Fallbeschreibung
Ein 50-jähriger Raucher (50 packyears) stellte sich vor mit seit 4 Monaten zunehmender Dyspnoe und Husten. Die Computertomografie des Thorax zeigte einen endobronchialen weichteildichten Tumor innerhalb des distalen linken Hauptbronchus mit nachfolgend Unterlappen-Dystelektasen und Bronchiektasen ohne Lymphknotenvergrößerungen ([Abb. 1 a ]); bronchoskopisch stellte sich der linke Hauptbronchus durch einen kugeligen, glattwandigen Tumor verlegt dar ([Abb. 1 b ]).
Abb. 1 a Computertomografie des Thorax im Lungen- und Weichteilfenster: Eine weichteildichte Raumforderung verschließt den linken Hauptbronchus, frontale Schichtführung. b Flexible Bronchoskopie des linken Hauptbronchus mit Verschluss desselben.
Erläuterung
Die initiale bei der flexiblen Bronchoskopie gewonnene Histologie war ohne Hinweise auf Malignität, allerdings ohne spezifische Diagnose. Daher erfolgte unter der Annahme eines benignen Lungentumors die interventionelle Abtragung in starrer bronchoskopischer Technik mit Schnellschnittuntersuchung unter Stand-by zur operativen (Manschetten-)Resektion, um die definitive Diagnose zu sichern und gleichzeitig eine individualisierte, möglichst minimal-invasive Therapie zu ermöglichen. Der Tumor ließ sich mit mittels elektrochirurgischer Resektion mit einer monopolaren Schlinge (Schlinge SnareMaster, Fa. Olympus; Workstation VIO 200D, Fa. Erbe) entfernen. Die Schlinge wurde zunächst mit einer Zange über den Tumor gelegt ([Abb. 2 a ]), um den Tumorstiel zu erreichen, damit dieser mithilfe des Koagulationsstroms von der Basis getrennt wird ([Abb. 2 b ]). Dabei ließ sich zunächst ein 15 mm großes Gewebestück bergen ([Abb. 2 c ]). Anschließend demaskierte sich der Stiel des etwa gleich großen Resttumors im Unterlappen-Bronchus ([Abb. 2 d ]). Bereits mit dem zweiten Ansatz der Schlinge ließ sich der komplette Resttumor abtragen ([Abb. 2 e ]). Blutungen werden i. d. R. mit der Schlinge und dem Koagulationsmodus verschlossen und traten im vorliegenden Falle auch nicht auf. Die pathologische Evaluation der beiden 15 mm großen Gewebestücke ([Abb. 2 f ]) erbrachte schließlich ein chondroides Hamartom ([Abb. 2 g, h ]). Der Atemweg war wieder komplett freigelegt, und die Beschwerden des Patienten waren direkt nach dem Eingriff verschwunden.
Abb. 2 a–e Bronchoskopische Entfernung des Tumors mit Elektroschlinge, f Makroskopie der beiden 15 mm großen Gewebestücke, g und h mikroskopische Aufnahme der entnommenen Gewebeprobe mit subbronchial Fibroblasten- und Gefäßproliferaten sowie Fettgewebe, daneben glatt begrenzte Knorpelanteile mit unauffälligen Chrondrozyten.
Benigne Lungentumoren umfassen nur ca. 1 % aller Lungentumoren [1 ]); dabei sind Hamartome die häufigste Entität, endobronchial lokalisiert treten sie mit 1,4 % der Hamartom-Fälle allerdings nur sehr selten auf. Prinzipiell sind operative oder interventionelle Therapieverfahren möglich. Eine aktuelle Übersicht diskutiert Vorteile für das interventionelle Vorgehen, da eine Operation bei 100 %iger kompletter Resektion meist mit einer Lobektomie (oder wie im vorliegenden Fall vorgesehen einer segmentalen Manschettenresektion) einhergeht, während bronchoskopische Verfahren (u. a. mechanische, Kryo-, Argon-Plasma-Koagulation oder Laser-Verfahren) Erfolgsraten von 8–100 % aufweisen [2 ]. Wir haben uns aufgrund der Größe des mutmaßlich benignen Tumors für eine Schlingenresektion entschieden und im vorliegenden Fall verblieb kein Resttumor. Die Intervention sollte unter operativem Stand-by erfolgen, um bei Perforation des Bronchus oder dem Nachweis von Malignität im Schnellschnitt umgehend handeln zu können.
