Schlüsselwörter
Public Health - Infektionsschutz - Mycobacterium tuberculosis - Epidemie
Key words
Public health - infection control - Mycobacterium tuberculosis - epidemic
Der nachfolgende Text fasst die Leitlinie „WHO guidelines on tuberculosis
infection prevention and control“ zusammen [1]. Die Übersetzung erfolgte durch MitarbeiterInnen des WHO
Collaboration Centre am Department für Evidenzbasierte Medizin und
Evaluation der Donau-Universität Krems, Österreich.
Trotz beachtlicher Fortschritte im Kampf gegen Tuberkulose, stellt diese nach wie vor
die am häufigsten zum Tode führende bakterielle Infektionskrankheit
weltweit dar. Vor allem in Ländern mit hohen Fallzahlen (einer hohen
Krankheitslast) und in Entwicklungsländern stehen grundlegende
Versorgungslücken einer wirksamen Tuberkulose-Bekämpfung im Weg.
Dank Verbesserungen in der Prävention, in der Behandlung und im
Krankheitsmanagement konnten nach Schätzungen der
Weltgesundheitsorganisation (WHO) in den Jahren 2000–2017 rund
54 Mio. Todesfälle infolge von Tuberkulose verhindert werden. Nichts
desto trotz erkranken jedes Jahr nach wie vor bis zu 10 Mio. Menschen an
Tuberkulose [2].
Eines der nachhaltigen Entwicklungsziele des UN-Aktionsplans für den Zeitraum
2015–2030 ist unter anderem die globale Tuberkuloseepidemie zu stoppen [3]. Dementsprechend fordert die 2014 von der
Weltgesundheitsversammlung (World Health Assembly) ins Leben gerufene Strategie zur
Beendigung der Tuberkulose [4], dass bis zum
Jahr 2030 die Zahl der Tuberkulose-Toten um 90% und die der Neuansteckungen
um 80% gesenkt werden sollen. Um diese Ziele zu erreichen, ist es
erforderlich auf allen Ebenen anzusetzen. Hierbei sollte besonderes auf
Maßnahmen zur Prävention und Infektionskontrolle in
öffentlichen Gesundheitseinrichtungen und überall dort, wo das
Übertragungsrisiko für das Tuberkulose-Bakterium
„Mycobacterium tuberculosis“ hoch ist, gesetzt werden.
Maßnahmen zur Infektionsprävention und -kontrolle sind essentiell,
um die Übertragung des Tuberkulose-Bakteriums zu reduzieren. Dies kann durch
die Reduktion der Keimübertragung durch Tröpfcheninfektion sowie den
Schutz besonders gefährdeter Personengruppen erreicht werden.
Ursprüngliche Empfehlungen der WHO zur Infektionsprävention und
-kontrolle, zielten primär auf eine Eindämmung des Infektionsrisikos
in Gesundheitseinrichtungen mit beschränkten Ressourcen ab. Im Jahr 2009
wurden diese Empfehlungen auf alle Gesundheitseinrichtungen und
Gemeinschaftseinrichtungen wie Schulen oder Pflegeeinrichtungen, sowie private
Haushalte ausgeweitet [5]. Nach 10 Jahren war
es notwendig, die Leitlinie zu überarbeiten, die neue Evidenz zu
berücksichtigen, Empfehlungen zu überprüfen und an den
aktuellen Wissensstand anzupassen. Laut der vorliegenden aktualisierten Leitlinie
ist es besonders wichtig, dass Maßnahmen zur Infektionsprävention
und -kontrolle in einer systematischen und objektiven Art und Weise umgesetzt werden
und dabei hinsichtlich ihrer Hierarchie priorisiert werden. Folglich sollte keine
der hier beschriebenen Maßnahmen, einzeln oder losgelöst von anderen
Kontrollmaßnahmen, wie bspw. Schutzkleidung, administrative oder
umweltbezogene Interventionen, umgesetzt werden. Vielmehr sind sie als integrativer
Bestandteil einer ganzen Reihe von Maßnahmen zur
Infektionsprävention und -kontrolle zu verstehen, die alle darauf abzielen,
einer Übertragung des Tuberkulose-Bakteriums vorzubeugen.
Diese Leitlinie ist nicht dazu gedacht, Maßnahmen zur
Infektionsprävention und -kontrolle von Tuberkulose als alleinige Strategie
aufzuzeigen. Vielmehr soll sie die Notwendigkeit von multisektoralen, gut
koordinierten, integrativen Strategien zur Verhinderung von Tuberkulose-Infektionen
in Gesundheitseinrichtungen, aber auch in Gemeinschaftseinrichtungen mit einem hohen
Ansteckungsrisiko hervorheben. Dabei bietet diese Leitlinie als ersten Schritt einen
Überblick über allgemeine Empfehlungen und bewährte
Maßnahmen, die wesentlich für eine erfolgreiche Umsetzung von
Infektionsprävention und -kontrolle sind. Diese Kernkomponenten [6] der Infektionsprävention und
-kontrolle sind integraler Bestandteil der WHO-Strategie zur Vermeidung aktueller
und zukünftiger Bedrohungen. Zudem sollen sie die Belastbarkeit des
Gesundheitssystems stärken, Infektionen in Gesundheitseinrichtungen
vorbeugen, und antimikrobielle Resistenzen bekämpfen.
Zielgruppe und Zielsetzung
Zielgruppe und Zielsetzung
Zielgruppe der vorliegenden Leitlinie sind nationale und föderale
Entscheidungsträgerinnen und Entscheidungsträger; Mitarbeiterinnen
und Mitarbeiter im Gesundheitswesen; Managerinnen und Manager von
Gesundheitsprogrammen für Tuberkulose, HIV (Humanes Immundefizienz-Virus),
sowie häufige chronische Erkrankungen; Managerinnen und Manager von
Programmen zur Infektionsprävention und -kontrolle im stationären
und ambulanten Bereich; Verantwortliche für Settings wo es zu
Menschenansammlungen kommt; Führungskräfte von Strafanstalten;
Verantwortliche für Arbeitsschutz und andere Personen, die mit
Prävention von Tuberkulose befasst sind.
Das Ziel dieser Leitlinie ist es aktualisierte und evidenzbasierte Empfehlungen
für Public Health Maßnahmen zu geben, um die Ausbreitung des
Tuberkulose-Bakteriums im klinischen Setting und im Tuberkulose-Management
vorzubeugen. Länder sollen in ihren Bemühungen unterstützt
werden, zuverlässige, belastbare und effektive Strategien zur
Infektionsprävention und -kontrolle umzusetzen, um langfristig eine wirksame
Vermeidung von Tuberkuloseepidemien zu erreichen.
Die vorliegende Leitlinie löst die im Jahr 2009 publizierte WHO-Leitlinie zur
Bekämpfung von Tuberkulose in Gesundheitseinrichtungen, Gemeinden und
Haushalten ab [5].
Methoden der Leitlinien-Entwicklung
Methoden der Leitlinien-Entwicklung
Diese Leitlinie wurde gemäß den Vorgaben des WHO-Handbuchs
für die Entwicklung von Leitlinien erstellt [7]. Das Vertrauen in die zugrunde liegende Evidenz wurde mithilfe des
GRADE-Systems (Grading of Recommendations Assessment,Development and Evaluation)
beurteilt. Die aus internationalen Expertinnen und Experten zusammengesetzte
Leitlinien-Arbeitsgruppe, unterstützte die WHO beim Erstellen dieser
Leitlinie und entwickelte gemeinsam mit der WHO-Steuerungsgruppe die
Schlüsselfragen. Insgesamt wurden 3 Hintergrund-Fragen und 4 PIKO-Fragen
(Population, Intervention, Kontrolle und Endpunkt [outcome]) entwickelt. Die sieben
offiziellen WHO-Empfehlungen zur Infektionsprävention und -kontrolle
berücksichtigten Evidenz aus Systematischen Übersichtsarbeiten. Die
sieben Empfehlungen werden im Folgenden vorgestellt. Zusätzlich werden
Empfehlungen zu Kernkomponenten in der Umsetzung von Infektionsprävention
und -kontrolle gegeben. Grundsätzlich können Empfehlungen stark oder
schwach sein. Starke Empfehlungen sollten für alle Gruppen und Settings
umgesetzt werden, während schwache Empfehlungen nur für bestimmte
Gruppen und Settings gelten. Auf Englisch werden schwache Empfehlungen
„conditional recommendations“ genannt, weshalb sie im
deutschsprachigen Raum teilweise auch als „bedingte Empfehlung“
übersetzt werden.
Weitere Details zur Auswahl der Leitlinien-Schwerpunktsetzung, Zusammensetzung der
Leitliniengruppe, Interessenkonflikten und Entscheidungsfindungsprozessen
können der detaillierten Publikation zur Leitlinien entnommen werden [1].
Empfehlungen
Administrative Strategien
Empfehlung 1
Triage von Personen mit Tuberkulosesymptomen bzw. einer vorliegenden
Tuberkuloseerkrankung, um das Risiko einer Übertragung des
Tuberkulose-Bakteriums auf Gesundheitsberufe, Patientinnen und Patienten in
Gesundheitseinrichtungen und andere Personen in Hochrisiko-Bereichen zu
reduzieren. (Schwache Empfehlung, sehr niedriges Vertrauen in die
Evidenz)
Empfehlung 2
Respiratorische Absonderung bzw. Isolation von Personen mit vermuteter oder
bestätigter Tuberkulose-Infektion, um das Risiko einer
Übertragung des Tuberkulose-Bakteriums auf Gesundheitsberufe,
Patientinnen und Patienten in Gesundheitseinrichtungen und andere Personen
in Hochrisiko-Bereichen zu reduzieren (Schwache Empfehlung, sehr
niedriges Vertrauen in die Evidenz).
Anmerkung
Gesundheitssysteme müssen Maßnahmen zur Patientenversorgung und
Unterstützung bereitstellen (wenn möglich, inklusive
dezentralisierter Versorgungskonzepte), bevor Isolationen durchgeführt
werden.
Empfehlung 3
Sofortiger Therapiebeginn bei Personen mit Tuberkuloseerkrankung, um das
Risiko einer Übertragung des Tuberkulose-Bakteriums auf
Gesundheitsberufe, Patientinnen und Patienten in Gesundheitseinrichtungen
und andere Personen in Hochrisiko-Bereichen zu reduzieren (Starke
Empfehlung, sehr niedriges Vertrauen in die Evidenz).
Empfehlung 4
Respiratorische Hygiene (inklusive Hustenetikette) wird empfohlen, um das
Risiko einer Übertragung des Tuberkulose-Bakteriums auf
Gesundheitsberufe, Patientinnen und Patienten in Gesundheitseinrichtungen
und andere Personen in Hochrisiko-Bereichen zu reduzieren (Starke
Empfehlung, sehr niedriges Vertrauen in die Evidenz).
Umgebungsbezogene Strategien
Empfehlung 5
Ultraviolettstrahlung mittels an der Raumdecke angebrachter Systeme wird
empfohlen, um das Risiko einer Übertragung des
Tuberkulose-Bakteriums auf Gesundheitsberufe, Patientinnen und Patienten in
Gesundheitseinrichtungen und andere Personen in Hochrisiko-Bereichen zu
reduzieren (Schwache Empfehlung, moderates Vertrauen in die
Evidenz).
Empfehlung 6
Belüftungssysteme (natürliche, und/oder mechanische
Belüftung sowie Luftzirkulation durch hocheffiziente
Partikel-Luftfilter [HEPA-Filter] werden empfohlen, um das Risiko einer
Übertragung des Tuberkulose-Bakteriums auf Gesundheitsberufe,
Patientinnen und Patienten in Gesundheitseinrichtungen und andere Personen
in Hochrisiko-Bereichen zu reduzieren (Schwache Empfehlung, sehr
niedriges Vertrauen in die Evidenz).
Respiratorischer Schutz
Empfehlung 7
Atemschutzmasken, die im Rahmen von respiratorischen Schutzmaßnahmen
getragen werden, werden empfohlen, um das Risiko einer Übertragung
des Tuberkulose-Bakteriums auf Gesundheitsberufe, Patientinnen und Patienten
in Gesundheitseinrichtungen und andere Personen in Hochrisiko-Bereichen zu
reduzieren (Schwache Empfehlung, sehr niedriges Vertrauen in die
Evidenz).
Kernkomponenten
Kernkomponente 1. Infektionsprävention und Kontrollprogramme
1a. Gesundheitseinrichtungen
Die Leitlinie empfiehlt in akutmedizinischen Einrichtungen ein Programm zu
Maßnahmen zur Infektionsprävention und -kontrolle mit einem
geschulten, spezialisierten Team einzurichten, um Infektionen in
Gesundheitseinrichtungen vorzubeugen und Antibiotikaresistenzen zu vermeiden
(Starke Empfehlung, sehr niedriges Vertrauen in die Evidenz).
1b. Nationale Ebene
Um Infektionen in Gesundheitseinrichtungen vorzubeugen und
Antibiotikaresistenzen zu bekämpfen, sollen eigenständige
nationale Maßnahmen zur Infektionsprävention und -kontrolle
mit klar definierten Zielen, Zwecken und Maßnahmen eingerichtet
werden. Nationale Maßnahmen zur Infektionsprävention und
-kontrolle sollten dabei mit anderen relevanten nationalen sowie
professionellen Organisationen verbunden werden (Good Practice
Erklärung).
Kernkomponente 2. Prävention und Kontroll-Leitfaden zur
Infektionsprävention auf nationaler Ebene und im
Gesundheitsbereich
Um Infektionen in Gesundheitseinrichtungen und Antibiotikaresistenzen zu
reduzieren, wird die Entwicklung evidenzbasierter Leitlinien empfohlen.
Für eine erfolgreiche Umsetzung der Maßnahmen, sollen Personen
aus Gesundheitsberufen laut den Empfehlungen der Leitlinie geschult werden. Zu
diesem Zweck soll auch eine Überwachung der Einhaltung dieser
Empfehlungen durchgeführt werden (Starke Empfehlung, sehr niedriges
Vertrauen in die Evidenz).
Kernkomponente 3. Schulung und Training zu Maßnahmen der
Infektionsprävention und -kontrolle
3a. Gesundheitseinrichtungen
Die Leitlinie empfiehlt Schulungen zu Maßnahmen der
Infektionsprävention und -kontrolle für alle Personen die in
Gesundheitsberufen arbeiten. Um das Risiko von Infektionen in
Gesundheitseinrichtungen und Antibiotikaresistenzen zu reduzieren, sollten
in Schulungen partizipatorische, team- und aufgabenbezogene Strategien
verwendet werden, die unter anderem Bedside-teaching sowie
Simulationstrainings beinhalten (Starke Empfehlung, sehr niedriges
Vertrauen in die Evidenz).
3b. Nationale Ebene
Nationale Programme zur Umsetzung von Maßnahmen zur
Infektionsprävention und -kontrolle sollten die
Unterstützung bei Schulung und Training von Gesundheitspersonal als
Kernaufgabe wahrnehmen (Good practice Erklärung).
Kernkomponente 4. Infektionsüberwachung in
Gesundheitseinrichtungen
4a. Gesundheitseinrichtungen
Die Leitliniengruppe empfiehlt ein Überwachungprogramm von
möglichen Infektionen in Gesundheitseinrichtungen, um neue
Ausbrüche rechtzeitig zu erkennen, Antibiotikaresistenzen zu
monitorieren und die Umsetzung von Infektionspräventions- und
kontrollmaßnahmen zu steuern. Daraus resultierenden Ergebnisse
sollten zeitgerecht an Stakeholder und Personen aus Gesundheitsberufen
übermittelt werden. Diese Überwachung sollte mittels
nationalem Netzwerk durchgeführt werden (Starke Empfehlung, sehr
niedriges Vertrauen in die Evidenz).
4b. Nationale Ebene
Um krankenhausbedingte Infektionen sowie Antibiotikaresistenzen zu
reduzieren, empfiehlt die Leitlinie die Etablierung nationaler Programme zur
Nachverfolgung krankenhausbedingter Infektionen, sowie die Schaffung von
Netzwerken, die Mechanismen für regelmäßige
Daten-Feedbacks bereitstellen und das Potenzial haben, für
Benchmarking-Zwecke eingesetzt zu werden (Starke Empfehlung, sehr
niedriges Vertrauen in die Evidenz).
Kernkomponente 5. Multimodale Strategien zur Umsetzung von Maßnahmen
zur Infektionsprävention und -kontrolle
5a. Gesundheitseinrichtungen
Die Leitlinie empfiehlt bei der Umsetzung von Maßnahmen zur
Infektionsprävention und -kontrolle multimodale Strategien
anzuwenden, um Infektionen in Gesundheitseinrichtungen, sowie
Antibiotikaresistenzen zu reduzieren (Starke Empfehlung, sehr niedriges
Vertrauen in die Evidenz).
5b. Nationale Ebene
Die Leitlinie empfiehlt, dass nationale Programme mithilfe von multimodalen
Strategien auf landesweiter oder subnationaler Ebene die Umsetzung der
Maßnahmen zur Infektionsprävention und -kontrolle
koordinieren und fördern (Starke Empfehlung, sehr niedriges
Vertrauen in die Evidenz).
Kernkomponente 6. Überwachung und Prüfung von
Maßnahmen zur Infektionsprävention und -kontrolle, Feedback und
Kontrollmaßnahmen
6a. Gesundheitseinrichtungen
Um Infektionen in Gesundheitseinrichtungen, sowie Antibiotikaresistenzen
vorbeugen und kontrollieren zu können, empfiehlt die Leitlinie die
Maßnahmen regelmäßig überprüfen zu
lassen (Audits). Personen aus dem Gesundheitsbereich sollten
regelmäßig Feedback zu ihrer Umsetzung der
Infektionspräventions- und kontrollmaßnahmen erhalten
(Starke Empfehlung, sehr niedriges Vertrauen in die Evidenz).
6b. Nationale Ebene
Um beurteilen zu können, inwiefern die durchgeführten
Maßnahmen zur Infektionsprävention und -kontrolle den Zielen
des Programms entsprechen, empfiehlt die Leitlinie den Aufbau eines
nationalen Monitorierungs- und Evaluationsprogramms. Dabei sollte eine
Überwachung der Handhygiene inklusive Feedback als zentraler
Leistungsindikator auf nationaler Ebene in Betracht gezogen werden
(Starke Empfehlung, moderates Vertrauen in die Evidenz).
Kernkomponente 7. Arbeitsbelastung, Personalplanung und Bettenbelegung auf
Einrichtungsebene
Um das Risiko einer Infektion in Gesundheitseinrichtungen und die Verbreitung von
Antibiotikaresistenzen zu reduzieren, empfiehlt das Gremium folgende Punkte
einzuhalten: (1) Die Bettenbelegung sollte die standardmäßige
Kapazität der Einrichtung nicht überschreiten; (2) Der
Personalbedarf sollte an die Patientenarbeitslast angepasst werden (Starke
Empfehlung, sehr niedriges Vertrauen in die Evidenz).
Kernkomponente 8. Bauliche Umgebung, Materialien und Equipment für
Maßnahmen der Infektionsprävention und -kontrolle auf
Einrichtungsebene
8a. Allgemeine Grundsätze
Um die Prävention und Kontrolle von Infektionen in
Gesundheitseinrichtungen sowie Antibiotikaresistenzen zu
ermöglichen, sollte die Patientenversorgung in einer sauberen
und/oder hygienischen Umgebung vorgenommen werden. Dies beinhaltet
die Schaffung einer entsprechenden Infrastruktur rund um Wasser,
Sanitäranlagen und Hygiene sowie die Bereitstellung von angemessenen
Materialien und Equipment für Maßnahmen der
Infektionsprävention und -kontrolle (Good practice Empfehlung).
8b. Materialien, Equipment und Ergonomie für angemessene
Handhygiene
Die Leitlinie empfiehlt in der patientennahen Sofortdiagnostik (point of
care), Materialien und Equipment für die Durchführung
angemessener Handhygiene jederzeit verfügbar zu halten (Starke
Empfehlung, sehr niedriges Vertrauen in die Evidenz).
