Hintergrundinformationen
1. Anamnestische Angaben
Das Risiko, an einem Prostatakarzinom zu erkranken, korreliert positiv mit dem Alter, der Höhe des PSA-Wertes, der PSA-Dichte, einer positiven Familienanamnese und einem positiven Tastbefund [1]. Es konnte gezeigt werden, dass die Berücksichtigung dieser patientenspezifischen Informationen zusätzlich zu den Ergebnissen der mpMRT der Prostata mit einer höheren Vorhersagegenauigkeit für das Vorliegen eines Prostatakarzinoms, einer niedrigeren Anzahl negativer Biopsien, einer höheren Staginggenauigkeit und einer höheren Vorhersagegenauigkeit für ein Upgrading der Biopsieergebnisse assoziiert ist [2]
[3]
[4]
[5]
[6].
1.1. PSA
Primäres Verfahren zur Früherkennung ist die Bestimmung des Gesamt-PSA-Wertes [1]. Allerdings ist der PSA-Test weder Bestandteil der gesetzlichen Früherkennung, noch stellt er eine Leistung der gesetzlichen Krankenkassen zur Früherkennung des Prostatakarzinoms dar. In der Praxis wird der PSA-Test jedoch regelhaft als „individuelle Gesundheitsleistung“ (IGeL) angeboten. Im Rahmen einer Früherkennungsuntersuchung stellt die Bestimmung des PSA-Wertes damit einen wichtigen Baustein für die Entscheidungsfindung für oder gegen eine Biopsie der Prostata dar, während bildgebende Verfahren wie die mpMRT der Prostata kein Bestandteil der Früherkennung sind. Hingegen hat die mpMRT der Prostata in der Primärdiagnostik bei suspekt erhöhtem PSA-Wert entsprechend der kürzlich aktualisierten S3-Leitlinie für das Prostatakarzinom einen hohen Stellenwert [1].
Bei geplanter mpMRT der Prostata sollte daher der PSA-Wert, wenn möglich der bestätigte PSA-Wert (verlaufskontrolliert innerhalb einer Woche mit dem gleichen Testverfahren), vorliegen [1]. Wichtig sind auch Informationen zu PSA-Wert-beeinflussenden Medikamenten (z. B. 5-Apha-Reduktasehemmer) oder Ereignissen (z. B. eine akute Prostatitis). Die genaueste Bestimmung des Prostatavolumens gelingt mit den morphologischen T2w-Sequenzen der mpMRT der Prostata. Die Berechnung der PSA-Dichte [in ng/ml/cm3] sollte mit dem MRT-Prostatavolumen und dem zugehörigen PSA-Wert erfolgen.
1.2. Vorherige Biopsien
Die Information (z. B. Anzahl, Datum, Umfang) der bereits erfolgten Biopsien der Prostata sollte vorhanden sein. Die histopathologischen Ergebnisse der vorhergehenden Biopsien (Gleason-Score bzw. ISUP-Graduierungsgruppe eines Prostatakarzinoms, das Vorliegen einer Prostatitis oder benignen Prostatahyperplasie (BPH), atypische mikroazinäre Proliferation (ASAP) oder high-grade-intraepitheliale Neoplasie der Prostata (HG-PIN) sollten vorliegen und unter den klinischen Angaben im Befund dokumentiert werden [1]. Darüber hinaus sollte der Entnahmeort der Biopsiezylinder mit einem Prostatakarzinom (inkl. Gleason-Score und Prozentanteil im Stanzzylinder), einer ASAP oder einer HG-PIN angegeben werden.
1.3. Weitere Angaben
Voruntersuchungen
Informationen über Voruntersuchungen (Palpation, transrektaler Ultraschall (TRUS), mpMRT der Prostata sowie PSMA-PET-CT/MRT etc.) sollten erfragt werden und zum Zeitpunkt der Auswertung der mpMRT der Prostata verfügbar sein. Bildgebende Untersuchungen sollten als DICOM-Daten zur Verfügung stehen, um mit den aktuellen Bildern verglichen werden zu können. Die Kontaktdaten des überweisenden Urologen/Arztes sollten für eine ungehinderte Kommunikation der Ergebnisse verfügbar sein.
Risikofaktoren
Risikofaktoren mit hoher Evidenz für das Vorliegen eines Prostatakarzinoms sind das Alter und eine positive Familienanamnese [1]. Die Inzidenz des Prostatakarzinoms nimmt mit zunehmendem Alter zu [7]. Ebenso korreliert die Inzidenz des Prostatakarzinoms positiv mit einer positiven Familienanamnese. Dabei ist das relative Risiko um 2,5–4,3 % für jeglichen erstgradigen Verwandten erhöht [1]
[8]. Weitere Faktoren, die das relative Prostatakarzinomrisiko erhöhen, sind: jüngeres Alter betroffener Familienmitglieder, steigende genetische Übereinstimmung zum betroffenen Familienmitglied und steigende Anzahl individuell betroffener Familienmitglieder [1]. In Diskussion sind noch weitere mögliche Risikofaktoren (z. B. Mutation im BRCA1- oder BRCA2-Gen), deren Assoziation mit einem Prostatakarzinom jedoch noch nicht ausreichend belegt ist.
Antihormonelle Therapie
Die Prostata ist ein Androgen-sensitives Organ. Die antihormonelle Therapie führt zu einer verminderten Aktivität der Drüsenfunktion, die mit einer Verringerung des Volumens der Prostata und einer Signalreduktion auf dem T2w-Bild einhergeht. Die Abgrenzung der Prostatazonen kann schwieriger oder eventuell sogar nicht mehr möglich sein. Die Auswirkungen der antihormonellen Therapie erschweren die Tumorerkennung auf den T2w- und DWI-Aufnahmen. Unter der antihormonellen Therapie sind die Tumoren typischerweise deutlich kleiner oder gar nicht mehr abgrenzbar. Die Auswirkungen der antihormonellen Therapie auf die Prostata und auch auf das Prostatakarzinom machen sich typischerweise bereits nach kurzer Behandlungsdauer bemerkbar [9].
Therapie mit 5-Alpha-Reduktasehemmern
Bei der Behandlung mit 5-Alpha-Reduktasehemmern reduziert sich das Volumen der peripheren Zone und der Transitionszone [10].
Strahlentherapie
Nach der Strahlentherapie ist die zonale Strukturierung meist nicht mehr gegeben und die periphere Zone weist eine oft flächige geringe T2w-Signalintensität auf. Im Verlauf kommt es häufig zu einer Volumenreduktion. Die Kontur und das neurovaskuläre Bündel können betont und die Blasen- und Rektalwand verdickt sein [11].
Klinische Prostatitis und Informationen zur Behandlung der Prostatitis
Die Prostatitis kann auf den T2w-Aufnahmen zu flächigen Signalminderungen führen, die die zonale Struktur aufheben können. Durch die je nach Ausprägung und Art der Entzündung deutlichen Veränderungen kann die Abgrenzung eines koinzidentellen Karzinoms erschwert bis unmöglich sein. Die Prostatitis zeigt oft ausgedehnte Veränderungen mit teils asymmetrischer Volumenzunahme. Leichtere Entzündungen können aufgrund des band-, flügel-, keilförmigen oder diffusen, in der Regel nicht fokalen Erscheinungsbildes erkannt werden. Bei bakteriellen Entzündungen können Abszesse (Mikro- oder Makroabszesse) vorliegen. Die Prostatitis zeigt meist eine geringe Diffusionseinschränkung und ein frühes Enhancement in der DCE-Sequenz auf [12].
Frühere Operationen im kleinen Becken
Die transurethrale Resektion (TUR-P) einer BPH hinterlässt einen subtotalen bis totalen Defekt in der Transitionszone. Die verbleibende periphere Zone weist typischerweise flächige T2w-Signalintensitätsminderungen auf, ggf. mit Betonung um den Resektionsbereich. Da sich im Resektionsbereich gelegentlich wieder Hyperplasieknoten entwickeln, sind der Zeitpunkt der Durchführung der TUR-P und Informationen zum Behandlungserfolg, falls vorhanden, hilfreich. Informationen über eine fokale Therapie eines Prostatakarzinoms sollten ebenfalls verfügbar sein. Dazu gehören die angewandte Technik, der Zeitpunkt und der Umfang der Behandlung. Nach einer fokalen Therapie kommt es initial zu einer Schwellung und im weiteren Verlauf aufgrund der Fibrosierung zu einer Schrumpfung des behandelten Areals und in Abhängigkeit der verwendeten fokalen Therapiemethode eventuell auch zu einer Zystenbildung. Rektumresektion und Rektumamputation sowie eine ausgedehnte wiederholte lokale Behandlung von Blasentumoren können die Prostata und das die Prostata umgebende Gewebe verändern.
1.4. Kontrastmittelrisiken, Kreatinin und eGFR
Die Bestimmung der Nierenfunktion (Kreatinin und eGFR) kann vor einer MRT-Kontrastmittelgabe erfolgen, ist aber nicht zwingend erforderlich. Die aktuellen Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Urogenitale Radiologie (ESUR) sollten entsprechend beachtet werden. Wenn das Serum-Kreatinin nicht bestimmt wurde, sollte die Nierenfunktion über einen Fragebogen erfasst werden.
Gadolinium-haltige Kontrastmittel (Gd-haltige KM) haben nach intravenöser Gabe ein sehr geringes Risiko für das Auftreten akuter oder später Reaktionen in Form von Nephrotoxizität oder anderen schweren unerwünschten Wirkungen. Es ist jedoch bekannt, dass sich nach Anwendung von Gd-haltigen KM geringe Mengen davon im Körper ablagern können. Der Ausschuss für Humanarzneimittel (CHMP) bei der europäischen Arzneimittelbehörde (EMA) hat das Risiko für Gd-haltige KM und das Auftreten einer nephrogenen systemischen Fibrose (NSF) als Grundlage für Anwendungsempfehlungen bewertet [13]. Bisher gibt es keine Hinweise für eine Schädigung der Patienten durch eine Ablagerung dieser KM im Gehirn [14]. Da aber die langfristigen Risiken unbekannt sind, empfahl die EMA zusätzlich das Ruhen der Zulassungen für intravenöse lineare Gd-haltige KM in der EU [14]. Für die DCE-Sequenz sind entsprechend nur noch Gd-haltige KM mit zyklischen Chelat-Liganden (Gadobutrol, Gadoterat-Meglumin, Gadoteridol) und damit niedrigstem NSF-Risiko zugelassen. Ein hohes NSF-Risiko liegt bei chronischer Nierenfunktionsstörung (CKD) im Stadium 4 und 5 (GFR < 30 ml/min/1,73 m2), bei Dialysepatienten oder bei akuter Niereninsuffizienz vor, ein niedriges NSF-Risiko bei CKD im Stadium 3 (GFR 30–59 ml/min/1,73 m2) und kein NSF-Risiko bei stabiler GFR ≥ 60 ml/min/1,73 m2. Bei Patienten mit chronischer Nierenfunktionsstörung (CKD) im Stadium 4 und 5 sollten mindestens 7 Tage zwischen 2 Injektionen liegen [13].
Gemäß der Fachinformation sollte immer die niedrigste Dosis eines Gd-haltigen KM, mit Gewährleistung einer ausreichenden Kontrastverstärkung, verwendet werden. Name und Dosierung des verwendeten KM sollten immer patientenspezifisch vermerkt werden. Akute unerwünschte Nebenwirkungen lassen sich durch eine Überwachung des Patienten über einen Zeitraum von 30 Minuten (min) nach KM-Gabe und die Bereithaltung von Medikamenten und Geräten für den Notfall am Untersuchungsort erkennen und behandeln [13].
Bei Patienten mit erhöhtem Risiko auf eine unerwünschte Wirkung sollte auf eine KM-Gabe verzichtet oder alternative Verfahren erwogen werden. Bei anamnestisch bekannter Allergie auf ein bestimmtes Gd-haltiges KM sollte zunächst der Einsatz eines alternativen KM erfolgen und eine Prämedikation zur Vorbeugung einer KM-Unverträglichkeit erwogen werden. Bei Hämodialysepatienten wird empfohlen, die Hämodialyse so früh wie möglich nach der KM-Gabe durchzuführen.
1.5 Implantate
Von Körperimplantaten können durch die verschiedenen Magnetfelder unterschiedliche Gefahren und Verletzungsmechanismen für den Patienten im MRT ausgehen [15]. Das B0-Magnetfeld kann zu Translations- und Rotationsbewegungen der Implantate führen. Die Magnetfelder der Gradientenspulen können in den Implantaten einen Strom induzieren und die Magnetfelder der Hochfrequenzspulen führen zu einem Temperaturanstieg der Implantate. Dieser Temperaturanstieg hängt von der Energie der Hochfrequenzpulse, der Position des Implantats im Hochfrequenzfeld und dem Verhältnis der Implantatlänge zur Wellenlänge des eingestrahlten Hochfrequenzpulses ab. Aus diesen Gründen können Patienten mit Implantaten nur sicher im MRT untersucht werden, wenn die Implantate entsprechend dem Implantatausweis als MR-sicher bzw. bedingt MR-sicher ausgewiesen sind und die entsprechenden Vorgaben des Herstellers eingehalten werden. Für eine ökonomische Gestaltung der Arbeitsabläufe im MRT ist es daher wichtig, die MRT-Sicherheit eines Implantats rechtzeitig vor der eigentlichen MRT-Untersuchung abzuklären.
Neben den beschriebenen Gefahren für den Patienten führen Implantate zu Feldinhomogenitäten, die durch die damit einhergehenden Bildartfakte die Diagnostik erschweren oder gänzlich unmöglich machen. In diesem Zusammenhang stellen Hüftgelenkprothesen ein häufiges Problem bei der mpMRT der Prostata dar. Da die durch Implantate verursachten Feldinhomogenitäten mit zunehmender Feldstärke zunehmen, kann in Einzelfällen, abhängig vom jeweiligen 3T-MRT-Gerät und der Untersuchungs-/Sequenzqualität, eine Untersuchung von bedingt MRT-sicheren Hüftgelenkprothesen bei 1,5 T sinnvoll sein. Artefakte können jedoch bei beiden Feldstärken auftreten und das Ausmaß der Artefakte kann in der Praxis im Allgemeinen nicht sicher vorhergesagt werden.
Die für die Diagnostik wichtige DWI-Sequenz ist besonders anfällig für Feldinhomogenitäten. Daher wurden neue Akquisitionstechniken entwickelt, die zu weniger Bildverzerrungen führen. Zu nennen sind hier die DWI-Sequenzen mit paralleler Bildgebung und selektiver 2-dimensionaler Anregung eines kleinen Untersuchungsvolumens (parallel transmitted EPI-sequences) oder Multi-Shot-Sequenzen mit segmentierter Auslese- und Suszeptibilitätsartefakt-/Bewegungskorrektur (Readout segmented multishot EPI-sequences) [16]
[17] (s. hierzu Ausführungen im Kapitel der DWI-Sequenzen). Hilfreich zur Artefaktreduktion können ferner die Änderung der Phasenkodierrichtung, die Erhöhung der Bandbreite, die Vergrößerung der Matrix, die Reduktion der Schichtdicke, die Reduktion der TE-Zeit oder die Verwendung spezieller Artefaktreduktionssequenzen wie MAVRIC (mulitacquisition variable-resonance image combination) und SEMAC (slice encoding for metal artifact correction) sein [18].
2. Untersuchungsterminierung und -vorbereitung
2.1. Untersuchungszeitpunkt
Vor einer erstmaligen Biopsie der Prostata kann eine mpMRT zur Tumorsuche zu jedem Zeitpunkt durchgeführt werden. Nach einer bereits stattgehabten Prostatabiopsie können sich intraprostatische Einblutungen, Entzündungen und Ödeme meist in der peripheren Zone und in den Samenblasen finden (u. a. abhängig von der Anzahl der entnommenen Biopsiezylinder). Diese Veränderungen können die Beurteilung der mpMRT der Prostata im Allgemeinen und im Besonderen die Beurteilung der Prostatapseudokapsel (drüsenfreie Schichten aus Bindegewebe und Muskelzellen), des neurovaskulären Bündels und der Samenblasen beeinträchtigen. Daher kann eine MRT zu einem späteren Zeitpunkt, zu dem die Veränderungen regredient bzw. nicht mehr nachweisbar sind, geeigneter sein. Obwohl diese Veränderungen mehrere Monate nach einer Biopsie nachweisbar sein können, ist mit der Zeit eine Reduktion zu verzeichnen, weshalb ein Intervall von wenigstens 6 Wochen zwischen vorangegangener Biopsie der Prostata und der mpMRT der Prostata angestrebt werden sollte. Auf der anderen Seite ist eine Verschiebung aufgrund individueller Gegebenheiten bzw. klinischer Relevanz nicht immer sinnvoll oder notwendig. In diesem Zusammenhang sollte berücksichtigt werden, dass die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen eines klinisch signifikanten Prostatakarzinoms in Regionen mit einer Einblutung ohne korrespondierende suspekte MRT-Veränderungen nach vorangehender negativer Biopsie der Prostata gering ist [19]
[20].
2.2. Spasmolytikum
Die Verwendung eines Darmspasmolytikums führt zu einer relevanten Reduzierung der Artefakte durch die natürliche Darmbewegung und dadurch zu einer Steigerung der Bildqualität und sollte deshalb routinemäßig appliziert werden [20]
[21]
[22]
[23]. Einzelne Studien, jedoch ohne prospektiven Vergleich innerhalb eines Patienten und teils mit Verwendung einer Endorektalspule, beurteilten den Effekt geringer [24]
[25].
Wenn keine Kontraindikationen vorliegen, sollten 1–2 Ampullen Butylscopolamin (z. B. Butylscopolaminiumbromid, Buscopan®) (20–40 mg) gewichtsadaptiert appliziert werden. Nach intravenöser Gabe von Butylscopolamin erfolgt die rasche Verteilung im Körper mit einer Plasma-Verteilungs-Halbwertszeit von 4 min. Die Gewebe-Eliminations-Halbwertszeit beträgt 29 min. Zeitlich sollte eine i. v.-Gabe des Spasmolytikums somit etwa 4 min vor der hochaufgelösten axialen T2w- und DWI-Sequenz erfolgen, um eine maximale Wirkung für diese Sequenzen zu erreichen. Zur Prolongation der maximalen Wirksamkeit kann eine zusätzliche i. m.-Gabe oder fraktionierte i. v.-Gabe erwogen werden. Die terminale Halbwertszeit von Butylscopolamin beträgt ca. 5,1 Stunden, weshalb die aktive Teilnahme am Straßenverkehr für 6 Stunden vermieden werden sollte. Kontraindikationen, wie z. B. ein Engwinkel-Glaukom und Herzrhythmusstörungen (z. B. Tachykardie, Tachyarrhythmie), müssen ausgeschlossen werden. Weitere Kontraindikationen für die Gabe von Butylscopolamin finden sich in den Fachinformationen. Eine BPH ist als relative Kontraindikation zu sehen. Die Blase ist vor der Untersuchung zu entleeren. Ein akuter Harnverhalt nach einer Gabe von Butylscopolamin ist bei entleerter Blase aufgrund der kurzen Halbwertszeit äußerst selten und müsste im Einzelfall urologisch behandelt werden.
Alternativ zur Gabe von Butylscopolamin ist die intravenöse Gabe einer Ampulle Glukagon (1 mg) unter Beachtung der Kontraindikationen möglich. Darüber hinaus kann eine vorherige Nahrungskarenz (3–4 Stunden keine Nahrung und Flüssigkeit) erwogen werden. Aktuell gibt es in der Literatur jedoch keine Evidenz für die Verwendung von Glukagon oder die vorherige Nahrungskarenz.
2.3. Entleerung Enddarm
Eine mit Stuhl gefüllte Rektumampulle verursacht aufgrund der rektalen Luft an der Grenzfläche zur peripheren Zone der Prostata lokale Feldinhomogenitäten. Diese führen zu Bildverzerrungen, die insbesondere die Bildqualität der DWI-Sequenz negativ beeinflussen [26]. Die mit Stuhl gefüllte Rektumampulle führt des Weiteren zu vermehrten Rektumkontraktionen, welche wiederum zu stärkeren Bewegungsartefakten führen [26]. Die kausal einfachste Maßnahme zur Reduzierung und im günstigsten Fall Vermeidung dieser Artefakte ist die Entleerung des Enddarms. Alternative, jedoch aufwendigere Maßnahmen sind die Untersuchung in Bauchlage und die aktive Entfernung der rektalen Luft mit einem schmalen Katheter. Die Gabe eine Mikroklistiers direkt vor der Untersuchung hingegen führt zu keiner verbesserten Bildqualität und auch nicht zu einer Reduktion der Bildartefakte [27]. Technische Möglichkeiten der Artefaktreduzierung sind die manuelle Anpassung und Reduzierung des Shimvolumens und die Anwendung neuer Akquisitionstechniken (s. hierzu Ausführungen im Kapitel zu den Implantaten und den DWI-Sequenzen).
2.4. Enthaltsamkeit
Unter dem Begriff Enthaltsamkeit ist der zeitliche Verzicht auf Ejakulationen vor Durchführung einer MRT zu verstehen. Studien haben das Verhalten der T2w- Bildgebung bei gesunden Probanden untersucht und eine T2w-Signalabsenkung in der peripheren Zone nach einer Ejakulation festgestellt [28]
[29]. Eine weitere Studie an gesunden Probanden kam zum Ergebnis, dass auch der ADC-Wert in der diffusionsgewichteten Bildgebung post ejaculationem abgesenkt wird [30]. Dieser Effekt war über 24 h nachweisbar. Danach trat eine Normalisierung der Parameter ein. Die Autoren kamen zum Schluss, dass vor einer mpMRT der Prostata eine Enthaltsamkeit von 3 Tagen empfehlenswert ist, um die Beurteilbarkeit der Samenblasen zu verbessern und die Staginggenauigkeit zu erhöhen [30]. Eine Volumenabnahme der Samenblasen nach der Ejakulation wurde berichtet, jedoch wird der zeitliche Zusammenhang zwischen erfolgter Ejakulation und dem Volumen der Samenblasen als nur gering miteinander korreliert beschrieben [29]
[31]
[32].
Der positive Einfluss von Enthaltsamkeit im Hinblick auf die Detektionsrate des Prostatakarzinoms ist zusammenfasend nicht ausreichend belegbar, eine Enthaltsamkeit am Vorabend und am Tag der MRT scheint aber sinnvoll. Eine verbindliche Empfehlung für ein Enthaltsamkeitsintervall kann aufgrund der Studienlage jedoch derzeit nicht gegeben werden.
3. Untersuchungsprotokoll
Die in [Tab. 1] und in diesem Kapitel angegebenen Schichtdicken und räumlichen Auflösungen beziehen sich stets auf gemessene und nicht auf interpolierte Werte.
3.1. T2w-TSE/FSE-Sequenz
T2w-Aufnahmen mit räumlich hochauflösenden T2w-Turbo-Spin-Echo- (TSE) bzw. Fast-Spin-Echo (FSE) -Sequenzen bilden die morphologische Grundlage der mpMRT der Prostata. Die empfohlene Schichtdicke beträgt 3,5 mm (bevorzugt 3 mm) und der Schichtabstand 0 %. Bei Verwendung einer Schichtdicke von 3 mm kann unter Berücksichtigung des zu den Rändern abfallenden Schichtprofils und zur Erhöhung des Signal-zu-Rausch-Verhältnisses (SNR) auch ein Schichtabstand von 10 % gewählt werden. Eine Suppression des Fettsignals soll nicht durchgeführt werden. Auf dieser Grundlage kann eine gezielte Biopsie im nächsten Schritt erfolgen. T2w-Aufnahmen der Prostata sollen stets in der axialen Ebene angefertigt werden und durch orthogonale T2w-Aufnahmen in mindestens einer weiteren Ebene ergänzt werden [20]. Die Akquisitionen der axialen Sequenzen (T2w-, DWI- und DCE-Sequenz) sollen schichtidentisch mit der gleichen Schichtdicke, gleicher Angulierung und möglichst gleicher Schichtanzahl erfolgen. Die Autoren arbeiteten während der Konferenzen 3 verschiedene Möglichkeiten der axialen Angulierung heraus:
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axial zur Urethra (bevorzugt von 3 Autoren),
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axial zur Körperlängsachse (bevorzugt von 2 Autoren) und
-
axial zur Rektumvorderwand (bevorzugt von 5 Autoren) ([Abb. 1]).
Abb. 1 Sagittale T2-gewichtete Aufnahme der Prostata zur Veranschaulichung der 3 möglichen axialen Angulierungen: 1. axial zur Urethra, 2. axial zur Körperlängsachse und 3. axial zur Rektumvorderwand.
Jede dieser Angulierungen hat Vor- und Nachteile, die in [Tab. 2] aufgelistet sind. In diesem Zusammenhang ist wichtig, dass die gewählte Angulierung im Befund dokumentiert werden sollte, um Fehler bei der Korrelation mit TRUS-Untersuchungen, Verlaufskontrollen, Bildfusionen und Biopsieplanungen zu vermeiden. Zur Vermeidung von potenziellen Bewegungsartefakten des Rektums auf Höhe der Prostata sollte die Akquisition mit Phasenkodierrichtung von rechts nach links erfolgen. Die sagittale T2w-Sequenz wird streng sagittal zur Körperlängsachse akquiriert (Phasenkodierrichtung bevorzugt Kopf-Fuß zur Reduktion von Atemartefakten) und verläuft damit senkrecht zur Angulierung 2 axial zur Körperlängsachse. Die Angulierung der koronaren T2w-Sequenz (Phasenkodierrichtung rechts-links) erfolgt parallel zur größten Kontaktfläche der peripheren Zone mit der Rektumvorderwand und verläuft senkrecht zur Angulierung 3 axial zur Rektumvorderwand ([Abb. 2]). Mit dieser Angulierung wird die Ausrichtung entlang des nicht immer eindeutig zu identifizierenden Ductus ejaculatorii für den Nachweis einer Samenblaseninfiltration am ehesten erreicht.
Tab. 2
Vor- und Nachteile der axialen Angulierungen.
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Angulierung
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Vorteile
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Nachteile
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1
axial zur Urethra
Die axiale Ebene wird senkrecht zum proximalen intraprostatischen Harnröhrenverlauf anguliert.
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gute Korrelation mit dem Prostatektomiepräparat
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anteriore apikale Anteile ohne Partialvolumeneffekte
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symmetrische Abbildung der Transitionszone
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Partialvolumeneffekte dorsal apikal
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Anleitung der MTRA notwendig, da bei ausgeprägter Hyperplasie oder posttherapeutischen Veränderungen die Sequenzplanung erschwert ist
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Anschnitt mehrerer anatomischer Höhen in einem Bild
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2
axial zur Körperlängsachse
Die axiale Ebene wird senkrecht zur Längsachse des Körpers anguliert.
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3
axial zur Rektumvorderwand
Die axiale Ebene wird senkrecht zur größten Grenzfläche der peripheren Zone mit der Rektumvorderwand anguliert.
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Partialvolumeneffekte an der Grenzfläche der anterioren Anteile der peripheren Zone
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Anleitung der MTRA notwendig, da bei ausgeprägter Hyperplasie oder posttherapeutischen Veränderungen die Sequenzplanung erschwert ist (Prostata dorsal stark konvex geformt und periphere Zone aufgrund der Kompression schlechter erkennbar)
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Abb. 2 Sagittale T2-gewichtete Aufnahme zur Veranschaulichung der Angulierung der koronaren Ebene.
Steht für die mpMRT der Prostata das Staging des Prostatakarzinoms im Vordergrund, sollte die Prostata bevorzugt in 3 Ebenen mit T2w-Aufnahmen und zumindest einer höheren axialen Auflösung untersucht werden, nämlich inplane in Phasenkodierrichtung ≤ 0,7 mm × inplane in Frequenzkodierrichtung ≤ 0,5 mm.
Weitere Informationen zur Anatomie und deren Implikationen für die Angulierung der Untersuchungsebenen und die Befundung finden sich im Abschnitt „Ergänzendes Material“.
3.2. DWI-Sequenz
Prostatakarzinome verkleinern aufgrund ihrer erhöhten Zelldichte den interstitiellen Raum und verdrängen, komprimieren oder zerstören die Drüsen bzw. Drüsenausführungsgänge. Dadurch wird die freie Teilchenbeweglichkeit (Diffusion) eingeschränkt, die mit der DWI-Sequenz bildlich dargestellt wird [33].
Für die DWI-Sequenz werden meist Single-Shot-Echo-Planar-Imaging (SS-EPI) -Sequenzen verwendet. Dabei werden sowohl Bilddatensätze mit geringer Diffusionswichtung (niedriger b-Wert zwischen 0 und 100 s/mm2) als auch mit starker Diffusionswichtung (hoher b-Wert zwischen 800 und 100 0 s/mm2) akquiriert. In der klinischen Routine hat sich das monoexponentielle Modell zur Berechnung des sogenannten „Apparent Diffusion Coefficient“ (ADC) durchgesetzt. Durch eine monoexponentielle Funktion wird hierbei unter Verwendung der beiden Bilddatensätze mit niedrigem bzw. hohem b-Wert für jeden Bildpunkt der ADC bestimmt und der Zahlenwert als Bildkontrast in den ADC-Bildern kartografiert [33]. Dabei wird für jeden Bildpunkt eine Gerade durch die beiden gemessenen b-Werte gelegt. Der ADC-Wert ist eine bildliche Wiedergabe der Anstiegssteilheit dieser Geraden. Die Bestimmung der Geraden gelingt umso besser, je höher das SNR der jeweiligen gemessenen b-Wert-Bilder ist. Das SNR der b-Wert-Bilder kann positiv durch eine Erhöhung der Anzahl der Mittelungen beeinflusst werden und sollte abhängig vom jeweils vorhandenen MRT-Gerät (inkl. Empfangsspule) für jeden b-Wert sorgfältig optimiert werden. Daher ist es insbesondere empfehlenswert, für den hohen gemessenen b-Wert eine möglichst hohe Anzahl von Mittellungen zu wählen und den sehr hohen b-Wert (> 1400 s/mm2) aus der Berechnung des ADC auszuschließen, um den ADC beeinflussende Kurtosis-Effekte zu vermeiden. Sofern dieser hohe b-Wert gemessen (und nicht berechnet) wird, sollte dieser daher separat aufgenommen werden. Als niedrigster b-Wert kann ein Wert über 0 s/mm2 (z. B. 50–100 s/mm2) bevorzugt werden, um ggf. Perfusionseffekte und deren Einfluss auf die Berechnung der ADC-Karten zu verringern. Durch eine Rechts-Links-Phasenkodierrichtung können Atmungsartefakte reduziert und die Bildqualität optimiert werden. Hierbei sollten die Hände/Arme des Patienten aber nicht seitlich am Becken liegen, um Einfaltungen zu vermeiden (falls kein Phasen-Oversampling verwendet wird). Eine anterior-posteriore Phasenkodierrichtung kann wiederum bei Hüftimplantaten ggf. bessere diagnostische Bilder ermöglichen.
Die Anfälligkeit üblicher, fettsignalgesättigter SS-EPI-Sequenzen für Artefakte (Verzerrungen durch Magnetfeldinhomogenität bei Suszeptibilitätssprüngen, z. B. an Gewebegrenzen zu Luft oder metallischen Implantaten) kann durch verschiedene neue Sequenztechniken reduziert werden. Hierzu zählen Sequenzen mit paralleler Bildgebung und selektiver 2-dimensionaler Anregung eines kleinen Untersuchungsvolumens (reduced FOV EPI-Sequenz, z. B. ZOOMit bei Siemens, iZOOM bei Philips oder FOCUS bei GE) oder Multi-Shot-Sequenzen mit segmentierter Auslesung und Suszeptibilitätsartefakt-/Bewegungskorrektur (Readout segmented multishot EPI-sequences, z. B. RESOLVE bei Siemens oder MUSE bei GE) [34]
[35]
[36]. Diese neuen Sequenzen sind jedoch für jedes MRT-Untersuchungsgerät zu optimieren, um tatsächlich eine Qualitätssteigerung im Vergleich zur üblichen SS-EPI-Sequenz zu erreichen.
Gesundes Prostatagewebe zeigt in der DWI bei niedrigen b-Werten ein hohes Signal und bei hohen b-Werten eine deutliche Signalabnahme. Prostatakarzinome mit geringem Wasseranteil und eingeschränkter Teilchenbeweglichkeit zeigen hingegen bei niedrigem b-Wert ein geringes Signal und bei hohem b-Wert ein hohes Signal (= Diffusionsrestriktion) [37]. Die ADC-Karte zeigt semiquantitativ den Signalunterschied an. Der ADC-Wert ist bei Prostatakarzinomen entsprechend reduziert. Mit zunehmender biologischer Aggressivität von Prostatakarzinomen nimmt deren ADC-Wert ab [38]. Der exakte histopathologische Gleason-Score eines Prostatakarzinoms kann allerdings nicht vorhergesagt werden. Ein abnehmender ADC-Wert innerhalb eines Prostatakarzinoms in Verlaufsuntersuchungen bei konstanten Messparametern kann als Hinweis auf eine zunehmende Aggressivität gewertet werden (z. B. im Rahmen der aktiven Überwachung). Unter externer Strahlentherapie der Prostata nimmt der ADC-Wert in Prostatakarzinomen signifikant zu, ändert sich aber in gesundem Prostatagewebe wohl nicht wesentlich [39].
Die Sensitivität und Spezifität der DWI-Sequenz allein wird für den Nachweis eines Prostatakarzinoms in einer Metaanalyse mit insgesamt 1204 Patienten mit 62 bzw. 90 % angegeben [40]. In einer Metaanalyse mit insgesamt 698 Patienten mit vorangehender negativer Prostatabiopsie beträgt die mittlere Sensitivität der DWI-Sequenz für den Nachweis eines Prostatakarzinoms 38 % und die mittlere Spezifität 95 % [41]. Die Testgüteparameter lassen sich durch eine Kombination der DWI- mit T2w- und DCE-Sequenzen verbessern [42]
[43].
3.3. DCE-Sequenz
Die DCE-Sequenz beinhaltet die wiederholte Akquisition von schnellen T1w-Sequenzen während und nach der Bolus-förmigen intravenösen Applikation eines Gd-haltigen KM. Eine hohe zeitliche Auflösung von ≤9 Sekunden ist Voraussetzung, um das frühe Enhancement und das maximale Enhancement im Prostatakarzinom sicher bildgebend darzustellen und ist einer hohen räumlichen Auflösung vorzuziehen [44]. Eine Messdauer von bevorzugt 3 min (mindestens jedoch 2 min) in Kombination mit der bereits beschriebenen zeitlichen Auflösung ist notwendig, um alle Charakteristiken der Signalintensitäts-Zeit-Kurve ausreichend zu beurteilen. Für eine stabile Berechnung pharmakokinetischer Parameterkarten wird eine Messzeit von ≥ 3 min empfohlen [45].
Die Bilder der DCE-Sequenz sollten initial unabhängig von denen der DWI-Sequenz und T2w-Sequenz betrachtet werden. Erst in einem zweiten Schritt sollen die Auffälligkeiten in der DCE-Sequenz (z. B. frühes Enhancement) mit den Bildern der DWI-Sequenz und T2w-Sequenz korreliert werden. In diesem Zusammenhang sei darauf hingewiesen, dass die Bedeutung der DCE-Sequenz sich nicht nur auf das Aufwerten von PI-RADS-3-Läsionen in der peripheren Zone („Upscoring“), wodurch allein bis zu 33 % klinisch signifikante Prostatakarzinomen detektiert werden können, beschränkt [46]. Im Rahmen des Stagings erlaubt die DCE-Sequenz häufig eine genauere Darstellung des Volumens des Indexprostatakarzinoms im Vergleich zur T2w- oder DWI-Sequenz [47] und erhöht die diagnostische Sicherheit für eine Infiltration der Samenblasen und der Harnblase. Essenziell ist die DCE-Sequenz für die Rezidivdiagnostik nach Prostatektomie oder nach einer Strahlentherapie [48]. Auf der anderen Seite gibt es Konstellationen, bei denen der Verzicht auf die DCE-Sequenz zu keinem diagnostischen Nachteil für den Patienten führt. Dies ist zum Beispiel der Fall, wenn bei klinisch bestehendem Karzinomverdacht anhand der T2w- und DWI-Sequenzen ein eindeutiger Tumornachweis gelingt und eine fokale Therapie ausgeschlossen wird. In diesem Zusammenhang sei auf die Mitteilung des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) zu Gadolinium-haltigen Kontrastmitteln vom 11.01.2018 hingewiesen. Demzufolge wird Ärzten empfohlen, Gd-haltige KM nur dann anzuwenden, wenn essenzielle diagnostische Informationen mit einer Magnetresonanztomografie ohne Kontrastverstärkung nicht gewonnen werden können [14]. Ferner kann auf eine DCE-Sequenz verzichtet werden, wenn Kontraindikationen vorliegen oder der Patient die Gabe eines makrozyklischen Gd-haltigen KMs ablehnt.
Ein biparametrisches Prostata-MRT (bpMRT) ohne Verwendung der DCE-Sequenz kann aktuell nicht allgemeingültig empfohlen werden. Der Hauptgrund ist die ungenügende Evidenz für das bpMRT, da Aussagen zur diagnostischen Wertigkeit der MRT der Prostata sich hauptsächlich auf Daten der mpMRT stützen. Einzelne Metaanalysen (beispielhaft ist die aktuellste genannt) konnten, bei Tendenz einer geringeren Sensitivität der bpMRT (82 % vs. 89 %; p = 0,39), keine statistisch signifikanten Unterschiede für die Sensitivität und Spezifität zur Detektion eines Prostatakarzinoms zwischen der bpMRT und mpMRT der Prostata zeigen [49]. Diese statistisch nicht signifikanten Unterschiede beruhen jedoch auf den Ergebnissen retrospektiver Studien mit heterogenen Protokollen und Erfahrungen der Radiologen und sind im Studiendesign und ihrer Evidenzstufe limitiert [49]. Prospektive Studien, die das Weglassen der DCE-Sequenz rechtfertigen oder die Unterschiede exakt quantifizieren, fehlen bisher. Insbesondere bei weniger erfahrenen Untersuchern oder ggf. gerätebedingter schlechterer DWI-Sequenz-Qualität birgt der Verzicht auf die DCE-Sequenz die Gefahr, dass klinisch signifikante Prostatakarzinome nicht detektiert werden. Unbestritten ist, dass die DCE-Sequenz die diagnostische Sicherheit erhöht und als „Back-up“-Sequenz dient, wenn die Qualität der T2w- oder DWI-Sequenz für die Diagnostik ungeeignet ist [20].
3.4. T1w-Sequenz
Die native T1w-Sequenz des gesamten Beckens kann eine TSE/FSE- oder GRE-Sequenz sein und sollte den Bereich von der Aortenbifurkation bis zum Beckenboden entweder axial oder koronar mit einer Schichtdicke von ≤ 5 mm (2D) oder von ≤ 2 mm (3D) abbilden. Die DCE-Sequenz enthält in der Regel ebenfalls mindestens ein natives T1-gewichtetes Bild vor Kontrastmittelgabe, welches diagnostisch ebenfalls genutzt werden kann. Zusätzlich zur nativen T1w-Sequenz kann eine T1w-Sequenz nach der KM-Gabe mit einem geeigneten Fettsättigungsimpuls erfolgen.
Die T1w-Aufnahmen des gesamten Beckens haben im Wesentlichen 4 Aufgaben zu erfüllen: (1) Die Beurteilung des T1w-Signals der Prostata und der Samenblasen, das auf Einblutungen, proteinhaltige Flüssigkeit in Zysten, Abszesse und Verkalkungen hinweist; (2) die Beurteilung des Knochenmarksignals, um osteoblastische Knochenveränderungen zu erkennen, die auf Metastasen eines Prostatakarzinoms hindeuten; (3) die Detektion, exakte anatomische Lokalisation sowie (stark limitierte) Dignitätsbeurteilung vergrößerter Lymphknoten; (4) die Detektion sonstiger morphologischer Veränderungen der Beckenorgane und der Knochen. Weitere Informationen zu den Aufgaben der T1w-Aufnahmen finden sich im Abschnitt „Ergänzendes Material“.
3.5. Endorektalspule
Einfluss auf die Bildgebung haben geräteseitig eine Vielzahl von Faktoren, z. B. die Hauptmagnetfeldstärke, die Gradientenamplitude, die Anstiegsgeschwindigkeit der Gradienten, die Anzahl der Hochfrequenz-Sender und die Spulentechnologie. Neben den üblichen starren oder flexiblen flach geformten externen Oberflächenspulen gibt es z. B. auch experimentell anziehbare Oberflächenspulen, deren Elemente noch dichter an der Prostata positioniert sind [50]. Alternativ kann eine Kombination aus externer Oberflächenspule und Endorektalspule (ERS) verwendet werden, wodurch das SNR bei jeder Magnetfeldstärke erhöht wird, was für eine verbesserte Ortsauflösung und/oder erhöhte Sequenzgeschwindigkeit genutzt werden kann. Kürzere Sequenzmesszeiten ermöglichen generell neben ökonomischen Gesichtspunkten die Akquisition von Bildern mit weniger Bewegungsartefakten bei gleichzeitig höherer Auflösung. Insbesondere bei Patienten mit hohem Body-Mass-Index (BMI) kann die Qualität der T2w-Aufnahmen, der DWI-Sequenz mit den diagnostisch wichtigen hohen b-Werten und der DCE-Sequenz mit hoher zeitlicher Auflösung verbessert werden. Bekannte Nachteile der bisher überwiegend genutzten und nur einmal verwendbaren ERS, wie erhöhte Kosten, erhöhter Zeitaufwand, vermehrte Verformung der Prostata, vermehrte Artefakte und lokale Magnetfeldinhomogenität durch Luft im Ballon der ERS, werden durch die Entwicklung neuer starrer wiederverwendbarer ERS überwiegend ausgeglichen. Insbesondere die präsakrale Position der starren, an einer stativartigen Konstruktion befestigten ERS ohne Kontakt zur Prostata und ihr geringerer Durchmesser sind vorteilhaft gegenüber den bisher verwendeten mit Luft gefüllten ERS. Einzig der erhöhte Zeitaufwand und der Diskomfort des Patienten bleiben bei der Verwendung der starren ERS nachteilig bestehen.
Generell ist die Empfehlung zur Verwendung der ERS nicht nur abhängig von der Feldstärke, sondern auch von weiteren technischen Parametern des verwendeten MRT-Systems. Die in neueren MRT-Geräten verwendeten stärkeren Gradientensysteme erlauben eine kürzere Echozeit (TE), wodurch ein höheres SNR und damit eine bessere Bildqualität erreichbar sind. Dementsprechend kann die Bildqualität eines 3 Tesla MRT-Gerätes mit schwachem Gradientensystem ohne kombinierte ERS geringer sein als die Bildqualität eines 1,5 Tesla MRT-Gerätes mit starkem Gradientensystem ohne kombinierte ERS [21]. Tendenziell ist für die Detektion klinisch signifikanter Prostatakarzinome die Anwendung des kombinierten Endorektal-Oberflächenspulensystems bei älteren 1,5 Tesla MRT-Geräten teilweise noch notwendig und bei modernen 3 Tesla MRT-Geräten generell verzichtbar. Die dazu vorliegende Literatur der letzten Dekade ist wegen der Vielzahl von weiteren nicht vergleichbaren technischen Parametern teilweise widersprüchlich [21]
[50]
[51]
[52]
[53].
Die Anwendung der ERS bei 3 T kann für Spezialfragestellungen sinnvoll sein, wie z. B. für das lokale Staging oder die Beurteilung einer extraprostatischen Ausdehnung, einer Infiltration der Samenblasen oder des neurovaskulären Bündels, aber auch für die genauere Lokalisation der Prostatakarzinome zur Indikationsstellung und Planung der fokalen Therapie oder zur Planung der fokalen Boost-Bestrahlung bei der definitiven Radiotherapie.
3.6. Weitere Sequenzen
1H-MR-Spektroskopie (1H-MRS)
Diese etablierte Methode ist für die Prostata sehr gut validiert. Sie ist jedoch mit einem hohen technischen Aufwand verbunden und Artefakt-anfällig. In Kombination mit Qualitätsmängeln bei der Automatisierung von Nachverarbeitungs- und Dokumentationsschritten ist die Verbreitung der 1H-MRS in der radiologischen Routine daher eingeschränkt. Bei Anwendung durch Experten kann die 3-dimensionale 1H-MRS die sichere Detektion und Lokalisation von Prostatakarzinomen erreichen [54]. Ein übereinstimmend Prostatakarzinom-verdächtiges Ergebnis der T2w-Bildgebung und der 1H-MRS weist mit einer Wahrscheinlichkeit von ca. 50 % (positiver Vorhersagewert) auf das Vorliegen eines Prostatakarzinoms hin mit der wesentlichen Differenzialdiagnose einer herdförmig umschriebenen Prostatitis. Umgekehrt weist ein übereinstimmend negatives Ergebnis der T2w-Bildgebung und der 1H-MRS mit einer Wahrscheinlichkeit von ca. 95 % (negativer Vorhersagewert) auf das Vorliegen von gesundem Prostatagewebe hin mit der Differenzialdiagnose einer diffusen Prostatitis [55]. In einer Metaanalyse von 14 Studien mit insgesamt 698 Patienten mit vorangegangener negativer Prostatabiopsie lagen die Sensitivität und Spezifität der 1H-MRS kombiniert mit weiteren MRT-Sequenzen für den Nachweis eines Prostatakarzinoms bei 58 % bzw. 93 % [41]. Die Unterscheidung zwischen gesundem und karzinomatös verändertem Prostatagewebe bleibt bei der 1H-MRS grundsätzlich auch nach Therapie der Prostata (z. B. Hormontherapie, Strahlentherapie, Kryotherapie) erhalten [54].
T2w-3D-Multi-Echo-Sequenzen
Die Kontrasteigenschaften der T2w-3D-Multi-Echo-Sequenzen sind im Vergleich zu den klassischen T2w-2D-TSE-Sequenzen deutlich unterschiedlich. Zudem kann eine In-Plane-Auflösung analog zu 2D-Sequenzen nur bei längerer Messzeit erreicht werden. Einzelne Studien zur Detektion des Prostatakarzinoms konnten für die PI-RADS-Bewertung jedoch keine Unterlegenheit der 3D-Sequenz gegenüber den klassischen 2D-Sequenzen nachweisen [56]. Studien zum lokalen Staging konnten sogar eine höhere diagnostische Genauigkeit der 3D-Sequenz bzgl. der extraprostatischen Ausdehnung zeigen [57]. Dennoch sollte dieser Sequenztyp nur zusätzlich zu den klassischen T2w-Sequenzen eingesetzt werden. Aufgrund der isotropen Voxel kann die 3D-Sequenz für die Fusion mit anderen bildgebenden Verfahren (insbesondere Ultraschall, z. B. im Rahmen von Fusionsbiopsien mit MRT-gezielter, ultraschallgesteuerter Biopsie der Prostata) von Vorteil sein.
Erweiterte Techniken der diffusionsgewichteten Bildgebung, wie Diffusion Tensor Imaging (DTI) und Diffusion Kurtosis Imaging (DKI)
Diese Techniken berücksichtigen die mikrostrukturelle Komplexität des Prostatakarzinoms [58]. Intravoxel Incoherent Motion Imaging berücksichtigt das (nicht lineare) multiexponentielle Verhalten des Diffusionssignals bei niedrigen b-Werten und damit den Einfluss der Perfusionskomponente auf das Signal. Diffusion Kurtosis Imaging berücksichtigt die Kurtosis des Gewebes, womit die Abweichung des Diffusionssignals von der Gauß‘schen Normalverteilung bezeichnet wird (Non-Linearität des Diffusionssignals bei sehr hohen b-Werten deutlich über 1000 s/mm2) [58]
[59]. Diese komplexen Diffusionsmodelle sind aktuell Gegenstand der Forschung. Die derzeit vorliegenden Daten zeigen keinen signifikanten Vorteil dieser Methoden gegenüber der klassischen diffusionsgewichteten Bildgebung, daher sind diese Techniken kein Bestandteil der Routinediagnostik.
BOLD (Blood-Oxygenation-Level Dependent)-Imaging, MR-Elastografie, T1- und T2-Mapping, Arterial Spin Labeling (ASL)
Diese Techniken sind derzeit noch in der Entwicklung und kein Bestandteil der Routinediagnostik. Das T2-Mapping als Methode der quantitativen Beurteilung ist dabei vielversprechend, da das Prostatakarzinom eine kürzere T2-Relaxationszeit als die periphere Zone aufweist, wobei der diagnostische Informationszugewinn für die Transitionszone im Vergleich zur peripheren Zone geringer zu sein scheint [60].
4. MRT- (in-bore) -Biopsie
4.1. Indikation und Technik
Die MRT/Ultraschall-Fusionsbiopsie ist das Standardverfahren zur Abklärung der in der MRT beschriebenen auffälligen Areale. Die gezielte Biopsie im MRT-Gerät (MRT- (in-bore) -Biopsie) ist die einzige Methode, die eine exakte Dokumentation des Entnahmeortes im auffälligen Areal ermöglicht. Da mögliche fusionsbedingte Fehler der MRT/Ultraschall-Fusionsbiopsie in der Segmentierung (Konturierung der Prostata) und Registrierung (Lokalisation der Läsionen) entfallen, ist die MRT- (in-bore) -Biospie das genaueste MR-gestützte Biopsieverfahren zur histologischen Sicherung von in der MRT diagnostizierten Läsionen [61]
[62]
[63]. Das erste zugelassene MRT-Biopsiegerät ist das DynaTRIM (Philips Healthcare, Invivo Corporation). Darüber hinaus ist ein Roboter-assistiertes MRT-Biopsiegerät von Soteria Medical (Remote Controlled Manipulator; RCM) erhältlich. Bei Patienten mit kleinen oder ungünstig gelegenen Läsionen, Analstenosen, Gerinnungsstörungen oder Enddarmerkrankungen (z. B. CED) kann die MRT- (in-bore)-Biopsie der MRT/Ultraschall-Fusionsbiopsie nach entsprechender Aufklärung vorgezogen werden. Nach negativer MRT/Ultraschall-Fusionsbiopsie oder nach kognitiver Biopsie, aber (persistierend) auffälligem MRT-Befund (PI-RADS 4 und 5) ist die gezielte MRT- (in-bore) -Biopsie innerhalb von 6 Monaten sinnvoll (Back-up-Verfahren).
Mögliche und in der Literatur beschriebene Zugangswege sind transrektal, transperineal und transgluteal. Die MRT- (in-bore) -Biopsie sollte unter Lokalanästhesie erfolgen.
Es sollen MRT-kompatible Biopsienadeln (vollautomatisch oder semiautomatisch) verwendet werden. Die Lage der Biopsienadel und des Entnahmeortes sollte mittels einer schnellen T2w-Sequenz (z. B. Single-Shot-TSE-Sequenz) in 2 Raumebenen überprüft werden („Needle-in-Scans“).
Auch wenn eine explizite Zulassung einzelner MRT-kompatibler Biopsienadeln bei 1,5 Tesla und/oder 3 Tesla nicht vorliegt, konnte eine komplikationslose Entnahme im Rahmen von Studien bei 3 Tesla mittels vollautomatischer Biopsienadel (150 mm und 175mm; in vivo) gezeigt werden [63]. Erwärmungen sind abhängig von der Nadellänge und der Feldstärke jedoch möglich, weshalb darüber entsprechend aufgeklärt werden sollte.
Studien zeigen sowohl für Patienten ohne vorherige Biopsie als auch mit negativer Vorbiopsie hohe Detektionsraten [64]. Die alleinige MRT- (in-bore) -Biopsie kann alternativ zu einer MRT/US-Fusionsbiopsie in der Sekundärindikation (nach negativer Biopsie) durchgeführt werden [65]. Tendenziell zeigen sich MRT- (in-bore) – und fusionsbasierte MRT/Ultraschall-Biopsieverfahren der einfachen kognitiven Biopsie überlegen, valide prospektive Vergleichsdaten fehlen jedoch [66]
[67]
4.2. Labor
Aktuelle Laborparameter sollten entsprechend den gültigen Empfehlungen der Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe (CIRSE) bestimmt werden [68]. Die konventionelle Gerinnungsdiagnostik (International Normalized Ratio (INR); aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aPTT); Thrombozytenzahl) ist jedoch limitiert, Störungen der Blutgerinnung wie Von-Willebrand-Faktor-Mangel oder Thrombozytenfunktionsstörung zu erfassen [69]. Eine Blutungsanamnese sowie Erfassung von Voroperation, Traumata, familiärer Blutungsneigung und gerinnungshemmender Medikation sollte erfolgen. Zum Ausschluss eines Harnwegsinfekts kann vorab eine Urinanalyse erfolgen. Eine Biopsie bei klinischen Zeichen eines akuten Harnwegsinfekts (z. B. Brennen beim Wasserlassen) sollte vermieden werden. Zur Bestimmung von Resistenzen gegen Antibiotika kann vorab ein rektaler Abstrich erfolgen.
4.3. Gerinnungsmedikation
Die Prostatabiopsie fällt in die Risikogruppe 1 mit niedrigem Blutungsrisiko (Consensus Guidelines der CIRSE) [68], auch wenn sie streng genommen in der Regel nicht perkutan durchgeführt wird. Der INR-Wert sollte ≤ 2,0 und die Thrombozytenzahl ≥ 50 000 sein.
Die Einnahme von Antikoagulanzien stellt bei Risikogruppe 1 in der Regel keine Kontraindikation dar [68]. Eine Einnahme von Acetylsalicylsäure (ASS) kann das Risiko einer Blutungskomplikation potenziell erhöhen, aber insbesondere eine Dosierung von 100 mg p. o. muss nicht vorab beendet werden [69]
[70]. Eine duale Thrombozytenaggregationshemmung (ASS + ADP-Antagonisten (Clopidogrel)) sollte hingegen in interdisziplinärer Rücksprache in eine Monotherapie mit ASS überführt werden [71]. Vitamin-K-Antagonisten (Marcumar) sollten, wenn möglich, 3–5 Tage vorab abgesetzt werden [68]. Neue Antikoagulanzien wie Dabigatran, Rivaroxaban oder Apixaban sollten mind. 24 Stunden vorab abgesetzt werden [72].
4.4. Antibiotika und Anästhesie
In Anlehnung an die Empfehlungen der S3-Leitlinie Prostatakarzinom zur transrektalen ultraschallgesteuerten Biopsie wird empfohlen, die transrektale MRT- (in-bore) -Biopsie unter Antibiotikaschutz durchzuführen. Es konnte gezeigt werden, dass die Antibiotikaprophylaxe signifikant die Rate an Bakteriurie nach Stanzbiopsie als möglicher Surrogatparameter für eine Infektion senkt [73]. Die üblicherweise geringere Anzahl von Biopsiezylindern bei der MRT-Biopsie scheint darüber hinaus zu einer geringeren Infektionsrate beizutragen. In den letzten Jahren ist eine Zunahme der infektiösen Komplikation nach Prostatabiopsie beschrieben worden [74]. Durch die deutsche Arzneimittelbehörde (BfArM) erfolgte zum 30. April 2019 ein Widerruf von Indikationen zur systemischen Anwendung (u. a. zur Prophylaxe von Harnwegsinfektionen bei transrektaler Prostatabiopsie) von allen in der EU zugelassenen Fluorchinolonen (betroffene Wirkstoffe: Ciprofloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacin, Norfloxacin, Ofloxacin) aufgrund des Risikos für relevante Nebenwirkungen (Muskeln, Gelenke und Nervensystem). Alternativen sind Cephalosporine (z. B. Cefpodoxim, Cefixim), Fosfomycin oder Aminoglykoside (z. B. Gentamicine). Eine intravenöse Single-Shot-Antibiose eines Cephalosporin (Ceftriaxon; Cefotrix [D,A], Rocephin [D,A,CH], Tercefon [A]) kann 1 Stunde vor Intervention erfolgen.
Bei routinemäßiger Durchführung hat der Patient mittels Gel-Anästhesie während der transrektalen MRT-Biopsie eine gute bis sehr gute Schmerzanalgesie [63].
