Zusammenfassung
Bei einem Patienten mit 3-Gefäß-Erkrankung und Zustand nach
aortokoronarer Bypassoperation vor 10 Jahren mit LIMA-Bypass auf LAD
und Venenbypass auf RCA wurde bei akuter Dyspnoesymptomatik mit
atemabhängigen Beschwerden und erhöhten D-Dimeren zum Ausschluss einer
Lungenarterienembolie (LAE) eine Computertomografie (CT 1)
durchgeführt und eine LAE ausgeschlossen. Bei fortbestehender
Beschwerdesymptomatik und bekannter KHK (koronarer Herzkrankheit)
wurde am Folgetag eine Koronarangiografie durchgeführt. Es wurde eine
PTCA und Stentimplantation mit sequenzieller Vordilatation der
proximalen und der mittleren RCA durchgeführt. Primär zeigte sich ein
gutes Ergebnis bei schwierigem PTCA-Verlauf bei ausgeprägter
Verkalkung und torquiertem Gefäßverlauf. Noch im Herzkatheterlabor
erfolgte das Loading mit Aspirin und Clopidogrel. Nach Beendigung der
Untersuchung wurde ein Perikarderguss echokardiografisch
ausgeschlossen. Im Rahmen einer Routine-Echokardiografie vor
Entlassung zeigte sich eine ausgeprägte echoarme Raumforderung im
rechten Ventrikel, die fast das gesamte Ventrikelvolumen ausfüllte,
mit Aussparung nur eines kleinen basalen Bereiches. Weder im ersten
TTE nach Intervention noch in der initialen CT-Untersuchung (CT 1) war
diese Raumforderung nachweisbar. Klinisch blieb der Patient
beschwerdefrei. Im dann durchgeführten Kardio-CT (CT 2) und im
Kardio-MRT sowie in der transösophagealen Echokardiografie bestätigte
sich diese Raumforderung im rechten Ventrikel, welche eine
subendokardiale und intramurale Ausbreitung zeigte. Zusammenfassend
(Vergleich CT 1 vs. CT 2) zeigte sich somit eine postinterventionelle
Tamponade ohne hämodynamische Relevanz am ehesten im Rahmen einer
Gefäßverletzung durch den Koronardraht mit aufgetretener okkulter
Koronarperforation. Somit können Mikrokoronarperforationen auch im
weiteren Verlauf über Tage zu intramuralen Einblutungen (gegenwärtiger
Fall) oder zur Ausbildung eines Perikardergusses führen.
Echokardiografische Kontrolluntersuchungen auch mehr als 24 Stunden
nach Koronarintervention bei komplexen Prozeduren können helfen, diese
rechtzeitig zu erkennen. Auch größere intramurale Einblutungen können
konservativ beherrschbar bleiben.
Abstract
A 77-year old male presented with dyspnea and with left sided chest pain
during exercise for the last four weeks. He had a history of coronary
heart disease (bypass surgery 10 years ago) with venous bypass craft
to the right coronary artery (RCA) and left internal mammary artery
(LITA) to the LAD. Due to nonspecific EKG changes, normal troponin
levels but increased D-dimere levels an initial CT-Scan (CT 1) was
performed and an acute lung embolism (ALE) could be ruled out. In
follow-up the nonspecific chest pain persisted and in consequence a
heart catheterisation was performed. The venous bypass craft to the
RCA was closed. The arterial bypass (LITA to LAD) was open with normal
function. A coronary intervention of the native right coronary artery
(RCA) was performed with serial dilations and finally implantation of
drug eluting stents into the proximal and middle right coronary
artery. The intervention was complex using many balloon dilations and
stent implantations. In the Cath-lab the patient was loaded with
500 mg Aspirin and 600 mg Clopidogrel following coronary stenting. The
post-procedural echocardiography demonstrated normal findings. In the
following day prior to demission of the patient a routine
echocardiogram was done which showed a large formation at the right
ventricular wall with reduction of the RV-cavity. Therefore, a CT-Scan
(CT 2) and NMR-scan of the heart were done and demonstrated an
enlargement of the ventricular septum up to 40 mm. An intramyocardial
hematoma was suspected and confirmed by the NMR scan. The patient
remained hemodynamically stable and was transferred to the cardiac
surgery clinic for further monitoring. Following repeated
echocardiograms, the patient was discharged on day fourteen. A redo of
the echocardiogram four month later showed almost complete regression
of the septal hematoma and one year later the patient was still
asymptomatic.
Schlüsselwörter
Komplexe PCI - Koronarperforation - intramurales Hämatom - Perikardtamponade
Keywords
PCI - coronary perforation - intramural haematoma - pericardial tamponade
