Schlüsselwörter
Vena giacomini - V. femoropoplitea - V. saphena parva - paradoxer Reflux
Key words
giacomini vein - femoropopliteal vein - small saphenous vein - paradoxical reflux
Einleitung
Carlo Giacomini, italienischer Anatom, Neurowissenschaftler und Professor an der Universität von Turin, beschrieb im Jahr 1873 in seiner Publikation „Osservazioni anatomiche per servire allo studio della circolazione venosa delle estremità inferiori“ erstmalig eine Vene, die seither seinen Namen trägt [1]. Carlo Giacomini berichtete über eine Vene, die er als Fortsetzung der V. saphena parva ansah und die über die Fossa poplitea (ohne in die V. poplitea einzumünden) zum dorsalen Oberschenkel weiter nach medial zieht, um im Verlauf in die V. saphena magna zu münden [1]
[2]
[3].
Die vielgestaltigen anatomischen Variationen der oberflächlichen Venen in der Kniekehle und des dorsalen Oberschenkels liegen unter anderem in der Entwicklungsgeschichte des oberflächlichen Venensystems begründet. Die beiden epifaszialen Venen der unteren Extremität folgen in ihrer Entwicklung im Wesentlichen den Nerven [4]. Während die V. saphena magna Ästen des präaxialen N. femoralis folgt, ist die Situation der V. saphena parva komplexer. Ihr Anfangssegment, vom Fußrücken bis zur Wadenspitze, ist ein Begleitgefäß des N. suralis, der zum System des N. ischiadicus, des axialen Nervs des Embryos, gehört [4]. Ihr mittleres Segment von der Mitte des Unterschenkels bis zum Oberschenkel begleitet den zum postaxialen Nerv des Embryos gehörenden N. cutaneus femoris posterior [4]. Zwei Anastomosen leiten den gesamten oder nur einen Teil des postaxialen Flusses zu den benachbarten Abflüssen, dem axialen und dem präaxialen: (1) zum axialen, dem größten Teil der V. poplitea, löst sich die Anastomose auf Höhe der Kniekehlenfalte vom postaxialen Gefäß (der V. saphena parva) ab und bildet deren inkonstante Crosse mit variabler Topografie, und (2) zum präaxialen Abflussgebiet, aus dem die V. saphena magna hervorgeht [4]. In diesem Fall erstreckt sich der postaxiale Abfluss bis oberhalb der Kniekehlenfalte: er liegt in der vertikalen Achse der Kniekehlenfalte, entlang des N. cutaneus femoris posterior und unmittelbar unterhalb der Faszie. Wenn er den Oberschenkel erreicht, perforiert er diese Faszie und wird subkutan [4]. Somit erklärt sich auch die physiologische Flussrichtung in der V. giacomini von distal nach proximal. Die Nomenklatur der V. giacomini ist uneinheitlich und es existieren zahlreiche Synonyme, wie z. B. „Oberschenkel-Extension“ („thigh extension“) [3], V. femoropoplitea [5], posterior subaponeurotic vein of the thigh [6], Ramus descendens lateralis posterior der V. saphena magna [7], V. saphena parva proximalis [8], V. saphena posterior [9] oder V. saphena accessoria medialis [10]
[11]. Die Bezeichnung V. femoropoplitea ist in mehrfacher Hinsicht irreführend. Zum einen verbindet die Giacomini-Vene nur in einer Minderheit der Fälle die V. poplitea mit der V. femoralis, und zum anderen suggeriert sie eine pathologische Flussrichtung von femoral nach popliteal.
Aufgrund ihres konstanten Kalibers ist die V. giacomini eine Arkade und aufgrund ihrer Topografie die terminale intersaphenäre Bogenvene [12].
Die V. femoropoplitea entspricht vielmehr einer anderen, ebenfalls von Giacomini beschriebenen Gefäßformation [13]. Dabei endet die V. saphena parva in die V. poplitea und die V. giacomini fehlt; allerdings gibt es eine gut sichtbare Begleitvene des N. cutaneus femoris posterior, die Giacomini als V. femoropoplitea bezeichnet. Dieses Gefäß besitzt die gleiche Verbindung mit der V. saphena parva wie die V. giacomini und nach proximal mit dem N. cutaneus femoris posterior, aber anstatt subkutan zu werden und nach ventral in die V. saphena magna zu münden, erschöpft es sich im Panniculus adiposus im hinteren und oberen Teil des Oberschenkels. Dieser Ast drainiert offensichtlich Blut von proximal nach distal in die V. saphena parva, da es ein Paar Klappen gibt, die so angeordnet sind, dass sie Blut am proximalen Fluss hindern ([Tab. 1]).
Tab. 1
Tabellarische Übersicht unterschiedlicher Venen mit ähnlichem Verlauf am dorsalen Oberschenkel.
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Bezeichnung
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Verlauf
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Flussrichtung
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saphenopopliteale Mündung
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Prävalenz
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V. giacomini, terminale intersaphenäre Bogenvene
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von der V. saphena parva interfaszial nach proximal; nach Fasziendurchbruch epifaszial medial um den Oberschenkel als V. saphena accessoria post. in die V. saphena magna
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nach proximal
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kann vorhanden sein oder fehlen
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ca. 70–80 %
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V. femoropoplitea
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aus dem Panniculus adiposus des dorsalen Oberschenkels zur V. saphena parva
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nach distal
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muss vorhanden sein
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ca. 15 %
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V. ischiadica
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von der V. saphena parva nach proximal subfaszial mit dem N. ischiadicus zu einer der Vv. gluteales inferiores
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nach proximal
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kann vorhanden sein oder fehlen
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< 1 %
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Andere Autoren reservieren den Begriff der V. giacomini ausschließlich für die extrafasziale Verbindung zwischen der proximalen Verlängerung der V. saphena parva und dem mittleren bis unteren Drittel der V. saphena magna. Im folgenden Artikel orientieren wir uns an Giacominis Erstbeschreibung, in der die V. giacomini die proximale Fortsetzung der V. saphena parva repräsentiert ([Abb. 1]).
Abb. 1 Giacomini-Vene: Die V. saphena parva (vsp) setzt sich als nahezu gleichkalibrige V. giacomini (vG) auf dem Oberschenkel fort; diese windet sich um den proximalen Oberschenkel und mündet in die V. saphena magna (vsm). Im Bereich der Kniekehle besteht eine kräftige Perforans („Crosse“) zur V. poplitea. Vsaa = V. saphena accesssoria anterior. Linkes Bein. Quelle: Brenner E. Anatomie des oberflächlichen Venensystems des Beines. Phlebologie 2018; 47: 352–362. doi:10.1055/s-0038-1675460.
Verlauf und Prävalenz
Die V. giacomini verläuft auf der Muskelfaszie an der Oberschenkelrückseite bis die Muskelbäuche des M. semitendinosus mit dem M. biceps femoris (Caput longum) in der Mittellinie oberflächlich unter der Haut zusammentreffen ([Abb. 2]).
Abb. 2 Sonografische Darstellung im Querschnitt mit interfaszialem Verlauf der V. giacomini. ST, M. semitendinosus; B, M. biceps femoris.
An dieser Stelle mündet die V. giacomini entweder in eine posterior-laterale Perforansvene in die tiefen Beinvenen (ehemals Hach-Perforansvene) oder sie durchstößt die Saphena-Faszie, um frei im subkutanen Fettgewebe weiter nach proximal zu verlaufen [14], um schließlich als V. saphena accessoria posterior in die V. saphena magna einzumünden.
Die Prävalenz der V. giacomini variiert je nach Autoren und Art der Untersuchung. Giacomini fand diese nach ihm benannte Vene in 37 von 51 Beinen (72 %) [13]. In postmortalen Untersuchungen konnte die V. giacomini in bis zu 86 % der untersuchten Beine nachgewiesen werden [2]
[15]. In einer duplexsonografischen Studie an 301 Beinen, die unter dem Verdacht auf Vorliegen einer chronisch venösen Insuffizienz untersucht wurden, zeigte sich die V. giacomini mit einer Häufigkeit von 70,4 % [16]. Die V. giacomini mündete in 45,3 % in das tiefe Venensystem, wohingegen es in 64,2 % zu einem Fasziendurchbruch mit Einmündung in das oberflächliche Venensystem kam (meist über die V. saphena accessoria posterior). Das Vorhandensein bzw. Fehlen einer saphenopoplitealen Einmündung ist grundsätzlich unabhängig von der Präsenz der V. giacomini [16]. Darüber hinaus beeinflusste der Nachweis einer saphenopoplitealen Einmündung die weiteren anatomischen Gegebenheiten der V. giacomini nicht [16].
Geht man von den stringenten Beschreibungen Gillots aus [4]
[12], muss man von einer nahezu 100 %igen Prävalenz der V. giacomini ausgehen. Aus den tatsächlich beobachteten Zahlen drängt sich daher der Schluss auf, dass in manchen Individuen diese terminale intersaphenöse Bogenvene aufgrund diverser Einflüsse, etwa der Kompression beim Sitzen, wieder verschwindet.
Delis et al. zeigten, dass im Gegensatz zu den Stammvenen, die in 53,3 % der untersuchten Beine von einer Insuffizienz betroffen waren, in nur 4,7 % ein isolierter Reflux der V. giacomini nachweisbar war. Die Wahrscheinlichkeit, eine Insuffizienz der V. giacomini nachzuweisen, erhöhte sich um das knapp 12-Fache, sofern in der V. saphena parva ein Reflux vorlag [16]. Für die Praxis lässt sich festhalten, dass bei insuffizienter V. saphena parva eine gezielte Untersuchung der V. giacomini sinnvoll erscheint, um eine Insuffizienz sowie den Refluxtyp adäquat zu erfassen.
Anatomie
Faszienverhältnisse
Die V. saphena parva und die V. giacomini verlaufen in ihrer eigenen Faszienduplikatur. Schweighofer et al. zeigten, dass diese Faszie nahe des Außenknöchels beginnt und sich über das gesamte Bein nach proximal erstreckt. Einzig für die Einmündung in die V. poplitea durchbricht die Crosse der V. saphena parva die Fascia poplitea (analog einer Perforansvene) [17]. Andere Autoren beschreiben, dass durch das Zurückweichen der Muskelfaszie der Wade auf den Gastrocnemiusköpfen sowie des dorsalen Oberschenkels keine Faszie mehr zwischen der proximalen V. saphena parva und der V. poplitea nachweisbar sei [14]
[18]. Dementsprechend verläuft die V. saphena parva vom Knöchel bis zur Kniekehle auf der Muskelfaszie und unter der Fascia saphena, die im Fuß-nahen Drittel nicht so kräftig ist wie in Kniegelenknähe [14].
Venenklappen
Die terminale Venenklappe der V. saphena parva befindet sich in deren Crosse in unmittelbarer Nähe der V. poplitea und die präterminale Klappe meist distal des Abgangs der V. giacomini [17] ([Abb. 3]).
Abb. 3 Schematische Zeichnung der saphenopoplitealen Mündung. VSP = V. saphena parva. Quelle: Arrien GmbH.
Über die Anzahl der Venenklappen in der V. saphena parva existieren widersprüchliche Angaben. Möglichweise ist beim Erwachsenen zum Lebensende die Anzahl der Venenklappen in der V. saphena parva deutlich geringer als bislang angenommen [19]
[20]. Schweighofer et al. fanden in den proximalen 20 cm der V. saphena parva im Durchschnitt nur 1,8 Venenklappen [17]. Daten zur Verteilung der Venenklappen in der V. giacomini fehlen bislang.
Topografische Anatomie der Fossa poplitea
Aufgrund der anatomischen Enge der Fossa poplitea und der in der Vergangenheit zunehmend an Beliebtheit gewonnenen endoluminal-thermischen Verfahren ist die Kenntnis der topografischen Anatomie insbesondere zur Vermeidung von neuronalen Komplikationen von essenzieller Bedeutung. In Abhängigkeit von der individuellen Variabilität der saphenopoplitealen Mündung variiert auch die neuronale Topografie in der Fossa poplitea. In der Fossa poplitea liegt der N. tibialis in etwa 65 % der Fälle lateral der „Crosse“ [17]. Der N. fibularis communis läuft zwar selten, aber doch in bis zu 2,5 % medial um die Crosse und kreuzt in den Fällen die Fossa poplitea schräg [17].
Der N. tibialis gibt in der Fossa poplitea u. a. den sensiblen N. cutaneus surae medialis ab, der erst im Bereich des Unterschenkels nach dem Zusammenschluss mit dem N. cutaneus surae lateralis aus dem N. peronaeus den Namen N. suralis trägt. Die in der aktuellen Literatur publizierten Fälle neuronaler Komplikationen beziehen sich hauptsächlich auf die Schädigung des N. cutaneuous suralis medialis im mittleren Drittel des Unterschenkels und weiter distal des N. suralis. Schädigungen von neuronalen Strukturen durch die endoluminale Ablation der V. giacomini werden, wenn auch anatomisch möglich, in der Literatur nur als Einzelfälle beschrieben [21]. Gerade bei Behandlungen der V. giacomini als dorsale Extension auf der Rückseite des Oberschenkels muss neben dem sensiblen N. cutaneus surae medialis auch die topografische Nähe zum N. tibialis und N. ischadicus und vor allem zum N. cutaneus femoris posterior berücksichtigt werden [22]
[23]. Hinzu kommt, dass eine refluxive V. ischiadica, die in ca. 1 % der Fälle vorkommt, irrtümlicherweise für die V. giacomini gehalten werden könnte, eine thermische Ablation würde den begleiteten N. ischiadicus zwangsläufig schädigen [24]
[25]. Die subkutane V. ischiadica ist der Hauptstamm des ursprünglichen tiefen Venensystems (die Axialvene des Embryos) [26]. Sie verläuft in der unmittelbaren Nähe des N. ischiadicus und mündet in eine der Vv. gluteae inferiores. Nach der Ausbildung der ursprünglich unbedeutenden V. femoralis und deren Verbindung mit der V. ischiadica in der Kniekehle verkümmert dann der proximale Anteil und bleibt nur als Vas nervorum bestehen [27]. Eine Persistenz der V. ischiadica ist insgesamt sehr selten (< 1 % [28]) und kommt vor allem beim Klippel-Trenaunay-Syndrom vor [29]; sie kann eine wichtige Rolle als Nebenweg für die V. femoralis übernehmen, allerdings auch durchaus gravierende Folgen haben [30] ([Tab. 1]).
Das präinterventionelle sonografische Mapping vor jeder noch so kleinen Intervention sollte neben den Venen auch die neuronalen Strukturen sowie an der Wade auch die die V. saphena parva begleitende Arterie umfassen, um ggf. therapeutische Maßnahmen zu unterlassen bzw. sinnvoll zu planen [22]
[31]
[32]
[33]
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Refluxtypen der V. giacomini und Therapieoptionen
Refluxtypen der V. giacomini und Therapieoptionen
Als Verbindung zwischen 2 Stammvenen wird die Flussrichtung in der V. giacomini als anterograd (von der V. saphena parva zur V. saphena magna hin) beschrieben.
Bei der V. giacomini müssen wir grundsätzlich 2 Refluxtypen unterscheiden: den anterograden und den retrograden Reflux.
Beim retrograden Reflux der V. giacomini gelangt venöses Blut aus der V. saphena magna, den Beckenvenen oder den Perforansvenen des Oberschenkels in die V. saphena parva ([Abb. 4a–c]).
Abb. 4 a–c Schemazeichnungen zum retrograden Reflux. a Reflux aus der V. saphena magna (in diesem Fall aus der V. femoralis communis, aus einem Venensternseitenast wäre es auch denkbar) mit Übertritt in die V. giacomini. Anastomose und Füllung der V. saphena parva: inkomplette Insuffizienz der V. saphena parva vom kranialen Magna-Typ. Quelle: Arrien GmbH. b Reflux aus dem kleinen Becken über subkutane Seitenäste mit Anschluss an die V. giacomini und Füllung der V. saphena parva: inkomplette Insuffizienz der V. saphena parva vom kranialen pudendalen Typ. Quelle: Arrien GmbH. c Reflux in der V. giacomini aus der dorsalen Oberschenkelperforansvene mit Füllung der V. saphena parva: inkomplette Insuffizienz vom kranialen Perforans-Typ. Quelle: Arrien GmbH.
In allen Fällen handelt es sich um eine inkomplette Insuffizienz der V. saphena parva mit suffizienter saphenopoplitealer Mündung. Diese Formen werden als inkomplette Insuffizienz der V. saphena parva vom dorsalen Magna-Typ oder pelvinen Typ bezeichnet [3]
[34].
Unter dem wesentlich selteneren anterograden Reflux versteht man einen paradoxen (aufsteigenden) Reflux, der in der muskulären Diastole stattfindet, sprich während der Relaxation der Wadenmuskulatur nach Muskelanspannung. Dabei ist vor allem die saphenopopliteale Mündung insuffizient (im Sinne einer Perforans-Insuffizienz), füllt die V. giacomini anterograd, und proximal die V. saphena magna, die dann wiederum meist distal des Knies einen varikös veränderten Seitenast füllt (komplette Insuffizienz der V. saphena parva Hach I und inkomplette Insuffizienz der V. saphena magna vom dorsalen Typ Hach III) ([Abb. 5]).
Abb. 5 Schemazeichnung zum anterograden Reflux. a Diastolischer Reflux der Mündung der V. saphena parva mit Übergang des Refluxes in die V. giacomini (komplette Insuffizienz Hach I der V. saphena parva). Füllung der V. saphena magna über die Anastomose mit Reflux bis unterhalb des Knies. Inkomplette Insuffizienz Hach III der V. saphena magna vom dorsalen Parva-Typ. Quelle: Arrien GmbH. b Wie a, mit dem Unterschied, dass die Refluxquelle nicht der V. saphena parva, sondern der dorsalen Perforansvene am Oberschenkel mit Füllung der V. giacomini entspricht. Inkomplette Insuffizienz der V. saphena magna Hach III vom dorsalen Perforanstyp. Quelle: Arrien GmbH. c Diastolischer Reflux der Mündung der V. saphena parva mit Übergang des Refluxes in die V. giacomini (komplette Insuffizienz Hach I der V. saphena parva) und Füllung von Seitenästen am dorsalen Oberschenkel. Quelle: Arrien GmbH.
Alternativ können auch nur die V. saphena parva und die V. giacomini betroffen sein, mit refluxiven Seitenästen an der Oberschenkelrückseite. Escribano zeigte, dass diese Art des Refluxes in ca. 1 % der primären Varikose vorkommt [3]
[35]. Physikalisch ist das scheinbare Paradoxon mit dem „Heber-“ oder „Siphon-Effekt“ zu erklären. Es gilt festzuhalten, dass jeder nachweisbare Fluss in der muskulären Diastole als pathologisch anzusehen ist und duplexsonografisch abgeklärt werden sollte.
Davon zu unterscheiden ist der systolische „Reflux“ in der V. giacomini mit retrogradem Austritt von Blut in der Mündung der V. saphena parva und Übertritt in die V. giacomini, anterogradem Fluss zur V. saphena magna und Drainage in die V. femoralis. Dieser systolische Fluss in der V. giacomini entspricht einem Bypass (reell nach Thrombose oder funktionell, z. B. bei muskulärer Hypertrophie) bei Verschluss der tiefen Oberschenkelvenen und darf nicht mit einer Insuffizienz der V. giacomini verwechselt werden [3]
[36].
Unter dem Gesichtspunkt, dass die V. giacomini die Insuffizienz der V. saphena magna auf die V. saphena parva überträgt, wurde in der Vergangenheit ein möglichst radikales chirurgisches Vorgehen mit Krossektomien und Stripping beider Stammvenen inklusive der Phlebektomie der V. giacomini propagiert [37]
[38]. Seit jüngster Zeit ermöglichen das anatomisch-funktionelle Verständnis durch die Sonografie und die neueren endoluminal-thermischen Verfahren sowie die Sklerosierungstherapie oder auch kleine chirurgische Eingriffe mit ihrem gezielten Einsatz und unter Kenntnis der Refluxtypen einen deutlich minimalinvasiveren Zugang zu dieser Form der Insuffizienz [35]
[39]
[40]
[41]
[42].
Beim anterograden Reflux der V. giacomini mit Inkompetenz der V. saphena magna vom dorsalen Parva-Typ ([Abb. 5a]) oder mit Reflux in Seitenäste am dorsalen Oberschenkel ([Abb. 5c]) zeigten Escribano et al. an 15 Beinen eine aus pathophysiologischer Sicht interessante Behandlungsalternative, indem er lediglich die V. giacomini von der V. saphena parva abtrennte und die am dorsalen Oberschenkel oder an der V. saphena magna an der Wade gelegenen varikösen Seitenäste phlebektomierte (Anwendung der CHIVA-Strategie auf die Giacomini-Vene). Der Durchmesser der V. giacomini normalisierte sich von 5,8 mm auf 3,6 mm und der anterograde Reflux verschwand. Die saphenopopliteale Mündung, die vor dem Eingriff als Refluxquelle insuffizient war, normalisierte ihren Fluss ebenfalls und war nach der Intervention suffizient. In 2 Beinen kam es nach 6 bzw. 12 Monaten zu einem Rezidiv (13 %) [35] ([Abb. 6a–c]). Theivacumar et al. berichteten über 2 Patienten, die bei anterogradem Reflux der V. giacomini mit refluxiver Verbindung zur V. saphena magna ausschließlich an der mittleren bis distalen V. saphena magna mittels endoluminaler Laserablation therapiert wurden. Die V. giacomini war in beiden Fällen, ohne dass diese direkt behandelt wurde, nach der Ablation der V. saphena magna wieder suffizient. In der postinterventionellen Kontrolle nach 12 Monaten konnte in beiden Fällen ein Rezidiv ausgeschlossen werden [39] ([Abb. 6d, e]).
Abb. 6 Schemazeichnung Therapieoptionen beim anterograden Reflux. a Dissektion der V. giacomini an der V. saphena parva (grüne Linie) und Phlebektomie der Seitenäste am Unterschenkel. Quelle: Arrien GmbH. b Dssektion der V. giacomini an der V. saphena parva (grüne Linie) und Phlebektomie der Seitenäste am Oberschenkel. Quelle: Arrien GmbH. c Hämodynamisches Ergebnis nach den Eingriffen unter a und b. Quelle: Arrien GmbH. d Behandlung des refluxiven Anteils der V. saphena magna mit endovenös thermischer Laserablation (grüner Strich entspricht dem thermisch behandelten Bereich). Quelle: Arrien GmbH. e Hämodynamisches Ergebnis nach den Eingriffen unter d: Der Blutfluss aus der distalen V. saphena magna drainiert über Perforansvenen der Wadenmuskulatur (hellblauer Pfeil). Quelle: Arrien GmbH.
