Fallbericht
Anamnese
Ein 33-jähriger Mann stellte sich wegen progredienter Luftnot in den letzten Monaten vor. Aktuell schon Luftnot bei moderater körperlicher Belastung. Kein Husten, kein Auswurf, keine thorakalen Schmerzen. Der Patient rauchte 20 Zigaretten/Tag, kumulativ ca. 10 pack years. Als Vorerkrankung bestand eine Perikardfensterung vor 14 Jahren wegen eines Chyloperikards. Keine regelmäßige Medikamenten-Einnahme.
Klinische Befunde
Bei der körperlichen Untersuchung zeigte sich der Patient in noch gutem Allgemeinzustand, es fiel eine deutliche konjunktivale Rötung bds. auf, sonst Kopf und Hals unauffällig, reizlose linkslaterale Thorakotomienarbe, Vesikuläratmen bds., sonorer Klopfschall bds., Klopfschall und Atemgeräusch rechtes Unterfeld 4 Querfinger abgeschwächt, Abdomen unauffällig, mäßiges Lymphödem linker Unterschenkel und Fuß, keine Varikosis, deutliche Vitiligo bzw. Pigmentstörung v. a. am Rücken, flächenhafte, fleckenartige und landkartenartige Veränderung der Haut am Rumpf und der Arme bds. sowie ein Palmarerythem bds. ([Abb. 1]).
Abb. 1 Klinisches Bild des Patienten mit Lymphödem des rechten Beines (a), erythematösen, landkartenartigen Hautveränderungen und Lymphödem der Arme bds. (b und c).
Labor
Im Labor zeigte sich ein normales Standardlabor.
Bildgebung
Als Korrelat für das abgeschwächte Atemgeräusch rechts basal bestand ein rechtsseitiger Pleuraerguss. In der Pleura-Sonografie war ein großer homogener, echoreicher Pleuraerguss rechts nachweisbar, links nur geringer Pleuraerguss. In der CT-Thorax fand sich ebenfalls der große Pleuraerguss rechts sowie eine leichte Vergrößerung der mediastinalen Lymphknoten ([Abb. 2]). Das Lungenparenchym war nicht betroffen. In der Bronchoskopie war der Befund unauffällig. Bei der Pleurapunktion rechts konnten 1000 ml eines milchig-trüben Pleuraergusses abgelassen werden. Im Labor fand sich hier eine Erhöhung von Triglyceriden (762 mg/dl), sodass ein Chylothorax vorlag.
Abb. 2 Computertomografie des Thorax: großer Pleuraerguss rechts, links kleiner Pleuraerguss.
Basierend auf intermittierenden Lymphödemen der Extremitäten seit der Kindheit, operativer Versorgung eines chylösen Perikardergusses, fehlenden Zysten und Frakturen stellten wir die Verdachtsdiagnose einer generalisierten lymphatischen Anomalie (GLA).
Bei klinischem Verdacht auf eine GLA als Ursache der Erkrankung wurde mit der Frage nach Zysten und ossärer Infiltration durch Lymphgewebe noch ein Ganzkörper-MRT durchgeführt. Hier war der ausgeprägte Pleuraerguss rechts nachweisbar, kein Nachweis pathologisch vergrößerter Lymphknoten paraaortal, parailiakal oder inguinal. Inguinal, parailiakal und paraaortal betont zeigte sich eine Erweiterung und Vermehrung der Lymphgefäße, teils prominente Chylusgefäße. Eine ossäre Beteiligung lag nicht vor. Der Ductus thoracicus abdominalis war bis auf 3 mm erweitert ([Abb. 3]).
Abb. 3 MRT mit Nachweis des erweiterten Ductus thoracicus (Pfeil) und erweiterten Lymphgefäßen sowie großem Pleuraerguss rechts (*).
Diagnose
Generalisierte lymphatische Anomalie (GLA) – Lymphangiomatose.
Diskussion
Die Lymphangiomatose, in der neueren Klassifikation generalisierte lymphatische Anomalie (GLA) genannt, ist eine seltene Erkrankung unbekannter Ursache mit meist kongenitaler Abnormalität bzw. Fehlentwicklung des lymphatischen Systems. Es handeln sich dabei um Anomalien kanulärer Lymphbahnen, teils Fehlen von Klappen, Organinfiltrationen und teils Ausbildung von Lymphangiomen in verschiedenen Organen. Die Anomalien sind seit der Geburt vorhanden, offenbaren sich jedoch zumeist erst bei Ausbildung von Komplikationen in der Kindheit und Jugend. Zumeist führen vorangegangene Infektion zu Exazerbationen bei Ödemen oder Einblutungen in Zysten zur Diagnosestellung.
Es besteht keine Geschlechterpräferenz. Es können innere Organe, Knochen, Weichteile oder Haut betroffen sein. Die Symptomatik hängt vom Ausmaß und dem betroffenen Organsystem ab.
Für die thorakale Manifestation einer Lymphangiomatose gibt es verschiedene Möglichkeiten. Die diffuse pulmonale Lymphangiomatose betrifft i. d. R. beide Lungen ohne extrathorakale Manifestation. Die thorakale GLA kann isoliert auftreten oder als Multisystem-Erkrankung mit Befall von Knochen, Milz, Hals und Haut. Die Knochen sind bei > 75 % der Patienten mit GLA betroffen. Die Symptomatik umfasst Schmerzen oder pathologische Frakturen. Patienten mit einer Manifestation schon im Kindesalter oder einem Befall der Leber, der Milz oder des Ductus thoracicus haben eine schlechtere Prognose. Im Thorax können sowohl im Mediastinum, der Pleura, der Lunge, der Brustwand oder auch am Herzen Lymphangiome gefunden werden. Als resultierende Symptome können unproduktiver Husten, thorakale Schmerzen oder Druckgefühl, Dyspnoe oder Asthma-ähnliche Zustände auftreten. So war es auch bei unserem Patienten mit Ausbildung eines Chyloperikards und eines Chylothorax, die jeweils zu Luftnot bei Belastung geführt hatten.
Große Pleuraergüsse oder eine zunehmende pulmonale Infiltration können zu einer zunehmenden hypoxämischen Insuffizienz führen. Die Pleuraergüsse stellen sich oft als Chylothorax heraus, bedingt durch eine generalisierte Fehlbildung der betroffenen Lymphgefäße. Ferner können sich Lymphangiome ausbilden, welche rupturieren können. Man sieht seltener aber auch Chyloptysen, Hämoptysen, Chyloperikard, chylösen Aszites, Protein-Verlust-Enteropathie, peripheres Lymphödem oder Lymphopenie.
Radiologisch können diffuse interstitielle Infiltrate und Pleuraergüsse nachweisbar sein. In der Lungenfunktion ist typischerweise eine Restriktion nachweisbar, v. a. bei Vorliegen von Pleuraergüssen. Es kann aber auch ein gemischt restriktiv-obstruktives Muster gefunden werden.
In der Bronchoskopie sieht man keine spezifischen Befunde. Ein Schleimhauterythem oder -ödem ist möglich, auch eine bronchiale Einengung durch das begleitende Lymphödem. In den meisten Fällen kann mit einer transbronchialen Biopsie keine Diagnose gestellt werden, sondern nur mit der chirurgischen Lungenbiopsie.
Eine Lymphografie kann diagnostisch ebenfalls helfen, ist heute aber nur noch an wenigen Standorten verfügbar. Die wesentliche Alternative ist heute die Magnetresonanztomografie (MRT), am besten als Ganzkörper-MRT zur Darstellung des Lymphsystems und der Organinfiltrationen.
Differenzialdiagnostisch muss man die GLA von der Gorham-Stout-Disease, solitären Lymphangiomen, Lymphangiektasie und Lymphdysplasie-Syndrom und dem Yellow-Nail-Syndrom abgrenzen. Solitäre Lymphangiome finden sich meist im Mediastinum. Eine primäre pulmonale Lymphangiektasie wird i. d. R. schon im frühen Alter symptomatisch und endet meist tödlich. Das Lymphdysplasie-Syndrom beinhaltet Lymphödem, Ergussbildung im Perikard, Pleura oder Peritoneum ohne sonstige lymphatische Manifestation.
Die Therapie besteht meist in einer symptomatischen Behandlung und dem Versuch, den Progress der Erkrankung zu verlangsamen. Es gibt bisher keine standardisierte Therapie und keine größeren Studien. Diätetische Maßnahmen wie parenterale Ernährung, Gabe von mittelkettigen Fettsäuren oder proteinreicher Kost sind nicht ausreichend wirksam.
Bei lokalisierten und kleineren Lymphangiomen kann über eine chirurgische Therapie nachgedacht werden. Zu Beherrschung eines rezidivierenden oder refraktären Pleuraergusses werden die chirurgische Pleurodese, Pleurektomie und im Einzelfall eine Ligatur des Ductus thoracicus eingesetzt. Eine Radiatio kann zu einer Fibrosierung der Lymphgefäße führen, bei größerem Strahlenfeld kann es komplizierend jedoch zu einer Strahlenpneumonitis kommen. Systemische Chemotherapie oder Interferon-Therapie haben keine guten Ergebnisse gezeigt. In einigen Fallberichten war eine Therapie mit dem nichtselektiven ß-Blocker Propranolol hilfreich. Dieser kann die Spiegel des vascular endothelial growth factors (VEGF) reduzieren, der auch lymphangiogen wirksam ist. Es gibt auch einen erfolgreichen Bericht über eine Therapie mit Bevacizumab. In einigen Fällen wurde über eine erfolgreiche Therapie mit dem mTOR-Inhibitor Sirolimus berichtet.
