Neue Aspekte der Schrittmacherindikation bei atrioventrikulären Überleitungsstörungen

Zusammenfassung

Die neuen europäischen Leitlinien zur Herzschrittmachertherapie bilden den aktuellen Stand des Wissens ab. Im Vergleich zu den vorhergehenden Leitlinien ist die Klarstellung, dass die Empfehlungen auch für Vorhofflimmern/-flattern mit AV-Block und für intermittierende und permanente bzw. symptomatische und asymptomatische infranodale AV-Blockierungen gleichermaßen gelten, neu. Bei Synkopen im Kontext mit Schenkelblockierungen wird die Bedeutung der elektrophysiologischen Untersuchung und des prolongierten kontinuierlichen EKG-Monitorings unterstrichen, was auch für Leitungsstörungen nach Transkatheter-Aortenklappen-Implantation gilt. Bei AV-Block nach Myokardinfarkt und Herzoperation sollte 5 Tage auf ein Sistieren gewartet werden, wenn die Klinik des Patienten es erlaubt. Neuromuskuläre Erkrankungen erfordern aufgrund des erhöhten Risikos für eine rasche Progression eine Schrittmacherimplantation oft bereits bei leichteren Überleitungsstörungen.

Abstract

The new European guidelines for cardiac pacing summarize our current knowledge in this area. Compared to the previous guidelines, clarifications on AV block in the setting of atrial tachyarrhythmias are new as well as the recommendation to treat intermittient and permanent, symptomatic and asymptomatic infranodal AV block identically. For syncope in context with bundle branch block, the use of electrophysiologic study and prolonged continuous ECG monitoring is highlighted, also for conduction delay after transcatheter aortic valve implantation. In AV block after myocardial infarction or cardiac surgery, a waiting period of 5 days should be maintained before pacemaker implantation if the patient is stable. Neuromuscular disease may require pacing already in response to early signs of conduction delay due to the risk of rapid progression to complete AV block.

Was ist wichtig?

• Bei AV-Block kann eine Schrittmacherimplantation aus symptomatischer (AV-Block II° Typ Wenckebach; AV-Block I° mit PQ > 300 ms) oder prognostischer Indikation heraus (AV-Block II° Typ Mobitz, 2:1 oder höhergradig; AV-Block III°) indiziert sein.

• Der Zusammenhang einer Synkope mit einem Schenkelblock (inkompletter oder drohender trifaszikulärer Block) muss erst bewiesen werden, entweder durch EKG-Monitoring mit Dokumentation eines AV-Blockes oder durch elektrophysiologische Untersuchung mit Dokumentation einer HV-Zeit ≥ 70 ms oder eines AV-Blockes unter atrialer Stimulation.

• Bei AV-Block im Rahmen eines akuten Myokardinfarkts (V. a. Hinterwandinfarkt) kann meist auf spontane Rückkehr der AV-Leitung innerhalb kurzer Zeit nach Revaskularisation gewartet werden. Bei großem Vorderwandinfarkt ist jedoch von einer infrahissären Leitungsschädigung auszugehen, in diesem Fall kann die frühe Implantation eines Zwei- oder Dreikammersystems notwendig werden.

• Kommt es nach Herzoperation innerhalb von 24 h zu einem AV-Block, der > 48 h anhält, ist die Wahrscheinlichkeit einer Rückkehr der AV-Leitung gering.

• Abhängig von der Art der Prothese, der Implantationstechnik, der Verkalkung der nativen Klappe und vorbestehender Leitungsstörungen kommt es nach TAVI in 3–26% der Fälle zu einem AV-Block, der meist irreversibel ist. Bei neuem Schenkelblock, QRS-Verbreiterung oder PQ-Verlängerung nach TAVI können prolongiertes Monitoring oder Messung der HV-Zeit die Frage nach einer Schrittmacherindikation beantworten.

• Bei einigen neuromuskulären Erkrankungen besteht ein erhöhtes Risiko für einen AV-Block III°, bisweilen ohne Ersatzrhythmus. Daher sollte hier auf beginnende AV-Überleitungsstörungen (AV-Block I° oder II° Typ Wenckebach, neuer Schenkelblock oder Hemiblock) geachtet werden, die bereits eine Schrittmacherimplantation rechtfertigen können.

Schlüsselwörter

Herzschrittmacher - kardiale Resynchronisationstherapie - atrioventrikulärer Block - Schenkelblock - transarterielle Aortenklappenimplantation

Keywords

cardiac resynchronization therapy - atrioventricular block - bundle branch block - transarterial aortic valve replacement - cardiac pacemaker

Publication History

Article published online:
09 June 2022

• Literatur

• 1 Glikson M, Nielsen JC, Kronborg MB. et al. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J 2021; 42: 3427-3520
• 2 Brignole M, Auricchio A, Baron-Esquivias G. European Society of Cardiology (ESC), European Heart Rhythm Association (EHRA). et al. 2013 ESC guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Europace 2013; 15: 1070-1118
• 3 Cheng S, Keyes MJ, Larson MG. et al. Long-term outcomes in individuals with prolonged PR interval or first-degree atrioventricular block. JAMA 2009; 301: 2571-2577
• 4 Crisel RK, Farzaneh-Far R, Na B. et al. First-degree atrioventricular block is associated with heart failure and death in persons with stable coronary artery disease: data from the Heart and Soul Study. Eur Heart J 2011; 32: 1875-1880
• 5 Magnani JW, Wang N, Nelson KP. et al. Electrocardiographic PR interval and adverse outcomes in older adults: the Health, Aging, and Body Composition study. Circ Arrhythm Electrophysiol 2013; 6: 84-90
• 6 Kwok CS, Rashid M, Beynon R. et al. Prolonged PR interval, first-degree heart block and adverse cardiovascular outcomes: a systematic review and meta-analysis. Heart 2016; 102: 672-680
• 7 Barold SS. American College of Cardiology/American Heart Association guidelines for pacemaker implantation after acute myocardial infarction. What is persistent advanced block at the atrioventricular node?. Am J Cardiol 1997; 80: 770-774
• 8 Wilber D, Walton J, O’Neill W. et al. Effects of reperfusion on complete heart block complicating anterior myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1984; 4: 1315-1321
• 9 Tans AC, Lie KI, Durrer D. Clinical setting and prognostic significance of high degree atrioventricular block in acute inferior myocardial infarction: a study of 144 patients. Am Heart J 1980; 99: 4-8