften, die Ergebnisse eines Workshops zur
Gesundheitsgefährdung durch langes Sitzen am Arbeitsplatz sowie das DNVF
Memorandum Gesundheitskompetenz. Themen, welche Aufmerksamkeit, kritische Diskussion
und ggf. auch die Zuordnung von im Gesundheitswesen verfügbaren, immer auch
knappen Ressourcen verdienen.
Testen, testen, testen: Diese Botschaft des WHO-Generaldirektors sollte auch mit
Rücksicht auf die alternative Verwendung begrenzter Ressourcen nicht in
einen Test „hype“ umschlagen, dessen Nutzen unzureichend ist und der
in der Konsequenz wegen seiner unvermeidlichen falsch positiven Ergebnisse zu einem
gesellschaftlich explosiven Perpetuum mobile eines damit nur scheinbaren
epidemischen Geschehens werden kann. Für diesen Fall wäre
zunächst der Ruf „…Order!“ mehr als
wünschenswert. Die aktualisierte Interpretation des Mems „testen,
testen, testen“ zur Pandemiekontrolle wäre wohl eher diese:
Reihentestungen sollten insbesondere in Niedrigprävalenzphasen nur
Bestandteil von multimodalen Maßnahmenbündeln sein, welche
persönliche, technische und organisatorische Schutzmaßnahmen mit
gezielten und in ihrem Nutzen gerechtfertigten Teststrategien verknüpfen und
unter Berücksichtigung der epidemiologischen Lage prävalenz- und
risikoadaptiert zum Einsatz gebracht werden. Einfacher ist eine
kritisch-vernünftige Auslegung nicht zu haben [11]. Mögliche Konkretisierungen dieser Botschaft wären
z. B. in der Fallzahl deutlich effizientere sero-epidemiologische Studien
zur Bestimmung von gesellschaftlichen Risikogruppen und Risikosettings und daran
anknüpfend die gezielte Entwicklung von Schutzkonzepten, die
Durchführung von auch durch Genomsequenzierung unterstützten
Clusteranalysen unter Beteiligung der Kontaktpersonennachverfolgung durch den
ÖGD, die Identifikation von Konstellationen mit hohem Risiko für
Super- und Major-Spreading Ereignisse zur Entwicklung gezielter und die Gesellschaft
weniger belastender allgemeiner Schutzstrategien, die Entwicklung innovativer und
kreativer Testkonzepte jenseits der direkten persönlichen Testung einzelner
Menschen und auch die Investition in weiter verbesserte serologische und PCR- bzw.
Antigen-basierte Testmethoden einschließlich der Probenahme [12]
[13]. Um abschließend noch einmal eine
Redewendung zu bemühen: Dem römischen Kaiser Vespasian wird die
Erhebung einer Latrinensteuer bei Nutzung öffentlicher Toiletten zur
Aufbesserung der Staatsfinanzen zugeschrieben. Um diese gegenüber seinem
Sohn zu rechtfertigen, soll er ihm ein Geldstück mit der Frage unter die
Nase gehalten habe, ob dieses einen üblen Geruch habe. „Pecunia non
olet“ – Geld stinkt nicht. Gleiches könnte auch für
das Wissen gelten, welches sich in Niedrigprävalenzphasen z. B. auf
innovative Weise aus Umwelt- und ja, auch Abwasser-Proben, gewinnen lässt
[14]
[15] – oder auch nur für das Geld,
welches durch einen Verzicht auf ungezieltes Testen eingespart und im Sinne der
bestmöglichen allokativen Effizienz für alternative
Public-Health-Maßnahmen gewinnbringend eingesetzt wird.
Hinweis
Dieser Artikel wurde gemäß des Erratums vom 02.09.2020 geändert.
Erratum
Im oben genannten Artikel wurden die Literaturstellen 6 und 7
vertauscht. Richtig ist:
[6] Flaxman S, Mishra S, Gandy A et al. Estimating the effects of nonpharmaceutical
interventions on COVID-19 in Europe. Nature:
https://www.nature.com/articles/s41586-020-2405-7_reference.
pdf (accessed 26.06.2020)
[7] Kucirka LM, Lauer SA, Laeyendecker O et al. Variation in
False-Negative Rate of Reverse Transcriptase Polymerase Chain
Reaction – Based SARS-CoV-2 Tests by Time Since Exposure.
Annals Internal Med 2020; 13.05.2020. https://www.acpjournals.
org/doi/10.7326/M20-1495 (accessed 01.06.2020)
