Einleitung
Die Synovialektomie ist auch heute noch das Standardverfahren bei der Mon- und
Oligoarthritis, um die Entzündung des Gelenkes zu beruhigen. Nach dem
Kniegelenk treten im oberen Sprunggelenk mit am häufigsten Monarthritiden
auf. Bestehen diese unter wirksamer Basistherapie, so sprechen wir vom
„rebellischen Gelenk“ ([Abb.
1]). Gelingt es im Rahmen einer Synovialektomie und anschließender
Radiosynoviorthese die Arthritis zu beruhigen, so besteht eine gute Chance, dass die
Basistherapie dann auch an diesem Gelenk greift und der Gelenkdestruktion
langfristig entgegengewirkt werden kann. Wie bei der septischen Arthritis muss auch
bei den entzündlich-rheumatischen Erkrankungen die Synovialektomie radikal,
d. h. nicht nur ventral sondern auch dorsal, durchgeführt werden, um
einem Rezidiv vorzubeugen ([Abb. 2]). Bei
sehr weichen Gelenken kann von ventral mit einem biegsamen Vapor unter direkter
arthroskopischer Sicht die Synovialektomie total durchgeführt werden.
Gelingt dies nicht, so ist es erforderlich, über einen zusätzlichen
dorsomedialen Zugang die Synovialektomie unter Sicht radikal durchzuführen.
Die häufige Plica synovialis unter der Syndesmose ([Abb. 3]), welche mit der lateralen
Talusschulter korrespondiert, sollte gezielt aufgesucht und entfernt werden, da
diese häufig für laterale Sprunggelenkschmerzen verantwortlich ist.
Besteht bereits eine beginnende Arthrose kann die Entfernung der Osteophyten, welche
die Beweglichkeit behindern, unter arthroskopischer Sicht mit dem Meißel
erfolgen. Die Fragmente werden dann mit der Fasszange aus dem Gelenk entfernt [1]
[2].
Die arthroskopische Arthrodese des oberen Sprunggelenkes ist ein sehr elegantes
Verfahren, welches es ermöglicht, über minimal invasive
Zugänge die Gelenkflächen zu resezieren und aufeinander zu stellen
[3]
[4]. Die Osteosynthese erfolgt dann durch perkutan eingebrachte
kanülierte Schrauben. Diese haben den Vorteil, dass zunächst die
Führungsdrähte eingebracht und genau positioniert werden
können, bevor dann die endgültigen Schraubenlöcher gebohrt
und die Schrauben eingebracht werden. Hierdurch wird eine Schwächung des
Knochens durch mehrmaliges Bohren von Schraubenkanälen vermieden. Die
arthroskopischen Techniken sind immer dann angezeigt, wenn lediglich das Gelenk von
der Synovialitis betroffen ist [5]
[6]. Sind die retromalleolären
Sehnenscheiden mitbetroffen und bedürfen der Synovialektomie, so hat sich
die offene Entfernung der dorsalen Gelenkinnenhaut im Rahmen der Tenosynovialektomie
bewährt, da diese dann keine zusätzliche Zugangsmorbidität
beinhaltet [7].
Abb. 1 Blick von anterolateral in ein linkes OSG: Grobzottige, narbig
durchsetzte Synovialitis im ventralen OSG.
Abb. 2 Blick auf die grobzottige Synovialitis im dorsalen Rezessus,
die synovialen Falten interponieren dorsal zwischen Tibia (oben) und Talus
(unten).
Abb. 3 Blick von anteromedial auf die Plica synovialis (links) unter
der fibulotibialen Syndesmose. Geradeaus ist der laterale Anteil des
dorsalen Rezessus sichtbar. II° Chondromalazie der distalen
Tibiagelenkfläche (oben).
Indikation zur arthroskopischen und offenen Therapie des oberen
Sprunggelenkes
Die Indikation zum arthroskopischen gelenkerhaltenden Vorgehen besteht, solange
der zentrale Knorpel noch erhalten ist. Liegen keine Gelenkschäden vor,
sprechen wir von einer Frühsynovialektomie, welche mit besseren
Ergebnissen einhergeht, als die Spätsynovialektomie bei bereits
bestehenden Gelenkschäden. Bei entzündlich rheumatischen
Erkrankungen kann eine Spätsynovialektomie in Einzelfällen auch
bei fehlendem Knorpel aber erhaltener Gelenkkontur und guter Beweglichkeit
versucht werden. Der Patient muss aber darüber aufgeklärt
werden, dass es sich hierbei lediglich um einen Erhaltungsversuch handelt, um
den Schmerz der Entzündung zu nehmen und die Beweglichkeit zu erhalten.
Solange die periartikulären Sehnenscheiden nicht entzündet sind,
erfolgt der Gelenkeingriff rein arthroskopisch [7]. Ist eine Entfernung der Sehnenscheiden indiziert, so sind die
Standardzugänge zur Tibialis posterior-Sehne hinter dem
Innenknöchel ([Abb. 4]) und zu
den Peronealsehnen dorsal des Außenknöchels. Die Tibialis
anterior-Sehne wird von ventral synovialektomiert. Zu beachten ist hierbei, dass
insbesondere der ventrale Zugang zu postoperativen Wundheilungsstörungen
neigt, da die Haut hier bei der Extension und Flexion im oberen Sprunggelenk
deutlich größeren Scher- und Zugkräften ausgesetzt ist,
als die Haut hinter den Knöcheln. Aus diesem Grunde empfiehlt es sich,
hier einen geschwungenen Zugang zu verwenden, da bei geradem ventralen Zugang
eine postoperative Narbenkontraktur die Plantarflexion im oberen Sprunggelenk
behindern kann. Das Retinaculum extensorum wird sorgsam dargestellt,
Z-förmig eröffnet und beim Wundverschluss wieder rekonstruiert,
um einen Bogensehneneffekt durch das Vorspringen der Tibialis anterior-Sehne bei
der Sprunggelenkextension zu verhindern. Unter der modernen Basistherapie kommt
es heutzutage jedoch deutlich häufiger vor, dass nur das Gelenk
betroffen ist und die Sehnenscheiden keine wesentliche,
operationsbedürftige Synovialitis tragen. Aus diesem Grunde gewinnen die
arthroskopischen Operationstechniken am oberen Sprunggelenk zunehmend auch beim
Rheumatiker an Bedeutung. Für die arthroskopisch assistierte perkutane
Arthrodese gilt sinngemäß die gleiche Indikation [7]
[8]. Die Domäne der arthroskopischen OSG-Arthrodese sind
geschädigte nicht erhaltungsfähige Gelenke ohne Fehlstellungen
und knöcherne Defekte. Grobe Fehlstellungen sollten sehr erfahrenen
Operateure vorbehalten bleiben. Die Schwelle zur intraoperativen Konversion vom
arthroskopischen zum offenen Verfahren sollte niedrig sei.
Abb. 4 Die verdickte Tibialis posterior-Sehnenscheide ist
eröffnet, die Sehne von synovialitischem Pannus bedeckt.
Über diesen Zugang werden auch die Extensor digitorum longus-
und die Flexor hallucis longus-Sehnenscheide und das OSG von dorsal
offen synovialektomiert.
Operationstechnik der Arthroskopie am oberen Sprunggelenk
Nach Füllung des oberen Sprunggelenkes mit Ringerlösung erfolgt
der anterolaterale Zugang auf Höhe des tibiotalaren Gelenkspaltes
zwischen der Vorderkante des Außenknöchels und dem Nervus
peroneus superficialis, welcher bei schlanken Patienten durch die Haut gut
sicht- und tastbar ist. Ist aufgrund einer dickeren Subkutanschicht der Nerv
nicht eindeutig identifizierbar, so wird an der Vorderkante des
Außenknöchels entlang präpariert und der Nerv auf diese
Art geschont. Nach der Hautinzision erfolgt die stumpfe Präparation
durch die Kapsel. Dabei wird das OSG in maximaler Extension gehalten, um den
talaren Knorpel vor iatrogenen Schäden zu schützen. Danach wird
die Optik in das Gelenk eingebracht. Bei nicht voroperierten Gelenken ist die
Übersicht im ventralen Kompartiment meistens gut, sie kann lediglich
durch massive Synovialzottenhypertrophie, den sogenannten Pannus, und
Fibrinflocken erschwert sein. Unter Sicht wird dann das Gelenk mit einer
weiteren Kanüle von anteromedial auf Höhe der Vorderkante der
Innenknöchelbasis punktiert. Die korrekte Lage der Nadel wird durch die
Optik von der Gelenkseite aus kontrolliert. Auch hier wird die Haut inzidiert
und stumpf durch die Kapsel eingegangen. Es erfolgt nun zunächst mit
einer Fasszange die Entnahme einer ausgedehnten Synovialisprobe. Die
Synovialitis wird histologisch sowohl zur Frage der Aktivität der
Entzündung durch Bestimmung des Synovialitis-Scores nach Krenn, als auch
auf Kristalle untersucht. Hierbei ist zu beachten, dass die Probe für
die Kristalluntersuchung als Schnellschnittuntersuchung ohne
Flüssigkeitszugabe erfolgt, da sonst die Gefahr besteht, dass die
Kristalle sich in der Flüssigkeit auflösen. Unter dem
Polarisationsmikroskop kann dann sicher zwischen den nadelförmigen
Urat-Kristallen und den rhomboiden Kalziumpyrophosphatkristallen unterschieden
werden. Der mikroskopische Kristallnachweis kann auch gelingen, wenn die
Kristalle unter der Arthroskopie makroskopisch nicht sichtbar sind. Sind
Kristalle sichtbar, so sollte aus diesem Bereich die Probe entnommen werden, um
deren Nachweis und Differenzierung zu erleichtern. Danach erfolgt mit dem Vapor
die arthroskopische totale Synovialektomie unter Erhalt der ventralen
Gelenkkapsel. Bei sehr ausgedehnten Befunden kann die Operationszeit durch die
Verwendung eines aggressiven Shavers mit anschließender Blutstillung
mittels Vapor verkürzt werden. Die Synovialektomie wird ventral am
Talushals bis zum Ansatz der Kapsel durchgeführt. Auch im medialen und
lateralen Rezessus wird bis unter den Innen- und Außenknöchel
die Synovialitis komplett entfernt. Liegen ventrale Osteophyten an der Tibia und
am Talus vor, so werden diese mit dem Meißel gelöst und in
kleinen Fragmenten mit der Fasszange durch die Arthroskopiezugänge
entfernt. Nach Entfernen der Osteophyten ist es in der Regel möglich,
mit einem kräftigen Elevatorium zwischen die Gelenkflächen der
distalen Tibia und des Talus einzugehen und diese auseinander zu
drängen. Die Optik wird vorsichtig zwischen den Gelenkflächen
bis zum dorsalen Rezessus vorgeschoben. Dorsal zeigen sich häufig
große Schleimhautfalten, welche zwischen Talus und Tibia interponieren
([Abb. 2]). Des Weiteren kann unter
Sicht nach Entfernen des Elevatoriums und Einbringen eines Tasthakens die
Knorpelbeschaffenheit an der distalen Tibia und am Talus genauer untersucht
werden. Zu unterscheiden ist hier zwischen einer Eindellbarkeit des Knorpels
(I° Chondromalazie), oberflächlichen Knorpelläsionen,
wobei der Tasthaken den Knochen nicht erreichen (II° Chondromalazie),
tiefen Knorpelläsionen, welche häufig mit einer
Knorpelausdünnung einhergehen und bei denen der Knochens mit dem
Tasthaken erreicht wird (III° Chondromalazie), sowie dem kompletten
Fehlen des Knorpels mit freiliegendem Knochen, der IV° Chondromalazie.
Auch eine Chondrolyse, das Ablösen des intakten Knorpels vom Knochen,
kann durch die Tasthakenuntersuchung sicher festgestellt werden, da der Knorpel,
der als Blase vom Knochen absteht, heruntergedrückt werden kann. Die
Plica unter der Syndesmose kann am besten mit der Optik vom anteromedialen
Zugang dargestellt werden. Über den anterolateralen Zugang wird dann der
Vapor eingeführt und die Plica total entfernt. Korrespondierend findet
sich häufig eine Knorpelerweichung oder Chondrolyse der lateralen
Talusschulter ([Abb. 3]). Mit dem Vapor
kann zwischen Talus und Tibia nach dorsal eingegangen und eine partielle
Synovialektomie durchgeführt werden. Durch Biegung des Shavers kann es
bisweilen gelingen, die Synovialektomie von ventral komplett
durchzuführen. Gelingt dies nicht, so wird unter Sicht mit der Optik von
ventral direkt hinter dem Innenknöchel auf Höhe des
Gelenkspaltes zwischen dem Innenknöchel und der Tibialis posterior-Sehne
stumpf eingegangen und der Vapor eingebracht. Nun kann die Synovialitis
tangential von dorsomedial, unter Sicht von ventral, komplett entfernt werden
([Abb. 5]). Partiell kann hier auch
die Sehnenscheide des Flexor hallucis longus, welche häufig mit dem
Gelenk in Verbindung steht, synovialektomiert werden. Lässt sich das OSG
nach der Synovialektomie und Osteophytenresektion passiv nicht strecken, so wird
auch die dorsale Kapsel mit dem Vapor reseziert. Verbleibt dann immer noch ein
Streckdefizit, sind extraartikuläre Verfahren, wie die Fasziotomie der
Mm. gastrocnemici nach Vulpius oder Strayer indiziert. Die Indikation zur
Achillessehnenverlängerung sollte beim Rheumatiker sehr
zurückhaltend gestellt werden, da diese mit einer Kraftminderung einher
geht. Besteht ein symptomatisches Os trigonum, ein akzessorischer Knochen dorsal
des Talus, so kann auch dieses über den dorsomedialen Zugang in kleinen
Fragmenten sukzessiv komplett entfernt werden. Sorgsam ist beim dorsomedialen
Zugang darauf zu achten, dass die Sehne dorsal der Instrumente und somit vor dem
Nervengefäßbündel der Arteria und des Nervus tibialis
posterior liegt, damit es nicht zu Nerven- und Gefäßverletzungen
kommt. Auch bei sorgsamer Präparation kann es gelegentlich zu
postoperativen Vernarbungen im Tarsaltunnel mit Kompressionen des Nervus
tibialis posterior kommen. Die Symptome der Nervenkompression entstehen
häufig erst Wochen bis Monate nach der Operation. Sollten diese
Beschwerden sich unter konservativer Therapie nicht bessern, so ist
sekundär die Spaltung des Tarsaltunnels, ggf. mit Neurolyse, indiziert.
Nach der Synovialektomie und Entfernung von Osteophyten sollte eine
Röntgenkontrolle des oberen Sprunggelenkes in zwei Ebenen erfolgen, um
evtl. verbliebene Fragmente zu lokalisieren und zu entfernen. Insbesondere
subkutan in den Zugängen verbliebene Knochenfragmente können
durch Schuhdruck zu Beschwerden führen.
Abb. 5 Blick von anterolateral nach dorsomedial: (a) Der
Vapor tritt unmittelbar dorsal der Innenknöchelbasis in das
Gelenk ein. (b) Die Synovialektomie erfolgt bis hinter die
Tibiakante.
Nachbehandlung nach arthroskopischer Synovialektomie am oberen
Sprunggelenk
In unseren Händen hat sich die 15 kg-Teilbelastung bewährt, bis
die Wunden komplett trocken sind, um zum einen die Wundtrockenheit schneller zu
erlangen und zum anderen die Gefahr von Infektionen des oberen Sprunggelenkes,
welches relativ nah unter der Haut liegt, zu vermeiden [8]. Die Hautfäden sollten
frühestens nach 16 Tagen gezogen werden. Sobald die Wunden trocken sind,
kann bereits die schmerzadaptierte Steigerung zur Vollbelastung erfolgen. Die
frühzeitige Beübung der Sprunggelenkextension ist, insbesondere
wenn präoperativ ein Extensionsdefizit aufgrund osteophytärer
Randanbauten vorlag, essenziell für den langfristigen Erfolg.
Häufig besteht eine Verkürzung der Wadenmuskulatur, welche durch
konsequente Übungen aufgedehnt werden sollte, um die Extension zu
verbessern, damit sich nicht erneut Osteophyten bilden, welche dann ihrerseits
die Beweglichkeit wieder einschränken [9]. Bewegungsübungen sollten lebenslang durchgeführt
werden, um die Extension zu erhalten.
Indikation zur Arthrodese des oberen Sprunggelenkes
Die Indikation zur Arthrodese des oberen Sprunggelenkes besteht dann, wenn auch
die zentralen Knorpelflächen zerstört sind ([Abb. 6]) [10]. Die Resektion der Gelenkflächen erfolgt arthroskopisch
kontrolliert unter Oberschenkelblutleere bis vitale Spongiosa erreicht wird. In
unseren Händen hat sich bewährt, hier mit einer konventionellen
Kugelfräse zu arbeiten. Diese hat gegenüber der
Kugelfräse des Shavers den Vorteil, dass kein Gewebeschutz das Erreichen
der Resektionsfläche durch die Kugel behindert. Es empfiehlt sich beim
Erlernen der arthroskopischen Technik zunächst Sprunggelenke zu
operieren, welche keine Fehlstellung aufweisen, da die symmetrische
Gelenkflächenresektion am einfachsten ist [8]. Für die Korrektur von
Fehlstellungen bedarf es großer Erfahrung, um durch asymmetrische
Resektionen die Gelenkflächen so zuzurichten, dass postoperativ eine
gute Achskorrektur resultiert. Sollte dies nicht gelingen, so muss die Schwelle
zum intraoperativen Umstieg auf das offene Vorgehen niedrig sein. Keinesfalls
sollte falscher Ehrgeiz dazu führen, dass der Patient Schaden erleidet.
Ist die Füllung knöcherner Defekte erforderlich, so besteht
primär die Indikation zum offenen transfibularen Vorgehen.
Abb. 6 (a) Indikation zur Arthrolyse, da der zentrale
Gelenkspalt (schwarzer Doppelpfeil) noch normal weit ist, was auf eine
entsprechend erhaltene Knorpeldicke hindeutet. Bei der Arthrolyse
erfolgt die totale Synovialektomie, Osteophytenresektion (weiße
Pfeile) und ggf. die Resektion der dorsalen Kapsel. (b)
Indikation zur Arthrodese: Der Gelenkspalt ist aufgehoben, der Knorpel
fehlt großflächig. Aufgrund der schnellen
Gelenkdestruktion durch die Arthritis fehlen die, für die
Arthrose typischen, Osteophyten häufig.
Technik der arthroskopischen Arthrodese
Zunächst erfolgt auch hier nach der Gewebeprobeentnahme von der
Synovialitis eine totale arthroskopischen Synovial- und Bridektomie. Gelingt es
bei massiven Narben, wie nach Voroperationen häufig, nicht eine freie
Sicht zu erlangen, so werden die Narben in maximaler OSG-Extension vorsichtig
mit einem Raspatorium vom Talushals und der Tibiavorderkante abgeschoben. Um
einen guten Zugang zu den tibiotalaren Gelenkflächen zu erhalten, ist es
sinnvoll, die ventralen Osteophyten an Tibia und Talus zu resezieren. Danach
erfolgt mit der Kugelfräse die Resektion des restlichen Knorpels sowie
der subchondralen Sklerose, bis vitale Spongiosa erreicht wird ([Abb. 7]). Die Resektion der
Gelenkflächen erfolgt nicht nur zwischen distaler Tibia und Korpus tali
sondern auch seitlich zwischen den Malleolen und dem Talus. In der Vergangenheit
haben wir die Erfahrung machen müssen, dass die alleinige Arthrodese
zwischen Talus und Tibia häufig mit Restbeschwerden zwischen dem
Außenknöchel und dem Talus einhergehen kann. Daher sind wir dazu
übergegangen, auch die Syndesmose arthroskopisch zu resezieren und auch
hier Fibula und Tibia mit der Kugelfräse so weit anzufrischen, bis
spongiöser Knochen freiliegt. Um eine gute Kompression der Fibula gegen
Talus und Tibia zu erlangen, wird über einen kleinen Zugang zirka drei
Querfinger proximal der OSG-Gelenkfläche eine Segmentresektion an der
Fibula von zirka 1 cm Länge durchgeführt. Nach der
Resektion sämtlicher Gelenkflächen erfolgt dann das Stellen des
Talus in der Sprunggelenkgabel mit gutem Kontakt zum Innenknöchel und
der distalen Tibia. Um die Unterschenkelachse gegen die
Rückfußachse beurteilen zu können, ist es erforderlich,
dass die Abdeckung proximal des Kniegelenkes endet. Von lateral wird die
0°-Stellung des Fußes gegen den Unterschenkel angestrebt. Der
Fuß steht zirka 7° gegen die Kondylenachse des Femurs nach
außen rotiert. Wird diese Stellung beachtet, so sind zuverlässig
gute Ergebnisse zu erzielen. Die drei Führungsdrähte für
die kanülierten Schrauben werden so eingebracht, dass mindestens eine
Schraube jeweils vor und hinter dem Drehpunkt der Extensions-Flexions-Achse des
oberen Sprunggelenkes liegt, um eine stabile Kompression zu erzielen. Eine
Platzierung aller Schrauben dorsal des Drehpunktes würde beim Anziehen
dazu führen, dass eine Spitzfußstellung entsteht. Zwei
Führungsdrähte werden von ventral durch die Tibia in den
dorsalen Talus eingebracht, der dritte Draht wird von proximal der dorsalen
Innenknöchelbasis durch die Tibia und das Korpus tali bis in den
Talushals gebohrt. Die Kontrolle der Kirschnerdrähte erfolgt im dp- und
seitlichen Strahlengang des OSG, sowie im dp-Strahlengang des Fußes, um
die genaue Lage der Drahtspitze im Talushals zu verifizieren. Nach dem Legen der
Drähte und vor dem Einbringen der Schraube wird die
Rückfußachse erneut kontrolliert und bei Bedarf korrigiert. Wir
verwenden zur Arthrodese Kompressionsschrauben mit unterschiedlicher
Gewindesteigungen im Schaft und Kopf, welches zu einer Kompression der
Arthrodese nach dem Herbert-Schrauben-Prinzip führt.
Abschließend wird das Außenknöchelfragment mit je einer
4,0 mm Spongiosaschraube mit kurzem Gewinde gegen den Talus und die
Tibia fixiert. Hierdurch entsteht ein fester Rahmen mit relativ hoher
Primärstabilität. Am Ende der Operation werden die
Zugänge durch Einzelknopfnähte verschlossen und ein
großvolumiger Kompressenverband mit Wattewickelung sowie ein gespaltener
Unterschenkelliegegips mit elastischer Wickelung angelegt.
Abb. 7 Arthroskopisch assistierte perkutane OSG-Arthrodese:
(a) Entknorpelte Gelenkflächen an Tibia (oben) und
Talus (unten). (b) Gelenkflächenresektion mit der
Kugelfräse (Pfeil). (c) Gelenkflächen reseziert,
vitale Spongiosa erreicht.
Nachbehandlung OSG-Arthrodese
In der Gipsschiene wird das Bein maximal hochgelagert. Die Patienten werden
angehalten, sofort die Zehen zu bewegen und die Knie zu beugen und zu strecken
wie beim Fahrradfahren in der Luft, um die Muskelgruppen beider Beine zu
betätigen und so eine möglichst schnelle Abschwellung des
Gewebes zu erzielen. Eine Kühlung mit Eis erfolgt nicht, um die
Wundranddurchblutung nicht zu kompromittieren. Nach Abschwellung des
Fußes bei trockenen Wundverhältnissen und dann dünnem
Verband wird eine abnehmbare Unterschenkelorthese angelegt. Die
Sohlenerhöhung der Gegenseite verhindert eine asymmetrische Belastung
der Wirbelsäule und der Gelenke der unteren Extremität. Eine
Teilbelastung mit 15 kg ist im beschwerdefreien Rahmen erlaubt.
Röntgenkontrollen erfolgen nach 6 und 12 Wochen. Die Teilbelastung kann
im beschwerdefreien Rahmen ab der 7. Woche vorsichtig gesteigert werden. Sollten
die Patienten jedoch Beschwerden verspüren, so muss die Belastung
unbedingt wieder so weit zurückgenommen werden bis sie beschwerdefrei
sind, um die Implantate nicht zu lockern. Unter der Einnahme von Biologika sehen
wir ein Phänomen, was früher bei rheumatischen Sprunggelenken
nicht auftrat, nämlich eine verzögerte Knochenheilung bis hin
zur Pseudarthrose. Dieses erklärt sich durch die Hemmung der
Entzündungsaktivität, welche zur Heilung erforderlich ist.
Sollte die knöcherne Heilung nicht sicher beurteilbar sein, so empfiehlt
es sich, frühestens nach 12 Wochen eine CT durchzuführen. Eine
Implantatentfernung ist nur erforderlich, falls diese Beschwerden verursachen.
Es sollte darauf geachtet werden, dass die Schraubenköpfe nicht alle auf
einer Höhe liegen, da sonst die Gefahr einer Ermüdungsfraktur
erhöht ist. Um einen vermehrten mechanischen Stress auf die distale
Tibia zu vermeiden, sollte Schuhwerk mit einer Vorfußabrollsohle
getragen werden. Hierdurch wird der Hebel auf das Sprunggelenk verkürzt
und der Abrollvorgang ökonomisiert. Die arthroskopisch assistierte
perkutane Arthrodese des oberen Sprunggelenkes (OSG) hat, so sie in der
beschriebenen Technik durchgeführt wird, eine geringe Komplikationsrate,
welche deutlich unter der der Endoprothetik des OSG liegt. Die in der Literatur
berichteten hohen Komplikationsraten nach OSG-Arthrodese beziehen sich auf den
ventralen Zugang, wie er auch bei der OSG-Prothese zur Anwendung kommt [11]. Dieser Zugang ist per se mit einer
hohen Komplikationsrate behaftet und sollte daher für die OSG-Arthrodese
nicht mehr verwendet werden. Wird die OSG-Arthrodese offen durchgeführt,
so empfiehlt sich der transfibulare Zugang, welcher mit deutlich geringeren
Komplikationen einhergeht. Studien zu Langzeitergebnissen haben gezeigt, dass
Anschlussarthrosen der benachbarten Gelenke, wie dem Subtalargelenk und dem
Chopart-Gelenk, in den ersten vier Jahren nach der Arthrodese und dann erst
wieder nach mehr als zehn Jahren auftreten [12]. Das heißt, nach zwei bis vier Jahren ist eine
Plateauphase erreicht, in der das Ergebnis lange Zeit konstant bleibt. Durch die
veränderte Biomechanik mit der fehlenden Beweglichkeit im OSG ist eine
Überlastung des Subtalargelenkes und Chopart-Gelenkes gegeben. Diese
werden im Laufe der Zeit durch die Belastung etwas lockerer und
ermöglichen einen annähernd normalen mittelschrittigen Gang.
Eine orthopädische Schuhversorgung ist nicht erforderlich.
Dämpfende Einlagen oder Schuhwerk mit weichen Sohlen sind jedoch
anzuraten, um das Subtalargelenk zu schonen.
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Die Arthroskopie des oberen Sprunggelenkes entwickelt sich zunehmend
auch beim Rheumatiker zum Standardverfahren. Diese beinhaltet sowohl
die Synovialektomie als auch die Entfernung von Osteophyten im
Rahmen einer Arthrolyse.
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Die Arthrodese des oberen Sprunggelenkes kann immer dann
arthroskopisch durchgeführt werden, wenn keine grobe
Stellungskorrektur erforderlich ist. Die Korrektur grober
Achsfehlstellungen sollte dem Erfahrenen vorbehalten bleiben, wenn
die arthroskopische Technik angewendet werden soll. Ansonsten sollte
der offenen Arthrodese der Vorzug gegeben werden.
