Qualitätsanforderungen an die gynäkologischen Ultraschalluntersuchungen der DEGUM Stufe II – Empfehlungen der Sektionen/Arbeitskreise Gynäkologie und Geburtshilfe der DEGUM, ÖGUM und SGUM

Zusammenfassung

Die gynäkologische Sonografie ist das zentrale und am häufigsten angewandte apparative Untersuchungsverfahren der Frauenärzt*innen. Ihre Schwerpunkte sind die Abklärung von Raumforderungen des Uterus und der Adnexen, die Fertilitätsdiagnostik, Abklärung von Blutungsstörungen und chronischen wie akuten Unterbauchbeschwerden, die Beckenboden- und Inkontinenzdiagnostik sowie die Differentialdiagnostik der gestörten Frühschwangerschaft. Die Indikation zu diagnostischen und therapeutischen Interventionen, die präoperative Planung und die postoperativen Kontrollen beruhen maßgeblich auf Befunden der gynäkologischen Sonografie. Diese Untersuchungen sind im besonderen Maße von der Erfahrung des Untersuchers abhängig.

In Anlehnung an das bewährte Mehrstufenkonzept der geburtshilflichen Diagnostik sollte daher bei Patientinnen, in denen die frauenärztlichen Erstuntersuchungen noch nicht zu einer ausreichenden Einschätzung der Befunde führen, primär eine gynäkologische Sonografie durch einen erfahrenen und spezialisierten Untersucher erfolgen. Damit der hierfür erforderliche Expertenstatus eine objektivierbare Grundlage bekommt, wurde von der Sektion Gynäkologie und Geburtshilfe der DEGUM in Kooperation mit der ÖGUM und SGUM die Möglichkeit des Erwerbs der DEGUM-Stufe II für die gynäkologische Sonografie implementiert. Die Effektivität der Versorgung im Mehrstufenkonzept lebt aber von der Qualität der Ultraschalluntersuchung auf Stufe I. Qualitätsanforderungen für die Basisunteruntersuchung und die Differenzierung zwischen Basis- und weiterführender Untersuchung wurden daher bereits von der DEGUM/ÖGUM definiert. Die vorliegende Arbeit soll Qualitätsanforderungen an eine gynäkologische Sonografie der DEGUM-Stufe II und an die entsprechend zertifizierten Frauenärztinnen und Frauenärzte darlegen.

Häufige Pathologien aus der gynäkologischen Sonografie und Anforderungen an die Bildgebung und Dokumentation werden beschrieben.

Key words

gynecology - level 2 - education - training - quality assurance

Zielsetzung

Die gynäkologische Sonografie ist das zentrale und am häufigsten angewandte apparative Untersuchungsverfahren der Frauenärzt*innen. Ihre Schwerpunkte sind die Abklärung von Raumforderungen des Uterus und der Adnexen, die Fertilitätsdiagnostik, Abklärung von Blutungsstörungen und chronischen wie akuten Unterbauchbeschwerden, die Beckenboden- und Inkontinenzdiagnostik sowie die Differentialdiagnostik der gestörten Frühschwangerschaft. Die Indikation zu diagnostischen und therapeutischen Interventionen, die präoperative Planung und die postoperativen Kontrollen beruhen maßgeblich auf Befunden der gynäkologischen Sonografie. Diese Untersuchungen sind im besonderen Maße von der Erfahrung des Untersuchers abhängig [1] [2] [3] [4] [5].

Das Potential von MRT, CT und PET als Second-Line-Diagnostik ist unzweifelhaft, aber leider werden aktuell immer noch gynäkologische Fragestellungen ungezielt kostenintensiven, teils strahlenbelastenden und fachfremden Techniken zugeführt. Dieses mangelnde Vertrauen in die gynäkologische Diagnostik ist nicht Evidenz- oder Leitlinien-basiert. Für die meisten Fragestellungen sind andere radiologische Methoden dem Expertenultraschall nicht überlegen und nur bei wenigen ausgewählten, gezielten Zusatzfragestellungen ist eine relevante Mehrinformation von den radiologischen Schnittbildtechniken zu erwarten [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15]. Durch ihre unnötige Inanspruchnahme drohen Therapieverzögerungen, suboptimale Behandlungsraten und primäre Über- wie Untertherapien, wenn die Behandlungs- und Betreuungspfade gynäkologischer Patientinnen nicht in frauenärztlicher Regie bleiben [16] [17] [18].

Der Stellenwert der bildgebenden Diagnostik ist zentral und steht im Focus der vorliegenden Arbeit. Aber hierbei sollte nicht außer Acht gelassen werden, dass auch anamnestische, klinische und laborchemische Parameter für die Diagnosestellung von unverzichtbarer Bedeutung sind.

In Anlehnung an das bewährte Mehrstufenkonzept der geburtshilflichen Diagnostik sollte daher bei Patientinnen, in denen die frauenärztlichen Erstuntersuchungen noch nicht zu einer ausreichenden Einschätzung der Befunde führen, primär eine gynäkologische Sonografie durch einen erfahrenen und spezialisierten Untersucher erfolgen. Damit der hierfür erforderliche Expertenstatus eine objektivierbare Grundlage bekommt, wurde von der Sektion Gynäkologie und Geburtshilfe der DEGUM in Kooperation mit der ÖGUM und SGUM die Möglichkeit des Erwerbs der DEGUM-Stufe II für die gynäkologische Sonografie implementiert. Die Effektivität der Versorgung im Mehrstufenkonzept lebt aber von der Qualität der Ultraschalluntersuchung auf Stufe I. Qualitätsanforderungen für die Basisunteruntersuchung und die Differenzierung zwischen Basis- und weiterführender Untersuchung wurden daher bereits von der DEGUM/ÖGUM definiert [19]. Die vorliegende Arbeit soll Qualitätsanforderungen an eine gynäkologische Sonografie der DEGUM-Stufe II und an die entsprechend zertifizierten Frauenärztinnen und Frauenärzte darlegen.

Häufige Pathologien aus der gynäkologischen Sonografie und Anforderungen an die Bildgebung und Dokumentation werden beschrieben. Diese Zusammenstellung orientiert sich an der Häufigkeit, klinischer Relevanz, Evidenz und Verankerung in aktuellen Leitlinien und erhebt nicht den Anspruch auf Vollständigkeit.

Pathologien des Uterus

Pathologien des Myometriums

Die Hauptanforderung an die weiterführende Sonografie des Myometriums ist die Beschreibung von Raumforderungen, insbesondere die Abgrenzung zwischen Myomen und Adenomyosis uteri ([Abb. 1d–f]).

Abb. 1 Beispielbefunde der transvaginalen Sonographie des Uterus: grün hinterlegt physiologische Normalbefunde, gelb hinterlegt benigne Veränderungen, rot hinterlegt maligne Veränderungen. a medianer Längsschnitt des Uterus in der Proliferationsphase. b Querschnitt des Uterus mittzyklisch. c 3D-sonographische Darstellung des Uterus im multiplanaren Modus und im coronaren Oberflächenmodus. d medianer Längsschnitt des Uterus Adenomyosis uteri, zahlreiche zystische Läsionen des Myometriums unterschiedlichen Kalibers, teils subendometrial, irreguläre EMJ. e medianer Längsschnitt des Uterus mit intramuralem Myom der Hinterwand (FIGO 2–5), Vorwölbung zur Serosa wie auch zu, Cavum uteri,größter Durchmesser 4,9 cm, kein messbarer myometraner Zwichenraum, runde Form, streifige Schallschatten, glatter Rand, vereinzelte hyperechogene zentrale Areale. f Querschnitt des Uterus mit gestieltem, rundem Myom (FIGO 7) von 3,8 cm größtem Durchmesser, glatter Rand, keine Schallschatten. g 2D-sonographische Darstellung eines Uterus septus im Querschnitt mit 2 durch eine myometrane Brücke getrennte Endometriumreflexen (Eulenaugen-Phänomen). h 3D-sonographische Darstellung eines Uterus subseptus. i medianer Uteruslängsschnitt mit Darstellung eines zentralen Endometriumpolypen. j farbdopplersonographische Demonstration eines einzelnen zuführenden Gefäßes („single-feeder-vessel“) bei einem Endometriumpolypen. k sagittaler Uteruslängschnitt mit glandulär zystischer Endometriumhyperplasie. l high-grade seröses Endometriumkarzinom, Stadium FIGO II. l1 sagittaler Uteruslängschnitt mit makrozystisch-solidem, hoch aufgebautem Endometrium (4,6 cm breit), keine Mittellinie, Aufhebung der EMJ und tiefe myometrane Infiltration >50% der Wanddicke, Zervixinfiltration. l2 farbdopplersonographische Darstellung der Tumorvaskularisation: Color Score 4°, Einsprossen multipler, gebündelter Tumorgefäße mit hoher Gefäßdichte und mehrfacher Aufzweigung. m Zervixhöhlenkarzinom. m1 sagittaler Uteruslängsschnitt bei ausgedehnter hypoechogener Raumforderung im Zervixbereich. m2 3D-Power-Doppler-Sonographie: ausgeprägte Neovaskularisation. n high-grade endometroides Stromasarkom pT1c. n1 Sagittaler Uteruslängsschnitt mit ovaler überwiegend echoarmer Raumforderung von 5,5 cm Ausdehnung, keine Schallschatten. n2 Farbdopplersonoghische Darstellung: Color Score 4°, prominente Tumorgefäße unterschiedlichen Kalibers.

Die Befundung und Dokumentation eines Normalbefundes oder pathologischer Befunde sollte die in [Tab. 1] aufgelisteten Punkte beinhalten [20] [21] ([Abb. 2], [3]).

Tab. 1 Sonografische Kriterien in der weiterführenden Beurteilung des Myometriums.

NORMALBEFUND
Kriterium	Dokumentation
Größe von Uterus und Zervix	Vermessung Länge und anterior-posteriorer Durchmesser im medianen Längsschnitt Vermessung Querdurchmesser im Transversal- oder Coronarschnitt
Äußere (Serosa-)Kontur des Uterus	glatt unregelmäßig mit Vorwölbung mit Einziehungen
Verhältnis Uterusvorderwand zu -hinterwand	Asymmetrie? Ratio zwischen Vorder- und Hinterwand
Echogenität des Myometriums	homogen inhomogen
PATHOLOGIE (inklusive Myome, Adenomyosis uteri)
Anzahl
Lokalisation	FIGO-Klassifikation 1–7 ([Abb. 2]) [21]
Größe	Vermessung in 3 Ebenen
Freier Rand	direkte Distanz der Läsion zu Serosa und Endometrium
Form	rund oval unregelmäßig gut abgrenzbar schwer abgrenzbar
Randkontur	glatt unregelmäßig
Schallschatten	keine streifig/fächerartig vollständig
Zystische Anteile
Hyperechogene Anteile	Hyperechogene Inseln Kalzifikationen
Subendometriale-myometrane Junktionszone (EMJ)	darstellbar regelmäßig unterbrochen
Doppler-Sonografie (Farb-Doppler, Power-Doppler)	Color Score 1–4 ([Abb. 3]) Gefäßverteilung, -dichte, -morphologie

Abb. 2 Schematische Darstellung der Myomklassifikation 1–7 nach FIGO. 0 = gestielt intracavitär; 1 = submucös, < 50 % intramural; 2 = submucös, ≥ 50 % intramural; 3 = 100 % intramural, aber in Kontakt mit dem Endometrium; 4 = intramural; 5 = subserös, ≥ 50 % intramural; 6 = subserös, < 50 % intramural; 7 = gestielt subserös; 8 = andere (z. B. parasitär) [21].

Abb. 3 Schema des Color Scores 1–4 zur subjektiven Beurteilung des Farbdopplers in der gynäkologischen Sonografie [52].

Myome stellen die häufigsten benignen Tumore des Uterus dar. Je nach Lage unterscheidet man zwischen subserösen, intramuralen und submukösen Myomen. Typisch sind die runde Form und hypoechogene Struktur. Bei regressiv veränderten Myomen findet man auch Verkalkungen als echoreiche Foci innerhalb der Resistenz. Im Farbdoppler erkennt man typischerweise Gefäße vorwiegend im Randbereich der Myome.

Für die Beurteilung des Myometriums und der endo-myometranen Grenzschicht eignet sich die 3D-Sonografie als additive Methode.

Die Abgrenzung zwischen Myom und Sarkom ist trotz der Seltenheit des Krankheitsbildes (0,3–0,4/100 000) eine häufig gestellte Frage an die sonografische wie auch radiologische Bildgebung. Eine ausreichend valide präoperative Diagnose ist in den meisten Fällen nicht möglich [22]. Sollte eine Patientin mit der Fragestellung nach einem Sarkomrisiko vorgestellt werden, sollten die in [Tab. 2] zusammengefassten Kriterien zur Risikostratifizierung geprüft werden [23] [24].

Tab. 2 Sonografische Kriterien in der Risikoeinschätzung eines Sarkoms ([Abb. 1n1, n2]).

Sarkomkriterien
unregelmäßige Begrenzung
zentrale Nekrosen, gemischte Echogenität
ovale singuläre Raumforderung
moderate bis sehr starke Vaskularisation (Color Score 3–4, vergleiche [Abb. 3]), irreguläre prominente Gefäße
schnelles Wachstum (> 20 % Volumen innerhalb von 3 Monaten)
atypisches Wachstum (z. B. unter GNRH-Analoga oder in der Postmenopause)
Fehlen von Kalzifikationen
Fehlen von myom-typischen Schallschatten

Zervixkarzinom

Neben der gynäkologischen Tast- und Spekulum-Untersuchung gehört die transvaginale Sonografie zur frauenärztlichen Primärdiagnostik des Zervixkarzinoms. Zervixkarzinomgewebe beim Adenokarzinom ist meist eine hyper- oder isoechogene Raumforderung, wohingegen das Plattenepithelkarzinom meist hypoechogen ist. ([Abb. 1m1]). Aufgabe der weiterführenden Sonografie ist die Ergänzung des präoperativen Stagings [25] [26]. Die sonografischen Kriterien wurden in [Tab. 3] zusammengefasst.

Tab. 3 Sonografische Kriterien in der weiterführenden Beurteilung des Zervixkarzinoms.

Kriterium	Sonografische Aussage
Tumorausdehnung > 4 cm	Sensitivität für die Erkennung des vorgenannten Kriteriums: 78 % Spezifität 99 %
Stroma-Infiltration > 2/3 der Wanddicke	Sensitivität für die Erkennung des vorgenannten Kriteriums: 88–91 % Spezifität 93–97 %
Parametrien-Infiltration	Sensitivität für die Erkennung des vorgenannten Kriteriums: 60–83 % Spezifität 89–100 %
Messung der Entfernung des Tumors zum Os internum	TVS Mittel der Wahl zur Einschätzung der Möglichkeit einer fertilitätserhaltenden Operation Abschätzung der zu erwartenden funktionellen Restzervixlänge
Dopplersonografie	Visualisierung der Tumorvaskularisation ggf. 3D-(Power-)Doppler-Sonografie

Optional und noch nicht mit größeren Studien belegt sind die 3D-(Power-)Doppler-Sonografie ([Abb. 1m2]), die tomografische 3D-Sonografie und die Elastografie [27] [28]. Mit der 3D-Sonografie kann eine auffällige Perfusion innerhalb der Zervix räumlich dargestellt werden.

Uterusfehlbildung

Für die prognostische Einschätzung und Therapieplanung ist eine exakte Befundbeschreibung und Klassifikation der kongenitalen Uterusanomalien essentiell. Diagnostisches Mittel der Wahl ist die 3D-Sonografie durch einen erfahrenen Untersucher. Der klinische Alltag zeigt leider häufig eine inkorrekte Nomenklatur.

Eine korrekte Einordnung der Befunde gemäß der Klassifikationen und Leitlinien ist entscheidend, jedoch ist keine dieser Leitlinien universal akzeptiert [29].

• Klassifikation gemäß American Fertility Society/ASRM [30]

• VCUAM-Klassifikation [31]

• Klassifikation nach ESHRE/ESGE [11] [32]

Grundsätzlich sollte man sich bei der Diagnostik im Kindes- und Jugendalter auf möglichst wenig invasive Maßnahmen beschränken und eine Strahlenbelastung auf ein Minimum beschränken.

Der klinisch sehr seltene Uterus didelphys ist in der Regel bereits durch zweidimensionale Darstellung von 2 komplett getrennten (Hemi-)Uteri zu diagnostizieren. Zu achten ist insbesondere auch auf den Nachweis von 2 Zervizes. Die beiden (Hemi-)Uteri sind dabei meist zu den Beckenwänden hin verlagert.

Für die meisten uterinen Fehlbildungen ist die auffallende Breite des Uterus ein erstes sonografisches Kriterium. Im Querschnitt kommen fundusnah weiterhin zwei lateralisierte Endometriumanschnitte zur Darstellung. ([Abb. 1g]) Die Cavumform ist durch das Endometrium, das in der sekretorischen Zyklusphase dicker und echogener ist, besser erkennbar.

Nach der Orientierung durch die 2D-Sonografie ist der Einsatz von 3D-Sonografie in der Spezifizierung Mittel der Wahl, da nur sie die exakte Beurteilung der Cavumform und der äußeren fundalen Kontur erlaubt.

Die meisten Studien zeigen eine Sensitivität des 3D-Ultraschalls von mehr als 92 % für die korrekte Erkennung der uterinen Fehlbildung und mindestens eine Gleichwertigkeit zum MRT [11] [33] [34] [35].

Die häufigste Fragestellung ist die Differenzierung zwischen dem häufigen Uterus septus oder subseptus und dem vergleichsweise seltenen Uterus bicornis, was aufgrund unterschiedlicher Therapieansätze von enormer klinischer Relevanz ist. Entscheidend ist die getrennte Beurteilung der äußeren und der inneren Funduskontur in Relation zum Cavum uteri in einer exakt coronaren Ebene. Hierbei wird die Verbindungslinie zwischen beiden Ostien als Referenzebene betrachtet. Beim Uterus subseptus besteht eine intracavitäre Einwölbung von über 50 % der myometranen Fundusdicke oder > 1 cm ([Abb. 1h]) [11] [36].

Beim Uterus bicornis ist der Fundus außen über 50 % der myometranen Fundusdicke oder > 1 cm eingezogen [11] [36]. Die (transvaginale) 3D-Sonografie ist für die biometrisch verankerte Klassifikation nach ESHRE/ESGE von grundlegender Bedeutung [37].

Neben der Evaluierung der Fundusform muss auch die Zervix beurteilt werden. Bestehen zwei breite Zervikalteile, die im unteren Anteil auseinanderklaffen, so ist eher von einer Cervix duplex als von einer septierten Zervix auszugehen.

Intrakavitäre Pathologien/Endometrium-Beurteilung

Abweichungen von der normalen Endometrium-Struktur können verursacht werden durch

• Endometrium-Hyperplasien ([Abb. 1k]),

• Endometrium-Karzinome ([Abb. 1l1, l2]),

• Endometrium-Polypen ([Abb. 1i, j]),

• intrakavitäre Myome

• Synechien.

Bei intrakavitären Pathologien sollte sich die Befunderhebung und Dokumentation in der erweiterten Sonografie an den in [Tab. 4] zusammengestellten Kriterien orientieren [38] [41].

Tab. 4 Sonografische Kriterien in der weiterführenden Beurteilung von intracavitären Pathologien.

Kriterium
Endometriumdicke	maximal gemessene Höhe in sagittaler Schnittebene beide Endometriumhälften umfassend Schallausrichtung 90° zur uterinen Längsachse
Echogenität	gleichmäßig heterogen hyperechogen isoechogen hypoechogen (jeweils im Verhältnis zum Myometrium)
Endometrium-Mittellinie	geradlinig nicht geradlinig irregulär nicht abgrenzbar
Subendometrial-myometrane Junktionszone (EMJ)	regulär irregulär unterbrochen nicht abgrenzbar
Bright edge	echogene Grenzzone zwischen intracavitärer Läsion und Endometrium
Intracavitäre Flüssigkeitsansammlung	größter Durchmesser in Sagittalebene
Synechien	das Cavum durchkreuzende bzw. das Endometrium überbrückende Gewebestränge
Farbdoppler	Colorscore 1–4 ([Abb. 3])
Gefäßmuster im Powerdoppler	dominantes Gefäß multiple Gefäße einzeln verlaufend gebündelt verzweigt versprengt ringförmig

Auch zur Beurteilung des uterinen Cavums können die 3D-Sonografie sowie die Sonohysterografie zusätzliche Informationen geben. Insbesondere durch die coronare Darstellung des Cavum uteri ist es möglich, Zusatzinformationen zum 2D-Modus zu erhalten [42].

Zu bedenken ist, dass in ca. 10 % der Untersuchungen das Endometrium in der transvaginalen 2D-Sonografie nicht ausreichend sicher einsehbar und messbar ist. Hier sollten diese additiven Methoden bei Verdachtsfällen großzügig angewandt werden.

Endometrium-Karzinom

Klinisches Leitsymptom des Endometrium-Karzinoms ist die postmenopausale Blutung.

Die sonografischen Kriterien des Endometrium-Karzinoms sind [41] [43]:

• sehr hoch aufgebautes Endometrium (mindestens > 4 mm, durchschnittlich zwischen 11–26 mm)

• heterogene Endometrium-Struktur

• nicht abgrenzbare Mittellinie

• Nachweis von multiplen, teils gebündelten Gefäßen, welche in das Endometrium einsprossen

Die Infiltration der Zervix wie auch die myometrane Infiltrationstiefe sind transvaginalsonografisch gut beurteilbar, dienen dem präoperativen Staging und sollten in die Befundbeschreibung integriert werden [44].

Pathologien der Tube

Hydrosalpinx/Saktosalpinx

Die Hydrosalpinx bzw. Saktosalpinx entsteht durch einen häufig initial entzündlich bedingten, funktionellen Verschluss der Tuben und Sekretansammlung in ihrem Lumen. Der Nachweis ist besonders in der Infertilitätsdiagnostik wichtig. Die Abgrenzung von ovariellen zystischen Raumforderungen ist eine differentialdiagnostische Herausforderung.

Typische Erscheinungsform in der Sonografie ist:

• tubuläre, geschlängelte zystische Raumforderung

• Nachweis von Pseudosepten ([Abb. 4])

• durch Ablagerungen bedingte echogene, rundliche Wandauflagerungen (perlschnurartig („beads-on-a-string“)) und im Querschnitt zahnradartig („cogwheel“-sign) ([Abb. 5])

• ggf. darstellbare Abgrenzung zu einem normalen benachbarten Ovar

Abb. 4 Hydrospalpinx mit typischen Pseudosepten.

Abb. 5 Hydrosalpinx mit kleinen rundlichen echogenen Wandauflagerungen („beads-on-a-string“).

Zur Demonstration der geschlängelten, tubulären Form der zystischen Auftreibung der Tube kann die 3D-Sonografie hilfreich sein [45].

Tuboovarial-Abszess

Die sonografische Beurteilung eines Tubovarial-Abszesses kann differentialdiagnostisch schwierig sein, da das Bild heterogen sein kann und durch die Ausbildung eines Konglomerats sowie einer starken Vaskularisation malignen Adnexbefunden ähnelt ([Abb. 6], [7]). Klinisch dominieren Schmerzen, die meist durch vorsichtigen Einsatz der Transvaginalsonde gezielt provoziert werden können, und Entzündungszeichen.

Abb. 6 Tubovarial-Abszess: multilokulär-solider Konglomerattumor, echoarmer Zysteninhalt mit Spiegelbildung.

Abb. 7 Farbdopplersonografische Darstellung bei Tuboovarial-Abzess: deutliche gesteigerte Perfusion, Color Score 4.

Sonografisch zeigen sich die zystischen Anteile nie echofrei, sondern in der Regel echoarm mit einem milchglasartigen Anteil (Eiter), welcher sich durch Spiegelbildung scharf absetzen kann [46].

Ektope Schwangerschaft/Tubargravidität

Die präoperative Diagnostik der ektopen Schwangerschaft stützt sich in erster Linie auf die kombinierte serologische Beurteilung des HCG-Verlaufes und der transvaginalen Sonografie [47] [48].

Da diese bereits in der täglichen Basisdiagnostik beherrscht werden sollte, werden die Kriterien in den in Kürze publizierten Anforderungen der DEGUM-Stufe I vorgestellt und an dieser Stelle sei lediglich darauf verwiesen [49] [50].

Ektope Schwangerschaften außerhalb der Tube sind deutlich seltener und diagnostisch wie therapeutisch eine Herausforderung. Hier ist ein spezialisiertes Management erforderlich. Zu denken ist hier insbesondere an interstitielle Schwangerschaften, Sectio-Narbenimplantationen und Zervixschwangerschaften.

Tubenkarzinom

In den letzten Jahren wird die Tube als unterschätzter Ausgangspunkt von Ovarialkarzinomen diskutiert. In der Regel gelingt die Differenzierung vom Ovarialkarzinom nur bei eindeutiger Trennung des Tumors vom Ovar. Das typische Tubenkarzinom zeigt sich als längliches starres Gebilde mit unregelmäßigem Binnenechomuster und verstärkter Perfusion bei der Farbdoppleruntersuchung.

Pathologien des Ovars

Die wichtigsten Aspekte der weiterführenden Untersuchung des Ovars sind die Abgrenzung funktioneller von pathologischen Veränderungen des Ovars, die Einschätzung des Malignitätsrisikos und der Versuch der histopathologischen Zuordnung. Die sonografischen Kriterien, welche sich nach aktueller Evidenz in der Einschätzung von Ovarbefunden besonders bewährt haben, sind in [Tab. 5] zusammengefasst [49] [50] [51].

Tab. 5 Sonografische Kriterien in der weiterführenden Beurteilung des Ovars (nach IOTA).

Kriterium	Dokumentation
Gesamtgröße	Vermessung in 3 orthogonalen Ebenen
Solide Anteile/papilläre Auflagerungen	größter solider Anteil in 3 Ebenen Anzahl der papillären Auflagerungen (0–3 oder ≥ 4)
Komplexität der Raumforderung	Spezifische Einteilung in unilokulär-zystisch multilokulär-zystisch unilokulär-solide multilokulär-solide solide
Zysteninhalt	Abgrenzung von echofrei echoarm milchglasartig gemischt hämorrhagisch
Zystenanzahl	n = ? > 10?
Wandstruktur	glatt unregelmäßig
Schallschatten	vorhanden abwesend
Aszites	vorhanden abwesend
Dopplersonografie	Color Score 1–4 ([Abb. 3])

In ausgewählten Fällen kann die 3D-Sonografie und die 3D-Power-Doppler-Darstellung einen zusätzlichen diagnostischen Beitrag leisten [52].

Häufige benigne Ovarialbefunde

Pathologien mit häufig pathognomischem sonografischen Erscheinungsbild sind:

• Einfache (Para-)Ovarialzysten ([Abb. 8e]),

• Endometriome ([Abb. 8f]),

• reife Teratome/Dermoidzysten ([Abb. 8 g]),

• seröse oder muzinöse Zystadenome ([Abb. 8 h, i]) und

• Fibrome ([Abb. 8k]) [51] [53].

Abb. 8 Beispielbefunde der transvaginalen Sonographie des Ovars: a Normalbefund eines prämenopausalen Ovars in der frühen Proliferationsphase. b Normalbefund eines prämenopausalen Ovars periovulatorisch, mit 2,4 cm großem dominantem Follikel. c Normalbefund eines prämenopausalen Ovars in der 2. Zyklushälfte mit Corpus luteum und farbdopplersonographisch visualisierter ringförmiger Perfusion. d polycystisches Ovar mit verdichteter perlschnurartiger Ansammlung von kleinen Follikelzysten im peripheren Bereich des Ovars e einfache echoleere unilokuläre Zyste mit glatter Wand, größter Durchmesser 4,3 cm. f unilokuläre Zyste mit milchglasartigem Inhalt und leicht unregelmäßiger Wand, größter Durchmesser 9,1 cm, pathognomisches Bild eines Endometrioms. g unilokuläre Zyste mit gemischt echogenem Zysteninhalt und ausgeprägtem Schallschatten, größter Durchmesser 5,5 cm, pathognomonisches Bild einer Dermoidzyste. h multilokuläre Zyste mit echoleerem Zysteninhalt, glatte Wand und Septen, 3 Kammern, größter Durchmesser 6,1 cm, typisches Bild eines serösen Zystadenoms. i multilokuläre Zyste mit echoarmen Zysteninhalt, Septen unterschiedlicher Dicke, teils honigwabenartige Zystenstruktur, <10 Kammern, größter Durchmesser 5,5 cm, typisches Bild eines muzinösen Zystadenoms. j multilokulär-solide ovarielle Raumforderung des Ovars, Septen unterschiedlicher Dicke echogene solide Anteile mit Schallschatten, größter Durchmesser 4,7 cm. Histologisch ergab sich ein Zystadenofibrom. k solide ovarielle Raumforderung, glattwandig, homogene echoarme Echogenität, streifige Schallschatten, größter Durchmesser 3,6 cm. Typisches Bild eines ovariellen Fibroms. l unilokulär-solide ovarielle Raumforderung mit 7 papillären Auflagerungen, echoarmer Zysteninhalt, größter Befunddurchmesser 3,8 cm, größte solide Komponente 8,1 mm. Histologisch ergab sich ein seröser Boderlinetumor. m seröser Borderlinetumor. m1 Multilokulär-solide ovarielle Raumforderung mit 3 papillären Auflagerungen, echoarmer Zysteninhalt, 2 Kammern, größter Befunddurchmesser 5,5 cm, größte solide Komponente 13 mm. m2 Einsprossende Gefäße in die papillären Auflagerungen, Color Score 3°. n solider ovarieller Tumor des Ovars, inhomogene Binnenstruktur mit kleinzystischer Durchsetzung, größter Durchmesser 9,1 cm, irreguläre Wandstruktur, trotz solider Struktur kein Schallschatten. Histologisch Granulosazelltumor. o multilokulär- solider Tumor des Ovars, größter Durchmesser 11,9 cm, echoarmer Zysteninhalt, mehr als 10 Kammern, unterschiedlicher breite Septen, größte solide Komponente 3,5 cm. Histologisch high-grade seröses Ovarialkarzinom. p multilokulär-solider Tumor des Ovars, größter Durchmesser 10,1 cm, größte solide Komponente 6 cm, Aszites. Dopplersonographisch verstärkte Vaskularisation: Color Score 4°. Histologisch high-grade seröses Ovarialkarzinom.

Daher sollten diese benignen Diagnosen im Rahmen einer weiterführenden sonografischen Diagnostik zielgerichtet beurteilt, erkannt und dokumentiert werden können.

Ovarialtorsion

Die Diagnostik der Ovarialtorsion basiert auf der Kombination aus klinischem Bild und sonografischen Kriterien, welche in [Tab. 6] zusammengefasst wurden [54].

Tab. 6 Sonografische Kriterien in der Torsion des Ovars.

Sonografische Torsionskriterien
Ödem von Ovar und Tube
erhöhte Echogenität
Vergrößerung des Ovars > 4 cm
reduzierte/fehlende Perfusion (Cave: im Frühstadium Hyperämie aufgrund venöser Stauung)
dopplersonografisches „Whirl-Pool-Sign“
Vorhandensein von Zysten
freie Flüssigkeit

Bei Verdacht auf eine Torsion handelt es sich um eine Notfalldiagnose. Daher bleibt in den meisten Fällen keine Zeit für eine mehrstufige Diagnostik. Daher sollte die Diagnose zeitnah auch schon in der Basisdiagnostik gestellt werden können [10].

Endometriose

Das Erscheinungsbild der Endometriose ist sehr heterogen. Die präoperative Ausbreitungsdiagnostik ist für die OP-Planung wichtig. Gemäß den Leitlinien sollte eine mehrstufige Diagnostik nach international bewährten Beurteilungskriterien erfolgen: [55] [56] [57]

In der Basisdiagnostik sollten Endometriome und eine Adenomyosis uteri erkannt werden.

Dann sollte dynamisch transvaginal-sonografisch die Mobilität der Adnexe, des Uterus und der Umgebungsstrukturen geprüft werden. Marker für die Endometriose und durch diese ausgelöste Adhäsionen können die Fixierung der Ovarien aneinander sein, so dass sie benachbart und auf einem Bild erscheinen, oder es kann eine Adhärenz am Uterus sein. Die fixierte Retroflexio uteri ist ein Hinweiszeichen für uterine Adhäsionen („questionmark-sign“).

Der Douglas’sche Raum wird im nächsten Untersuchungsschritt durch sanften Druck der Vaginalsonde gegen die Zervix und gleichzeitigem manuellem Druck auf den Unterbauch untersucht. Im Normalfall sollte sich die Zervixhinterwand gegen das Rektum verschieben lassen („sliding sign“). Fehlt diese Verschieblichkeit, muss von einer Obliteration des Douglas-Raumes ausgegangen werden.

Der letzte Untersuchungsschritt bezieht sich auf die gezielte Suche von nodulären Herden einer tiefen infiltrierenden Endometriose im Bereich des anterioren oder posterioren Segments des kleinen Beckens. Diese transvaginale Untersuchung hat eine hohe diagnostische Aussagekraft, bedarf aber auch einer hohen Spezialisierung und besonderen Erfahrung des Untersuchers. Die gezielte Diagnostik der tief infiltrierenden Endometriose sollte daher von Untersuchern durchgeführt werden, die über die Stufe-II-Qualifikation hinaus auch über weitreichende Erfahrung in (oder in enger) Kooperation mit einem Endometriose-Zentrum verfügen.

Weitere Bereiche der gynäkologischen Sonografie

Die oben aufgeführten Einsatzbereiche decken häufige Veranlassungen zur weiterführenden gynäkologischen Sonografie ab, können aber wie einleitend dargestellt nicht das ganze Spektrum wiedergeben. Die sonografische Diagnostik kann auch über das innere Genitale hinaus, z. B. die Darm- und Blasenbeurteilung wie auch eine Oberbauchsonografie erfassen und wichtige Zusatzinformationen liefern. Weiterhin haben sich wichtige gynäkologische Spezialbereiche wie die Urogynäkologie oder die Reproduktionsmedizin mit differenzierten sonografischen Untersuchungstechniken entwickelt und etabliert, deren Umfang und Anforderungen nicht Teil dieser Übersicht sind.

Zusammenfassung und Ausblick

Die vorliegende Zusammenstellung von Qualitätsanforderungen für die gynäkologische Sonografie zeigt aktuelle Kriterien in der sonografischen Befundung der häufigsten gynäkologischen Pathologien auf. Das Erfolgskonzept der DEGUM beruht auf den anerkannten Standards der Qualitätssicherung, Weiterbildung und wissenschaftlichen Auseinandersetzung mit der Methode. Die Einführung der DEGUM-Stufe-II für die gynäkologische Sonografie vervollständigt mit der geburtshilflich-pränatalen Sonografie und der Mammasonografie das Spektrum frauenärztlicher Diagnostik. Dies ist ein wichtiger Schritt für die Optimierung von diagnostischen Abläufen, aber auch für die bewusste Wahrnehmung und Anerkennung dieser wichtigen Diagnostik und ihre berufspolitische Positionierung.

• References

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Publication History

Received: 07 June 2021

Accepted: 20 September 2021

Article published online:
08 November 2021