Mechanische Methoden zur Geburtseinleitung nach vorangegangener Sectio – eine aktualisierte, evidenzbasierte Übersicht

Zusammenfassung

Bisher gibt es keine evidenzbasierten Empfehlungen, welche Methode zur Geburtseinleitung nach vorangegangener Sectio, insbesondere bei unreifer Zervix, zu bevorzugen ist, da randomisierte, kontrollierte Studien fehlen. Oxytocin intravenös und Misoprostol sind bei diesen Schwangeren aufgrund des erhöhten Rupturrisikos kontraindiziert. Bei reifer Zervix (Bishop Score > 6) ist die intravenöse Gabe von Oxytocin ein effektives Verfahren mit vergleichbaren Raten an Uterusrupturen wie beim Abwarten spontaner Wehen. Vaginales Prostaglandin E₂ (PGE₂) und mechanische Methoden (Ballonkatheter, hygroskopische Zervixdilatatoren) sind effektive Methoden zur Geburtseinleitung nach Sectio bei unreifer Zervix. Nach aktuellen Leitlinien ist die Gabe von PGE₂ im Vergleich zu Ballonkathetern mit einer höheren Rate an Uterusrupturen assoziiert. Daher stellen Ballonkatheter eine geeignete Alternative zu PGE₂ zur Geburtseinleitung nach Sectio dar, ungeachtet ihres Off-Label Use. Nach 2 Metaanalysen 2016 sind 12 weitere meist retrospektive Kohorten-/Beobachtungsstudien mit niedriger bis mäßiger Evidenz zu mechanischen Methoden der Zervixreifung nach vorangegangener Sectio publiziert worden. Allerdings lassen sich aufgrund der erheblichen Heterogenität zwischen den Studien, erheblichen Unterschieden im Studiendesign und der unzureichenden Zahl eingeschlossener Schwangerer keine evidenzbasierten Empfehlungen aus diesen Untersuchungen ableiten. Nach einer aktuellen Metaanalyse liegt die Rate vaginaler Geburten nach vaginalem PGE₂ bei im Mittel 66%, unseren Untersuchungen zufolge bei Anwendung von Ballonkathetern und unreifer Zervix bei durchschnittlich 53% und bei Schwangeren mit Abwarten spontaner Wehen bei im Mittel 72%. Die Frequenz an Uterusrupturen beträgt mit vaginalem PGE₂ 0,2–0,9% und mit Ballonkathetern 0,56–0,94% und ist damit der nach Abwarten spontaner Wehen vergleichbar. Hygroskopische Zervixdilatatoren (Dilapan-S) sind unter Berücksichtigung von Produktinformationen die derzeit einzige „erlaubte“ Methode zur Zervixreifung/Geburtseinleitung nach Sectio, allerdings ist die diesbezügliche Datenlage völlig unzureichend. Zur Entscheidungsfindung sind daher gut konzipierte randomisierte, kontrollierte Studien mit adäquater Fallzahl zum Vergleich von Ballonkathetern und hygroskopischen Zervixdilatatoren einerseits und mechanischen Methoden und vaginalem Prostaglandin E₂/oralem Misoprostol andererseits erforderlich.

Schlüsselwörter

Geburtseinleitung nach vorangegangener Sectio - Ballonkatheter - hygroskopische Zervixdilatatoren - Prostaglandine - Uterusruptur

Einleitung

Angesichts weltweit steigender Sectioraten und einer Zunahme an Geburtseinleitungen kommt dem geburtshilflichen Vorgehen in der Folgeschwangerschaft besondere Bedeutung zu. In Deutschland ist die vorangegangene Sectio die häufigste Indikation für eine Re-Sectio mit einem Anteil von 31,8% [1].

Bei 18–27% dieser Schwangeren besteht eine medizinische Indikation zur Geburtseinleitung [2] mit steigender Tendenz. Eine Cochrane-Analyse von 2017 (8 randomisierte, kontrollierte Studien, n = 707) konnte aufgrund der Heterogenität zwischen den Studien und der geringen Fallzahl keine evidenzbasierten Empfehlungen abgeben, welche Methode der Geburtseinleitung nach Sectio die geeignetste ist [3].

Deren Effizienz sowie das Risiko einer Uterusruptur hängen neben anderen Faktoren (z. B. mütterliches Alter, Body-Mass-Index, vorangegangene Sectioindikation) vor allem davon ab, ob eine vaginale Geburt vorangegangen war sowie vom Reifezustand der Zervix zu Einleitungsbeginn [4] [5] [6] [7].

So liegt die Rate vaginaler Geburten bei unreifer Zervix (Bishop Score = BS < 6) ohne vorangegangene vaginale Geburt nur bei 45% und mit vorangegangener vaginaler Geburt bei 77% [4] [6]. Die Rate an Uterusrupturen ist bei vorangegangener vaginaler Geburt signifikant geringer als ohne (0,8 vs. 1,5%) [4], die bei unreifer Zervix in Abhängigkeit vom Einleitungsverfahren um das 3- bis 4-Fache höher als bei reifer Zervix [4] [8] [9].

Die Geburtseinleitung nach Sectio bei unreifer Zervix stellt daher für den Geburtshelfer eine besondere Herausforderung dar.

Prostaglandin E₂ (PGE₂) ist in dieser Situation laut Produktinformationen der Herstellerfirma aufgrund des erhöhten Rupturrisikos kontraindiziert, ebenso Misoprostol (Übersicht bei [10]). Oxytocin intravenös ist zur Geburtseinleitung nur bei reifer Zervix anzuwenden [11].

Grundsätzlich sollen die Schwangeren über Nutzen und Risiken der Geburtseinleitung nach Sectio ausführlich aufgeklärt werden, eine schriftliche Einverständniserklärung ist notwendig [11].

Bei vergleichbarer Effizienz von mechanischen Methoden und PGE₂ [12] liegen die Vorteile von Ballonkathetern und hygroskopischen Zervixdilatatoren (Dilapan-S) vor allem in der signifikant niedrigeren Rate uteriner Überstimulierungen (PGE₂: 3–20%, Ballonkatheter: 0–2,7%) [13] [14], dem geringeren Überwachungsaufwand (CTG) während der Zervixreifungsphase, den niedrigeren Kosten und in der Option zur ambulanten Zervixreifung [15], die allerdings nach vorangegangener Sectio nur im Rahmen von Studien geprüft werden sollte. Laut Leitlinien ist das Rupturrisiko mit mechanischen Methoden deutlich geringer als mit PGE₂ [6] [11] [16] [17], allerdings basiert das hier angegebene Rupturrisiko nach PGE₂ auf „historischen“ Studien [18] [19] [20].

Mechanische Methoden erfordern allerdings häufiger eine Weheninduktion/-augmentation mit intravenösem Oxytocin (im Mittel 70%) [21] im Vergleich zu PGE₂ (im Mittel 40%) [22].

Im Vergleich zu vaginalem PGE₂ ist mit Ballonkathetern das mütterliche Infektionsrisiko nicht erhöht [23].

Der Foley-Katheter ist zur Zervixreifung/Geburtseinleitung generell nicht zugelassen, der Doppelballonkatheter ist zugelassen, laut Produktinformation aber zur Geburtseinleitung nach Sectio kontraindiziert. Nach Sectio ist die Zervixreifung mit dem Dilapan-S erlaubt, mit dem allerdings ausweislich einer aktuellen PubMed-Recherche nur 2 prospektive Studien der gleichen Arbeitsgruppe vorliegen [24] [25].

Seit unserer Metaanalyse 2016 [21] sind zahlreiche weitere Studien publiziert worden, die eine Re-Evaluation der Effizienz und Sicherheit mechanischer Methoden zur Geburtseinleitung nach Sectio erfordern, um hieraus evidenzbasierte Empfehlungen für die Praxis ableiten zu können.

Vergleich Geburtseinleitung mit Ballonkathetern versus spontaner Wehenbeginn

Eine retrospektive Kohortenstudie aus Finnland [26] evaluierte 361 Schwangere mit Geburtseinleitung nach vorangegangener Sectio und unreifer Zervix (BS < 6) mit dem Foley-Katheter und anschließender Amniotomie/intravenöser Oxytocin-Gabe bei reifer Zervix, bei immer noch unreifer Zervix erfolgte die Gabe von oralem (50 µg alle 4 h) oder vaginalem Misoprostol (25 µg alle 4–6 h), und stellte diesen Schwangeren 1198 Schwangere mit spontanem Wehenbeginn gegenüber. Primäres Zielkriterium der Studie war die Rate an Re-Sectiones und schweren mütterlichen Komplikationen. Die Rate an Re-Sectiones lag nach Ballonkatheter bei 38% und bei spontanem Wehenbeginn bei 20,2% (p = 0,001), die an kompletten Uterusrupturen bei 0,3 bzw. 0,8% (p = 0,47) und die an Nahtdehiszenzen bei 2,2 bzw. 1,0% (p = 0,10). Keine signifikanten Unterschiede fanden sich im Perinatal Outcome. Das retrospektive Studiendesign (El III), erhebliche Unterschiede in den Fallzahlen zwischen den Untersuchungsgruppen und das signifikant höhere Risikoprofil mit dem Ballonkatheter (Selektionsbias) schränken die Aussagekraft dieser Studie ein. Zu erwähnen ist, dass ungeachtet der oralen/vaginalen Gabe von Misoprostol im Rahmen der weiteren Geburtseinleitung die Rate kompletter Uterusrupturen niedriger war als nach Abwarten spontaner Wehen ([Tab. 1]).

Tab. 1 Ballonkatheter zur Geburtseinleitung nach vorangegangener Sectio bei unreifer Zervix: Studien 2016–2021.

Autor/Jahr	n	Ballon/Füllungsvolumen	Rate vag. Geburten (%)	Uterusruptur (n/%)	Oxytocin (%)	Vergleichsgruppe
+ ohne Studie von Atia et al. 2018 (kein Oxytocin): 53,3% Abkürzungen: DB: Doppelballon; kA: keine Angaben; ND: uterine Nahtdehiszenz; S/NS: signifikant bzw. nicht signifikant zur Vergleichsgruppe
Kruit 2017 [26]	361	Foley: 50 ml	62	1/0,3 ND: 8/2,2	85,7	spontaner Wehenbeginn: n = 1198 vag. Geburten: 79,8% (S) Uterusruptur: 0,8% (NS) ND: 1,0% (NS) intra-/postpartale Infektion: 6,1 vs. 1,8% 5,3 vs. 1,3% (S)
Radan 2017 [27]	107	Foley: 60 ml DB: bis 80 ml	45,8	1/0,9 ND: 5/4,7	kA	Oxytocin bei BS ≥ 6 n = 72 vag. Geburten: 63,9% (S) Uterusruptur: 1,4% (NS) ND: 5,6% (NS)
De Bonrostro-Torralba 2017 [28]	418	DB: 80 ml	51,4	5/1,2	72,2	keine
Shah 2017 [29]	69	DB: 80 ml	50,0	0	primär: 100%	Oxytocin i.v.: n = 150 vag. Geburten: 70,7% (S) Uterusruptur: 1,3% (NS)
Vital 2018 [30]	105	DB: 80 ml	43,8	0	kA	keine
Wallström 2018 [31]	335	Foley: 50 ml	69,0	7/2,1	88,4 (S)	PGE2 Vaginalgel n = 281 vag. Geburten: 57,1% (S) Uterusruptur: 5% (S) Misoprostol oral n = 295 vag. Geburten: 69,2% (NS) Uterusruptur: 2% (NS)
Atia 2018 [32]	108	Foley: 50 ml	39,8	0	kein Oxytocin	keine
Boisen 2019 [33]	304	DB: 80 ml	50,3	3/1,0 ND: 3/1,0	kA	frustrane GE mit PGE2/Misoprostol → DB n = 58 ohne vorangegangene Sectio
Boujenah 2019 [34]	59	DB: 80 ml	50,8	1/1,7	64	keine
Sarreau 2019 [35]	101	Foley: 50 ml	50,0	0/0 ND: 2/2	kA	Oxytocin i.v. n = 103 vag. Geburten: 37% (S) Uterusruptur: 0 (NS) ND: 0,98% (NS)
Huisman 2019 [36]	993	Foley: 30–50 ml DB: 60–80 ml	56,4	11/1,1 ND: 7/0,7	77,5	elektive Re-Sectio n = 321 Uterusruptur: 0,3%, ND: 0,96 mütterliche Gesamtmorbidität: 7,8 vs. 4,5% (NS)
Korb 2020 [37]	117	DB: 10–80 ml	57,3	0/0 ND: 2/1,7	76,9	PGE2 intrazervikal → Misoprostol vaginal n = 127 vag. Geburten: 57,5% (NS) Uterusruptur: 0,7% (NS), ND: 1,5% (NS) Oxytocin: 55,1% (S)
gesamt:	3077		52,2 +	29/0,94% ohne ND	77,5

Vergleich Geburtseinleitung mit Ballonkathetern vs. intravenöses Oxytocin

Hier liegen insgesamt 3 aktuelle Studien vor (vgl. [Tab. 1]).

Der Vergleich zwischen der Geburtseinleitung mit dem Foley-Katheter bzw. dem Doppelballonkatheter mit Liegezeiten bis zu 24 Stunden bei unreifer Zervix (BS < 6) vs. der Geburtseinleitung mit intravenösem Oxytocin bei reifer Zervix (BS ≥ 6) ist diskussionswürdig, hinzu kommt die niedrige Evidenz (El III) dieser retrospektiven Kohortenstudie [27]. Da der Reifezustand der Zervix einen erheblichen Einfluss auf die Effizienz und das Rupturrisiko aufweist, sind beide Untersuchungsgruppen nicht zu vergleichen. Daher überrascht nicht, dass die Rate vaginaler Geburten (primäres Zielkriterium) bei reifer Zervix mit Oxytocin (63,9%) höher lag als nach den Ballonkathetern bei unreifer Zervix (45,8%). Keine Unterschiede fanden sich hinsichtlich der Frequenz an Uterusrupturen.

Die Ergebnisse einer weiteren retrospektiven Kohortenstudie (El III) zum Vergleich von Doppelballonkathetern mit intravenösem Oxytocin bei unreifer Zervix ist in [Tab. 1] dargestellt [29]. Überraschend hoch trotz unreifer Zervix war die Rate vaginaler Geburten mit intravenösem Oxytocin (70,7%) im Vergleich zum Ballonkatheter (50%) ohne statistisch signifikante Unterschiede hinsichtlich des Rupturrisikos [29].

In einer randomisierten kontrollierten Multicenterstudie wurde die Geburtseinleitung nach Sectio bei unreifer Zervix (BS ≤ 4) mit dem Foley-Katheter (n = 101, Liegezeit 12 h) der einer intravenösen Oxytocin-Gabe in ansteigender Dosierung (n = 103) gegenübergestellt ([35], El Ib). Zielkriterium der Studie war die Rate vaginaler Geburten, die mit dem Ballonkatheter signifikant höher war (50,8%) als mit intravenösem Oxytocin (37%) ohne statistisch signifikante Unterschiede hinsichtlich der Rate an Uterusrupturen und im Perinatal Outcome ([Tab. 1]). Auch hier stellt sich die Frage, warum die Autoren entgegen von Leitlinienempfehlungen und der Produktinformation Oxytocin bei (sehr) unreifer Zervix eingesetzt haben. Die niedrige Rate vaginaler Geburten mit Oxytocin steht damit in Übereinstimmung.

Ballonkatheter zur Geburtseinleitung ohne Vergleichsgruppen (vgl. [Tab. 1])

In 3 retrospektiven Kohorten-/Beobachtungsstudien wurden zur Geburtseinleitung nach Sectio der Doppelballonkatheter (Füllungsvolumen 80 ml, Liegezeit 12–24 h) bei unreifer Zervix (BS < 5) eingesetzt, bei reifer Zervix (BS ≥ 6) erfolgte die Weheninduktion/-augmentation mit intravenösem Oxytocin. Primäre Zielkriterien der Studien waren die Rate vaginaler Geburten [28] [34] bzw. die Verbesserung des BS [30]. Die Rate vaginaler Geburten betrug 51,4%, 43,8% bzw. 50,8% [28] [30] [34]. Bei 20,8 bzw. 15,2% der Schwangeren traten während und nach der Ballonkathetereinlage regelmäßige, geburtsauslösende Wehen auf [28] [30]. Weitere Ergebnisse dieser Studien (z. B. Uterusrupturen, Oxytocin-Gabe) gehen aus [Tab. 1] hervor. In der Studie von Vital et al. [30] wiesen 70,5% der Schwangeren nach Katheterentfernung einen BS ≥ 6 auf (primäres Zielkriterium), wobei sich in der multivariaten Regressionsanalyse ein initialer BS von im Mittel 4 und ein BS ≥ 6 nach Katheterentfernung als signifikante Vorhersageparameter für eine vaginale Geburt erwiesen.

Angaben zu uterinen Überstimulierungen fehlen in allen Studien. Diese Untersuchungen sind in Bezug auf die Wahl des geeigneten Einleitungsverfahrens, abgesehen von der niedrigen Evidenz (El III), wenig zielführend, da adäquate Vergleichsgruppen fehlen.

Der Frage, wie effektiv die Geburtseinleitung nach Sectio bei unreifer Zervix mit dem Foley-Katheter (Füllungsvolumen 50 ml, Liegezeit 12–24 h) mit anschließender Amniotomie bei reifer Zervix ohne zusätzliche Gabe von Uterotonika ist, ging eine Kohortenstudie aus Saudi-Arabien nach [32]. Die Rate vaginaler Geburten (primäres Zielkriterium) betrug 39,8%, die an Uterusrupturen 0. Uterine Überstimulierungen und Uterusrupturen traten mit dem Ballonkatheter nicht auf. Die Studie ist für Schwangere relevant, die Uterotonika zur weiteren Geburtseinleitung ablehnen.

Vergleich Geburtseinleitung mit Ballonkathetern vs. Prostaglandine

Hierzu liegen 3 aktuelle retrospektive Kohortenstudien (El III) mit völlig differentem Studiendesign vor, sodass ein Vergleich untereinander nicht möglich ist.

In einer schwedischen Kohortenstudie wurde die Geburtseinleitung nach Sectio ≥ 34 SSW bei unreifer Zervix (BS ≤ 5) mit dem Foley-Katheter (n = 335, Füllungsvolumen 50 ml, Liegezeit bis 10 h) einer Geburtseinleitung mit oralem Misoprostol (25 µg alle 2 h bis zum Erreichen schmerzhafter Wehen, n = 295) oder mit 1–/2 mg PGE₂-Vaginalgel (3 Applikationen im Abstand von 6 h, n = 281) gegenübergestellt [31]. Primäres Zielkriterium der Studie war die Rate an Uterusrupturen, die nach vaginalem PGE₂ signifikant höher war als nach dem Foley-Katheter und nach oralem Misoprostol bei vergleichbarer Effizienz beider Methoden ([Tab. 1]). Limitationen dieser Studie sind u. a. die retrospektive Datenanalyse aus kodierten Patientenakten (Kodierungsfehler möglich), die fehlende Randomisierung sowie ein Selektionsbias bezüglich des initialen mittleren BS (Ballonkatheter: BS = 4, vaginales PGE₂: BS = 2,4, orales Misoprostol: BS = 2,9, p < 0,001).

Eine weitere retrospektive Kohortenstudie [33] verglich bei unreifer Zervix (BS ≤ 5) die Geburtseinleitung nach Sectio mit dem Doppelballonkatheter (mittlere Liegedauer 18 h, n = 304) mit 58 Schwangeren und frustraner Geburtseinleitung ohne vorangegangene Sectio, die nach oraler (25 µg alle 2 h) oder vaginaler (50 µg alle 4 h) Gabe von Misoprostol über 48 Stunden dann, wenn keine Amniotomie möglich war, einen Doppelballonkatheter zur weiteren Geburtseinleitung erhielten. Die Ergebnisse dieser Studie sind in [Tab. 1] dargestellt. Von klinischer Relevanz ist die Beobachtung, dass nach frustraner Geburtseinleitung mit Misoprostol mit dem Doppelballonkatheter in immerhin 51,7% der Fälle noch eine vaginale Geburt zu erreichen ist; ansonsten ist das Studiendesign kritisch zu betrachten, da Schwangere mit und ohne vorangegangene Sectio verglichen wurden (keine „echte“ Vergleichsgruppe).

Die retrospektive Datenanalyse von Korb et al. [37] evaluierte bei Schwangeren mit unreifer Zervix (BS < 6) die Geburtseinleitung nach Sectio mittels Doppelballonkatheter (Liegezeit bis 24 h) und anschließender Oxytocin-Gabe (n = 117) und stellte diese Gruppe einer anderen mit komplexem Einleitungsverfahren gegenüber (n = 127): 0,5 mg PGE₂-Gel intrazervikal/Tag über 3 Tage, gefolgt von 25–50 µg vaginalem Misoprostol/Tag bis zum 7. Tag.

Primäres Zielkriterium der Studie war die Sectiorate, die sich nicht signifikant unterschied (42,5 vs. 42,7%), auch nicht die Rate an Uterusrupturen ([Tab. 1]).

Eine Weheninduktion/-augmentation war nach Ballonkatheter signifikant häufiger notwendig als nach Anwendung von PGE₂ (76,9 vs. 55,1%; p < 0,001) und die Rate an postpartalen Blutungen (Blutverlust > 500 ml) signifikant höher (12% vs. 2,4%; p = 0,004). Keine signifikanten Unterschiede fanden sich im Neonatal Outcome. Ungeachtet der niedrigen Evidenz (El III) stellt sich die Frage, ob ein derartiges Einleitungsregime über mehrere Tage in die klinische Praxis umzusetzen ist, außerdem widerspricht – ungeachtet der niedrigen Rupturrate von 0,7% – die vaginale Applikation von Misoprostol gängigen Leitlinienempfehlungen.

Vergleich Geburtseinleitung mit Ballonkathetern vs. elektive Re-Sectio

In einer prospektiven Multicenterstudie [36] wurde die Effizienz und Sicherheit der Geburtseinleitung nach Sectio bei Schwangeren mit unreifer Zervix (keine Angaben zum BS) mit dem Foley-Katheter (Liegezeit 12–24 h) bzw. Doppelballonkatheter gefolgt von intravenösem Oxytocin bei reifer Zervix den Ergebnissen von Schwangeren mit primärer Re-Sectio gegenübergestellt (El IIb).

Primäres Zielkriterium der Studie war die mütterliche Gesamtmorbidität. Diese unterschied sich mit 7,4 vs. 4,5% nicht signifikant (aOR 1,58; 95%-KI 0,88–2,96). Keine signifikanten Unterschiede fanden sich auch bezüglich der Rate an Uterusrupturen ([Tab. 1]), mütterlicher Infektionen, schwerer postpartaler Blutungen sowie im Perinatal/Neonatal Outcome. Aufgrund der nicht signifikanten Unterschiede zwischen den Untersuchungsgruppen führen die Autoren keine primäre Re-Sectio ohne zusätzliche medizinische Indikation mehr durch. Zu kritisieren ist neben der fehlenden Randomisierung ein erheblicher Selektionsbias, bedingt durch ein erheblich höheres Risikoprofil bei den Schwangeren mit primärer Re-Sectio (z. B. höheres mütterliches Alter, höhere Rate mütterlicher Erkrankungen) bei mehr als 3-fach höherer Zahl eingeschlossener Patientinnen in die Einleitungsgruppe.

Hygroskopische Zervixdilatatoren (Dilapan-S) zur Zervixreifung/Geburtseinleitung nach vorangegangener Sectio

Im Gegensatz zu der inzwischen umfangreichen Datenlage mit Ballonkathetern ist diese mit hygroskopischen Zervixdilatatoren unter Berücksichtigung einer aktuellen PubMed-Recherche extrem spärlich. Eine 2017 publizierte Studie unserer Arbeitsgruppe [24] wurde inzwischen fortgeführt [25], sie ist unseres Wissens die bisher einzige Studie mit Anwendung des Dilapan-S nach vorangegangener Sectio.

Eingeschlossen in eine prospektive Beobachtungsstudie wurden 104 Schwangere mit unreifer Zervix (BS ≤ 5) nach vorangegangener Sectio, bei denen bis zu 5 Dilapan-S-Stäbchen in den Zervikalkanal appliziert wurden mit einer Liegedauer von 12 Stunden, ggf. wurde die Einlage wiederholt. Bei einem BS ≥ 6 erfolgte die intravenöse Gabe von Oxytocin/Amniotomie. Verglichen wurden diese Ergebnisse mit einer „historischen“ Untersuchungsgruppe (retrospektive Analyse von 102 Schwangeren mit unreifer Zervix) in der 1–2 mg PGE₂ Vaginalgel alle 8 Stunden (maximal 3 Gaben/24 h) appliziert wurde. Bei einem BS > 6 erfolgte die intravenöse Oxytocin-Gabe; primäres Zielkriterium dieser Studie war die Rate vaginaler Geburten. Die Ergebnisse sind in [Abb. 1] dargestellt. Keine Unterschiede ergaben sich im Perinatal Outcome. Limitationen dieser Studie sind vor allem die fehlende Randomisierung, der Vergleich prospektiv und retrospektiv erhobener Daten (El III) sowie fehlende Angaben u. a. zum initialen BS, den Einleitungsindikationen zur infektiösen Morbidität sowie zur Rate uteriner Überstimulierungen.

Abb. 1 Osmotischer Zervixdilatator vs. vaginales PGE₂ zur Zervixreifung nach Sectio (Daten aus [25]). BS = Bishop Score

Diskussion

Ungeachtet einer Cochrane-Analyse 2017 [3] und von Metaanalysen/systematischen Übersichten [21] [38] [39] sowie 12 weiteren meist retrospektiven Kohorten-/ oder Beobachtungsstudien ([Tab. 1]) seit 2016 ist weiterhin unklar, welche Methode der Geburtseinleitung nach Sectio unter Berücksichtigung von Effizienz und Sicherheit zu empfehlen ist. Wichtige Zielkriterien für die Beratungspraxis sind die Rate vaginaler Geburten sowie die Häufigkeit an Uterusrupturen als schwerste Komplikation der Geburtseinleitung nach Sectio, die mit einer Frequenz hypoxisch-ischämischer Enzephalopathien von im Mittel 6,2% assoziiert ist [16].

Die auf „historischen“ Studien basierende höhere Rate an Uterusrupturen mit PGE₂ (im Vergleich zum Abwarten spontaner Wehen und mechanischen Einleitungsverfahren), die leitlinienprägend war und zur Kontraindikation von PGE₂ in Produktinformationen geführt hat, muss angesichts einer aktuellen Metaanalyse (45 Studien) mit einer gepoolten Inzidenz an Uterusrupturen zwischen 0,2–0,9% neu diskutiert werden [22]. Bisher liegen keine RCT zum Vergleich von vaginalem PGE₂ und mechanischen Methoden zur Geburtseinleitung nach Sectio vor [3]. Aufschluss könnte eine derzeit rekrutierende prospektive, randomisierte Studie geben, in der bei unreifer Zervix (BS ≤ 5) die Geburtseinleitung nach Sectio mit dem Foley-Katheter vs. der 3 mg PGE₂-Vaginaltablette verglichen wird [40]. Allerdings dürfte die Zahl der geplanten Schwangeren (50 je Gruppe) im Hinblick auf das Rupturrisiko keine adäquate statistische Power aufweisen.

Die mittlere Rate an kompletten Uterusrupturen liegt ausweislich von Metaanalysen/systematischen Übersichten bei Anwendung des Ballonkatheters zwischen 0,56 und 0,7% ([Tab. 2]), in unserer systematischen Übersicht bei 0,94% ([Tab. 1]). Sie unterschied sich damit nicht signifikant von der nach vaginalem PGE₂ [22] und der nach Abwarten spontaner Wehen mit 0,4–0,9% [5] [6] [16] [41]. Auch in einer jüngsten umfangreichen prospektiven Kohortenstudie [42] ergaben sich in der multivariaten Regressionsanalyse keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich der Rate an Uterusrupturen und uterinen Nahtdehiszenzen zwischen der Geburtseinleitung nach Sectio mit dem Foley-Katheter und dem Abwarten spontaner Wehen (aOR 2,02; 95%-KI 0,71–5,78 bzw. aOR 1,32; 95%-KI 0,37–4,72). Uterusrupturen nach Ballonkathetereinlage treten in der Regel nicht während der Zervixreifungsphase, sondern während der intravenösen Gabe von Oxytocin auf [21] [36].

Tab. 2 Ballonkatheter zur Zervixreifung/Geburtseinleitung nach vorangegangener Sectio. Ergebnisse aus prospektiven/retrospektiven Studien: keine RCT.

Autor/Jahr	Studie	n	vaginale Geburt (%)	Oxytocin (%)	Uterusruptur (%)
Kehl S, Rath W 2016 [21]	Metaanalyse	1406	56,4	68,4	0,7
Lamourdedieu C 2016 [39]	Metaanalyse	1278	58	kA	0,62
Boujenah J 2019 [34]	syst. Review	2936	54	kA	0,56
dieses Review	syst. Review (von 2016–2021)	3077	53,3	77,5	0,94

Nach intravenöser Anwendung von Oxytocin zur Geburtseinleitung nach Sectio wurde über eine Frequenz von Uterusrupturen von im Mittel 1,4% (0,4–2,3%) berichtet [5] [41], die um das bis zu 3-Fache höher liegt als nach Abwarten spontaner Wehen [5] [43]. Noch höher ist das Rupturrisiko, wenn Oxytocin zur Wehenverstärkung sowohl bei der Geburtseinleitung (2,2%) als auch nach spontanem Wehenbeginn (1,7%) gegeben wird [41]; bei sequenzieller Applikation von PGE₂ und Oxytocin ist das Rupturrisiko um das bis zu 16-Fache gesteigert [44]. Bei unreifer Zervix (BS < 6) sollte Oxytocin nicht eingesetzt werden, einerseits aufgrund der unzureichenden Effizienz [35], andererseits wegen der um das 3- bis 4-fach höheren Rupturgefahr im Vergleich zur Anwendung von Oxytocin bei reifer Zervix [4] [8] [9].

Misoprostol ist nach Leitlinien [6] [11] [16] zur Geburtseinleitung nach Sectio kontraindiziert, da das Rupturrisiko bei im Mittel 6,2% (0–18%) liegt [10]. Allerdings beruhen diese Ergebnisse ausschließlich auf Studien vor 2004, in denen vaginales Misoprostol in Einzeldosierungen von mehrheitlich > 50 µg appliziert wurde [10]. Nach neueren Untersuchungen führt orales Misoprostol (25 µg alle 2 h) zu keiner signifikant höheren Rate an Uterusrupturen im Vergleich zu vaginalem PGE₂ und Ballonkathetern [31] [45]. Hier besteht Abklärungsbedarf durch weitere randomisierte kontrollierte Studien.

Zu berücksichtigen ist, dass häufig in Studien keine exakte Definition der Uterusruptur (komplett/inkomplett, uterine Nahtdehiszenz) angegeben wird [16].

Die Rate vaginaler Geburten beträgt nach Ballonkathetern gefolgt von Amniotomie/intravenösem Oxytocin laut Metaanalysen im Mittel 54–58%, in unserer Studie 53,3% ([Tab. 2]), nach vaginalem PGE₂ durchschnittlich 66% [22] und mit i.v. Oxytocin im Mittel 60,7% [41]; sie ist damit signifikant geringer als nach Abwarten spontaner Wehen mit durchschnittlich 72% (60–80%) [4] [43] [46]. Dabei hängt nicht nur das Rupturrisiko, sondern auch die Effizienz der Geburtseinleitung maßgeblich von verschiedenen unabhängigen Einflussfaktoren ab, vor allem, ob eine vaginale Geburt vorangegangen ist, sowie von der Zervixreife (s. o.). Uterine Überstimulierungen sind nach Ballonkathetern mit 0–2,7% [14] signifikant seltener als bei Anwendung von vaginalem PGE₂ mit durchschnittlich 7,2% (0–25% [22]).

Bei der Analyse der 12 seit 2016 publizierten Studien zur Anwendung von Ballonkathetern, die eine niedrige bis mäßige Evidenz aufweisen, sind folgende Probleme unübersehbar: u. a. erhebliche Heterogenität zwischen den Studien (z. B. Studiendesign, unterschiedliche/keine Vergleichsgruppen, differente Einleitungsverfahren), ein Selektionsbias (z. B. unterschiedlicher initialer BS vor Einleitung, Vergleich von Untersuchungsgruppen mit unterschiedlichen Risikoprofilen), fehlende statistische Power bezüglich mütterlicher Komplikationen (vor allem Uterusruptur) infolge geringer Fallzahlen sowie häufig fehlende Angaben zu relevanten Outcome-Parametern (z. B. Induktions-/Geburtsintervalle, Oxytocin-Gebrauch, mütterliche Infektionen, perinatale/neonatale Morbidität).

Eine alternative mechanische Methode zur Zervixreifung stellt die Anwendung von hygroskopischen Zervixdilatatoren (Dilapan-S) dar [47]. Nach der AWMF-Leitlinie 015/088 [11] gilt dieses Verfahren bei unreifer Zervix als sicher, auch nach vorangegangener Sectio. Hier ist es unter Berücksichtigung der Produktinformationen die einzige Methode, die nicht kontraindiziert ist. Umso erstaunlicher ist, dass bisher laut aktueller PubMed-Recherche nur 2 prospektive Beobachtungsstudien der gleichen Arbeitsgruppe [24] [25] zur Zervixreifung mit dem Dilapan-S nach Sectio vorliegen, aus denen sich noch keine evidenzbasierten Empfehlungen ableiten lassen.

Zu fordern sind also gut konzipierte, prospektive und randomisierte Vergleichsstudien mit adäquater Fallzahl zwischen der Anwendung von Ballonkathetern und hygroskopischen Zervixdilatatoren einerseits sowie mechanischen Methoden und vaginalem PGE₂/oralem Misoprostol andererseits.

Schlussfolgerungen

Auch nach Evaluation von Studienergebnissen des Zeitraums 2016–2021 bleibt unklar, welches Einleitungsverfahren nach vorangegangener Sectio, insbesondere bei unreifer Zervix, zu bevorzugen ist. Für die vergleichende Analyse der verschiedenen Methoden zur Geburtseinleitung nach Sectio sind vor allem die Effizienz (Rate vaginaler Geburten) und das Risiko der Uterusruptur zu berücksichtigen, die maßgeblich die mütterliche und kindliche Mortalität und Morbidität beeinflussen.

Bei unreifer Zervix sollte intravenöses Oxytocin aufgrund mangelnder Effizienz und der erhöhten Rupturgefahr im Vergleich zur Anwendung bei reifer Zervix (kein erhöhtes Rupturrisiko im Vergleich zum Abwarten spontaner Wehen) nicht angewendet werden und ist laut Produktinformationen kontraindiziert. Vaginales PGE₂ und Ballonkatheter sind effektive Methoden zur Geburtseinleitung nach Sectio, auch wenn diesbezügliche randomisierte, kontrollierte Studien mit adäquater Fallzahl bisher fehlen. Nach Metaanalysen/systematischen Übersichten darf bei unreifer Zervix mit Ballonkathetern in über 50% und nach vaginalem PGE₂ in 66% der Fälle mit einer vaginalen Geburt gerechnet werden, nach Abwarten spontaner Wehen in durchschnittlich 72%. Nach Leitlinien soll der Nachteil von vaginalem PGE₂ vor allem in der gegenüber mechanischen Methoden höheren Rate an Uterusrupturen bestehen. Diese Auffassung ist angesichts einer aktuellen Metaanalyse 2021 (Rate an Uterusrupturen im Mittel 0,5%) neu zu bewerten, dies sollte in künftigen Leitlinien berücksichtigt werden. Das mittlere Rupturrisiko liegt bei Anwendung von Ballonkathetern zwischen 0,56 und 0,94% und damit im Bereich des Risikos von vaginalem PGE₂ und des Rupturrisikos bei Abwarten spontaner Wehen (0,4–0,9%), immer vorausgesetzt, es handelt sich um einen isthmischen Querschnitt bei der vorangegangenen Sectio. Dabei treten Uterusrupturen nicht während der Zervixreifungsphase mit dem Ballonkatheter, sondern während der Gabe von i.v. Oxytocin auf.

Hygroskopische Zervixdilatatoren (Dilapan-S) sind unter Berücksichtigung der Produktinformationen die derzeit einzige „erlaubte“ Methode zur Zervixreifung nach vorangegangener Sectio, allerdings ist die diesbezügliche Datenlage völlig unzureichend. Ob angesichts erster vielversprechender Ergebnisse orales Misoprostol eine geeignete Option zur Geburtseinleitung nach Sectio ist, bedarf der weiteren klinischen Forschung; solange gilt: kein Misoprostol zur Geburtseinleitung nach Sectio.

Auch die Frage, ob bei medizinischer Indikation die Geburtseinleitung einer elektiven Re-Sectio vorzuziehen ist, bleibt unter Berücksichtigung von nur einer aktuellen Studie mit fehlender Randomisierung [36] unbeantwortet.

Um evidenzbasierte Empfehlungen für die klinische Praxis abgeben zu können, sind daher gut konzipierte, randomisierte, kontrollierte Vergleichsstudien zwischen mechanischen Methoden untereinander (Ballonkatheter vs. Dilapan-S) sowie zu vaginalem PGE₂ (ggf. oralem Misoprostol) dringend erforderlich.

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Publication History

Received: 06 December 2021

Accepted after revision: 29 December 2021

Article published online:
16 March 2022