Schlüsselwörter
Sehnentransfer - Extensor-indicis-Sehne - Extensor-pollicis-longus-Sehne - Seit-zu-Seit-Naht
- aktive Nachbehandlung
Key words
Tendon transfer - extensor indicis tendon - extensor pollicis longus tendon - side-to-side
suture - early active motion protocol
Einleitung
Die Ruptur der Sehne des Extensor pollicis longus ist eine häufige Sehnenverletzung,
welche nach vernachlässigter Teilverletzung, konservativ oder operativ behandelter
Radiusfraktur, durch stumpfe Gewalteinwirkung oder auch spontan auftreten kann. Als
Ursachen werden mechanische Irritationen durch Knochenfragmente [1], Osteosynthesematerial wie dorsal liegende Platten [2] oder vorstehende Schraubenspitzen [3] beschrieben. Spontanrupturen können als Folge von Durchblutungsstörungen, Synovialitiden,
z. B. im Rahmen einer rheumatologischen Erkrankung, oder wiederholten Mikrotraumata
auftreten. Es konnte gezeigt werden, dass die Extensor-pollicis-longus(EPL)-Sehne
auf Höhe des Tuberculum Listeri eine schlechte Durchblutung aufweist [4], wodurch ein besonderes Risiko einer Nekrose der Sehne auf dieser Höhe durch Druckanstieg
im Sehnenkompartiment besteht [5].
Ein Ausfall der Extensor-pollicis-longus-Funktion führt nicht nur zu einem Streckausfall
im Interphalangealgelenk des Daumens, sondern auch zu einem Ausfall der Retropulsion
und zu einem Stabilitätsverlust im Daumengrundgelenk [6]. Somit ist eine Rekonstruktion der EPL-Funktion meist notwendig.
Bei einer degenerativen Sehnenruptur ist eine Direktnaht aufgrund der häufig retrahierten
Sehnenstümpfe oder des Sehnendefekts nicht möglich. Zur Rekonstruktion stehen die
motorische Ersatzoperation durch Sehnentransposition [7] oder eine Rekonstruktion mittels Sehnentransplantat [8] zur Verfügung. Zur Sehnentransplantation wird meist die Palmaris-longus-Sehne verwendet.
Dieses Verfahren wird vor allem für Patienten, die auf eine isolierte, kräftige Zeigefingerextension
angewiesen sind (z.B. Musiker), empfohlen [8]. Dabei ist das Zeitintervall zwischen Ruptur und Rekonstruktion zu beachten, da
ein Verlust der Muskelfunktion des Extensor pollicis longus nach längerer Inaktivitätszeit
nicht auszuschließen ist.
In der Literatur werden verschiedene Sehnentransfers zur Rekonstruktion der Daumenextension
beschrieben, so z. B. die Transposition der Sehne des M. extensor carpi radialis longus
[9], des M. extensor carpi radialis brevis [10] oder des M. abductor pollicis longus [7]. Die am weitesten verbreitete Methode zur Rekonstruktion der Streckfunktion des
Daumens ist jedoch der Transfer der Sehne des M. extensor indicis (EI-Transfer). Diese
Technik wurde erstmals 1925 von Mensch [11] vorgeschlagen und hat sich bis heute bewährt [12], [13]. Meist wird zur Sehnenvereinigung eine Pulvertaft-Naht angewandt. 2008 beschrieben
Fridén und Mitarb. eine Seit-zu-Seit-Sehnennahttechnik [14], die auch bei unterschiedlichen Sehnendurchmessern eine höhere Reissfestigkeit aufweist
als die traditionelle Sehnennahttechnik nach Pulvertaft [15], [16]. Die Seit-zu-Seit-Naht wird bei rekonstruktiven Eingriffen bei Tetraplegikern, bei
denen multiple Sehnentransfers gleichzeitig durchgeführt werden, mit guten Resultaten
angewandt [14], [17]. Wir haben die Seit-zu-Seit-Nahttechnik in unserer Klinik für den EI-Transfer seit
mehreren Jahren übernommen. Die Seit-zu-Seit-Naht stellt aufgrund ihrer hohen Reissfestigkeit
die Grundlage für eine frühfunktionelle aktive Nachbehandlung dar.
Die in der Literatur beschriebenen Nachbehandlungsschemata nach EI-Transfer sind sehr
unterschiedlich. So werden 3- bis 6-wöchige Ruhigstellungen [18], [19] oder eine Nachbehandlung mittels dynamischer Schiene über 3 [20] oder 4 [12] Wochen beschrieben.
Giessler und Mitarb. [21] und Megerle und Mitarb. [20] publizierten 2008 erstmals Resultate nach einer frühen aktiven Nachbehandlung nach
EI-Transfer, konnten dabei jedoch keinen Vorteil gegenüber einer dynamischen Nachbehandlung
finden.
Unter der Voraussetzung, dass die Seit-zu-Seit-Naht eine frühe aktive Nachbehandlung
erlaubt, wurde in unserer Klinik in Zusammenarbeit mit den Ergotherapeuten ein einfaches
Nachbehandlungsprotokoll nach EI-Transfer mit Seit-zu-Seit-Naht erarbeitet ([
Tab. 1
]). Dabei sollen die Patienten die Übungen in Eigenregie sicher anwenden können. Ziel
dieser Pilotstudie ist die Evaluation der Umsetzbarkeit des Nachbehandlungsprotokolls
sowie der Zuverlässigkeit der Seit-zu-Seit-Naht in Kombination mit dem aktiven Nachbehandlungsprotokoll.
Tab. 1
Nachbehandlungsprotokoll.
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Postoperative Woche
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Instruktion für die Patienten und die Therapeuten
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2.-3. Tag:
 
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Anfertigung einer langen Daumen-Lagerungsschiene inkl. Einschluss des IP-Gelenkes
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1. Woche:
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unmittelbar postoperativ: aktive Daumenopposition bis zur Fingerkuppe IV und aktive
Daumenextension
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ab 2. Woche:
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aktive Daumenopposition bis zur Fingerkuppe V und aktive Daumenextension
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ab 3. Woche:
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Daumenopposition steigern
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ab 4. Woche:
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keine Schiene mehr notwendig, Kraftaufbau
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ab 6. Woche:
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volle Belastung erlaubt
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Patienten und Methoden
Zwischen 07/2016 und 08/2017 behandelten wir in Serie 10 Patienten im Alter zwischen
18 und 70 Jahren (Altersmedian 52 Jahre) nach EPL-Ruptur. Behandelt wurden 6 Männer
und 4 Frauen, wobei in 3 Fällen die dominante rechte Hand, in 7 Fällen die adominante
linke Hand betroffen war.
7 Rupturen traten nach einer distalen Radiusfraktur auf, wobei 5 der Frakturen operativ
und 2 konservativ behandelt wurden. Eine Ruptur entstand durch Insuffizienz einer
Direktnaht, eine weitere nach iatrogener Verletzung bei einer Handgelenksarthroskopie
und eine Ruptur war idiopathischer Genese.
Die Sehnenrekonstruktion erfolgte bei allen Patienten mittels Transfer der Extensor-indicis-Sehne,
wobei zur Sehnennaht immer die Technik nach Fridén angewandt wurde ([
Abb. 1
]). Die Schnittführung über dem ersten Mittelhandknochen erfolgte dabei eher schräg
als längs, um eine Inzision über dem geplanten Sehnenverlauf zu vermeiden. Nach einmaliger
Durchflechtung wurden die Sehnenenden aufeinandergelegt und mittels beidseitiger,
fortlaufender Kreuzstichnaht mit 3–0 Ti-Cron (Covidien/MedTronic, New Haven, CT 06511,
USA) adaptiert. Dabei wurde auf eine maximale Überlappung der Sehnenenden geachtet,
welche mindestens 3 cm betragen soll.
Abb. 1 Verbindung der EI- mit der EPL-Sehne mittels Seit-zu-Seit-Naht nach Fridén.
Zur Einstellung der Sehnenspannung wurde das Handgelenk in Neutralstellung und der
Daumen in maximaler Extension gehalten [22]. Intraoperativ wurde eine provisorische Daumenschiene angelegt.
Nachbehandlungsprotokoll
Das eigenentwickelte Nachbehandlungsprotokoll basiert auf einem einfachen Controlled-Active-Motion-Schema
([
Tab. 1
]).
Postoperative Kontrollen fanden nach 2, 4 und 8 Wochen statt. Als objektive Parameter
wurden bei jeder Kontrolle der aktive Bewegungsumfang des Daumens mit Flexion und
Extension im Interphalangealgelenk, Opposition und Retropulsion des Daumens über die
Palmarebene (Abheben des Daumens von der Tischplatte) gemessen. Zudem wurde die Greifkraft
im Seitenvergleich mit einem Jamar-Dynamometer (Baseline Hydraulic Hand Dynamometer,
Fabrication Enterprises Incorporated, White Plains, New York 10602, USA) sowie die
Kraft des Spitzgriffes mit einem Kneif-Dynamometer (Baseline Pinch-Gauge 13.6 kg,
Fabrication Enterprises Incorporated, White Plains, New York 10602, USA) erfasst.
Erhoben wurden außerdem subjektive Befunde wie Schmerzen anhand einer visuellen Analogskala
(VAS 0–10) und die allgemeine Zufriedenheit mit dem Verlauf.
Primärer Endpunkt war der uneingeschränkte Einsatz der operierten Hand im Alltag oder
das Eintreten einer Komplikation, definiert als Sehnenruptur oder relevante Bewegungseinschränkung.
Resultate
Nach 4 Wochen zeigten 10 Patienten eine Retropulsion des Daumens bis zur oder über
die Palmarebene hinaus. Sechs Patienten erreichten eine Daumenopposition bis Kapandji
9 oder 10. Ein Patient wies noch eine eingeschränkte Opposition von Kapandji 6 auf.
4 Wochen postoperativ lag die Pinch-Kraft im Median bei 89 % (53–100 %) der Gegenseite,
die Grobkraft betrug 74 % (33–99 %) der Gegenseite. Für die vergleichenden Kraftmessungen
musste ein Patient aufgrund einer Verletzung der Gegenseite mit deutlicher Krafteinschränkung
ausgeschlossen werden.
Eine Patientin konnte bei der 4-Wochen-Kontrolle bereits wieder ihrer Arbeitstätigkeit
als Kleinkindererzieherin nachgehen, eine weitere Patientin konnte nach 5,5 Wochen
und zwei manuell stark beanspruchte Patienten vor Abschluss der 8 Wochen wieder in
die Arbeitswelt zurückgeführt werden. Drei weitere Patienten nahmen die Arbeitstätigkeit
8 Wochen postoperativ wieder auf. Drei Patienten waren zum Zeitpunkt der Behandlung
bereits im Ruhestand, 2 waren jedoch 4 Wochen und der dritte 8 Wochen postoperativ
im Alltag subjektiv nicht mehr eingeschränkt.
Bis zur Verlaufskontrolle nach 8 Wochen erholte sich der Bewegungsumfang des Daumens
bei allen Patienten mit einer Retropulsion über die Palmarebene vollständig. Die Extension
des IP-Gelenkes war zum Zeitpunkt der Abschlusskontrolle bei allen Patienten bis mindestens
0° möglich. Die Daumenopposition gelang allen Patienten bis Kapandji 9 bzw. 10, lediglich
ein Patient erreichte nur eine Opposition bis Kapandji 8.
Die Pinchkraft lag bei der letzten Verlaufskontrolle 8 Wochen postoperativ im Median
bei 89 % (39–114 %) der Gegenseite, während sich die Grobkraft auf 93 % (45–113 %)
verbesserte.
Die Extension des Zeigefingers war bei 4 von 10 Patienten 2 und 4 Wochen postoperativ
leicht abgeschwächt, erholte sich bei allen Probanden aber bis zur Abschlussuntersuchung
vollständig.
Der Mittelwert der Schmerzangabe auf der visuellen Analogskala lag bei der ersten
postoperativen Verlaufskontrolle bei 0,5 (0–2), nach 4 Wochen bei 0,3 (0–1) und nach
8 Wochen bei 0,3 (0–1,5), wobei die meisten Patienten vollständig beschwerdefrei waren.
Subjektiv waren alle Patienten mit dem Operationsergebnis und dem Verlauf sehr zufrieden.
Sie konnten die vorgegebenen Übungen problemlos selbständig durchführen.
Im untersuchten Zeitraum kam es zu keiner Ruptur oder einer funktionsrelevanten Elongation
der Sehnennaht. Die Nachbehandlung konnte bei 8 der 10 Patienten nach 8 Wochen beendet
werden, da die Patienten wie oben erwähnt ihre Arbeitstätigkeit in vollem Pensum wieder
aufgenommen hatten oder im Alltag vollständig beschwerdefrei waren. Eine Patientin
klagte noch über Beschwerden im distalen Radioulnargelenk, die nicht mit dem Sehnentransfer
in Verbindung standen. Bei einer weiteren Patientin bestand ein Flexionsdefizit des
Zeigefingers, welches aber in der Nachkontrolle 4 Monate nach dem Transfer vollständig
reversibel war.
Alle Patienten wurden telefonisch 12 Monate postoperativ nochmals kontaktiert. Dabei
berichteten alle über ein sehr zufriedenstellendes Resultat, Spätkomplikationen traten
keine auf.
Diskussion
Der Extensor-indicis-Transfer zur Wiederherstellung der Daumenfunktion bei Ruptur
der Extensor-pollicis-longus-Sehne ist eine bewährte Methode. Bezüglich der Nachbehandlung
besteht jedoch kein Konsens. Häufig erfolgt eine Ruhigstellung über 3–6 Wochen oder
eine Behandlung mittels dynamischer Zügelung, was einen erheblichen Aufwand für die
behandelnden Therapeuten bedeutet. Eine Belastungsaufnahme erfolgt häufig erst nach
6–8 Wochen [19], [23].
Unsere Arbeit beschreibt erstmalig die Verwendung der Seit-zu-Seit-Naht für den EI-Transfer
in Kombination mit einem einfachen aktiven Nachbehandlungsprotokoll.
Eine frühe aktive Nachbehandlung kann das das Risiko von Adhäsionen vermindern und
erleichtert die Rekrutierung des Donormuskels. Die sofort sichtbare wiederhergestellte
Daumenextension kann zudem ein wichtiger Motivationsfaktor für den Patienten in der
Nachbehandlungsphase sein [14].
Giessler und Mitarb. [21] und Megerle und Mitarb. [20] publizierten 2008 erstmals Resultate nach einer frühen aktiven Nachbehandlung nach
EI-Transfer unter Verwendung der Pulvertaft-Naht. Dabei wird ein relativ kompliziertes
aktives Nachbehandlungsprotokoll mit Limitation der aktiven Flexion im IP-Gelenk durch
einen an der Schiene befestigten Block beschrieben. Die Resultate im Vergleich zu
einer dynamischen Nachbehandlung mittels Zügelung zur passiven Extension des Daumens
zeigten zwar keine höhere Komplikationsrate, jedoch nach 8 Wochen auch keinen Vorteil
sowohl in Bezug auf den aktiven Bewegungsumfang als auch die Greifkraft.
Die Vereinigung der Sehnenenden mittels Seit-zu-Seit-Naht nach Fridén erlaubt aufgrund
der nachgewiesenen hohen Reißfestigkeit und Überlegenheit gegenüber der Pulvertaft-Naht
eine frühe aktive Nachbehandlung [15], [16]. Das von uns erarbeitete einfache aktive Nachbehandlungsprotokoll war gut anzuwenden
und zeigte eine hohe Patientenzufriedenheit. Die Rückmeldungen der betreuenden Therapeuten
fielen ebenfalls durchwegs positiv aus. Die einfachere Konstruktion der Schiene im
Vergleich mit einem dynamischen Protokoll wurde besonders hervorgehoben. Außerdem
wurde über eine erhöhte Patientenmotivation zur Durchführung der Übungen berichtet,
da die Anwendung im Vergleich zu einer dynamischen Schiene deutlich einfacher bewertet
wurde.
Bereits 4 Wochen postoperativ wiesen alle Patienten eine gute Daumenfunktion mit Retropulsion
über die Palmarebene und Extension im IP-Gelenk über die 0° auf. Die Pinch-Kraft erholte
sich nach 8 Wochen im Mittel auf 89 % der Gegenseite. Verglichen mit den Zahlen von
Giessler und Mitarb., die unabhängig vom Nachbehandlungsschema nach 8 Wochen eine
Pinch-Kraft von 71 bzw. 73 % beschreiben [21], lässt sich unser Ergebnis als sehr gut einordnen.
Im Durchschnitt gelang unseren Patienten nach 53 Tagen der Wiedereinstieg in ihre
vormalige Arbeitstätigkeit. Die Dauer der Arbeitsunfähigkeit ist damit vergleichbar
mit dem dynamischen Protokoll in der Arbeit von Germann und Mitarb., wo der Durchschnitt
bei 55 Tagen lag [24]. Herauszuheben sind aber 2 handwerklich tätige Patienten, denen der Wiedereinstieg
vor Abschluss der 8 Wochen gelang.
In unserem Patientenkollektiv kam es über den Beobachtungszeitraum von 12 Monaten
trotz des im Vergleich zur Literatur offensiven Nachbehandlungsschemas [21], [23], [25] weder zu einer Ruptur noch zu einer Sehneninsuffizienz. In der Arbeit von Giessler
und Mitarb. [21], welche ein konservativeres Nachbehandlungsschema verfolgte, wird eine Ruptur nach
5 Monaten, eine Sehneninsuffizienz sowie eine Sehnenverklebung bei 21 mit Pulvertaft-Naht
behandelten Patienten aufgeführt.
Die Limitationen unserer Studie sind die fehlende Kontrollgruppe mit einem konventionellen
Nachbehandlungsschema und die geringe Größe des Patientenkollektivs.
Trotzdem hat sich das verkürzte Nachbehandlungsschema in Kombination mit der Seit-zu-Seit-Naht
in unserem Haus als Standard durchgesetzt. Seit Ende des Studienzeitraums werden alle
Patienten mit einer EPL-Sehnenruptur entsprechend nachbehandelt. Unsere Studie weist
ausserdem auf eine raschere Rückkehr der Patienten an ihre Arbeitsstelle hin. Ob sich
dies erhärten lässt, ist Gegenstand einer Folgestudie.
Den verminderten Aufwand für die Handtherapeuten und die einfach durchzuführenden
Übungen für den Patienten erachten wir als bedeutsame Vorteile unseres aktiven Behandlungsschemas.
Schlussfolgerung
Das von uns neu entwickelte aktive Nachbehandlungsschema nach Sehnentransfer EI auf
EPL ermöglicht in Verbindung mit der von Fridén entwickelten Nahttechnik eine rasche
und einfache Nachbehandlung ohne erhöhtes Risiko von Sekundärrupturen und führt zu
hoher Patientenzufriedenheit.
Die Studie wurde von der Kantonalen Ethikkommission Zürich bewilligt (BASEC-Nr. 2020–00857).
