Whipple’s Disease – delay of diagnosis by immunosuppressive therapy; a case-series report

Abstract

Background Risk factors for the development of Whipple's disease (WD) are largely unknown. Case reports, case series, and reviews suggest immunosuppressive therapy as a potential triggering factor in WD. The low incidence of WD and non-specific symptoms at disease onset contribute to the frequent delay of diagnosis. We describe our centre´s experience on differences in the clinical presentation of patients with classic WD compared to patients with “masked” WD because of immunosuppressive therapy.

Methods In this retrospective case series, 8 patients were included. Diagnosis of WD was confirmed by histological staining of duodenal biopsies revealing T. whipplei within foamy macrophages or by PCR- based detection of specific T. whipplei DNA. Clinical manifestations, laboratory data, and medication have been recorded over a period of 19 years. Subgroup analyses for the two different variants of WD were performed.

Results Seven of eight patients were initially diagnosed with rheumatic disease (polyarthritis, polymyalgia rheumatica). One patient was correctly diagnosed at the beginning without any medication. Three patients were on immunosuppressive therapy and being treated with disease-modifying drugs (DMARDs), three patients were receiving low-dose cortisone in combination with non-steroidal anti- inflammatory drugs (NSAIDs), and one patient was receiving NSAIDs only. All patients presented with increased parameters of inflammation and with clinical and/or laboratory signs of a malabsorption. From the onset of first symptoms, diagnosis of WD took a median of 36 months (range: 6–120 months). The time between onset of joint complaints and onset of gastrointestinal symptoms was 36 months (range: 0–117 months). WD patients receiving immunosuppressive therapy, compared to those not receiving it, had a longer duration of gastrointestinal symptoms (12 months versus 6 months) and reported a greater weight loss (20,3 kg versus 7,8 kg) up to diagnosis of WD.

Conclusions Immunosuppressive drugs may delay the diagnosis of WD and prolong the course of T. whipplei infection with deterioration of clinical symptoms. If a patient with rheumatic complaints develops gastrointestinal symptoms, diagnosis of WD should be considered and proper diagnostic investigation carried out.

Zusammenfassung

Einleitung Risikofaktoren für die Entwicklung eines Morbus Whipple (MW) sind weitgehend unbekannt. Fallberichte und Übersichtsarbeiten deuten darauf hin, dass eine immunsuppressive Therapie ein potenziell auslösender Faktor für MW sein kann. Die geringe Inzidenz des MW und unspezifische Symptome bei Krankheitsbeginn tragen dazu bei, dass die Diagnose häufig erst spät gestellt wird. Wir beschreiben die Erfahrungen unseres Zentrums in Bezug auf die Unterschiede in der klinischen Präsentation von Patienten mit klassischen MW im Vergleich zu Patienten mit "maskierten" MW aufgrund einer immunsuppressiven Therapie.

Methoden In dieser retrospektiven Fallserie wurden 8 Patienten eingeschlossen. Die Diagnose eines MW wurde durch histologische Färbung von Duodenalbiopsien oder durch PCR-basierte Verfahren mit Nachweis von T. whipplei gestellt. Klinische Manifestationen, Labordaten und Medikation wurden über einen Zeitraum von 19 Jahren dokumentiert. Vergleichende Subgruppenanalysen wurden für die unterschiedlichen Varianten des MW durchgeführt.

Ergebnisse Bei sieben von acht Patienten wurde zunächst eine rheumatische Erkrankung (Polyarthritis, Polymyalgia rheumatica) diagnostiziert. Bei einem Patienten wurde die Diagnose zu Beginn korrekt gestellt, ohne dass eine medikamentöse Behandlung erfolgte. Drei Patienten hatten eine immunsuppressive Therapie und wurden mit Antirheumatika (Basismedikamente, DMARDs) behandelt, drei Patienten erhielten niedrig dosiertes Kortison in Kombination mit nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAIDs) und ein Patient erhielt nur NSAIDs. Alle Patienten wiesen erhöhte Entzündungsparameter und klinische und/oder Laboranzeichen einer Malabsorption auf. Vom Auftreten der ersten Symptome bis zur Diagnose MW vergingen durchschnittlich 36 Monate (Spanne: 6–120 Monate). Der Zeitraum zwischen dem Auftreten rheumatischer Beschwerden und dem Auftreten gastrointestinaler Symptome betrug ebenfalls 36 Monate (Spanne: 0–117 Monate). Bei MW-Patienten, die eine immunsuppressive Therapie erhielten, dauerten die gastrointestinalen Symptome länger (12 Monate gegenüber 6 Monaten) und sie berichteten über einen größeren Gewichtsverlust (20,3 kg gegenüber 7,8 kg) bis zur Diagnose MW.

Schlussfolgerungen Immunsuppressiva können die Diagnose eines MW verzögern und den Verlauf einer T. whipplei- Infektion verschlechtern. Wenn ein Patient mit rheumatischen Beschwerden gastrointestinale Symptome entwickelt, sollte die Diagnose eines MW in Betracht gezogen und eine entsprechende Diagnostik eingeleitet werden.

Schlüsselwörter

Morbus Whipple - Malassimilation - Malabsorption

Keywords

Morbus Whipple - Malassimilation - Malabsorption

Publication History

Received: 07 February 2022

Accepted after revision: 13 June 2022

Article published online:
24 March 2023

• References

• 1 Wilson KH, Blitchington R, Frothingham R. et al. Phylogeny of the Whipple's-disease- associated bacterium. Lancet 1991; 338: 474-475
• 2 Relman DA, Schmidt TM, MacDermott RP. et al. Identification of the uncultured bacillus of Whipple's disease. N Engl J Med 1992; 327: 293-301
• 3 Obst W, von Arnim U, Malfertheiner P. Whipple's Disease. Viszeralmedizin 2014; 30: 167-172
• 4 Marth T, Moos V, Müller C. et al. Tropheryma whipplei infection and Whipple's disease. Lancet Infect Dis 2016; 16: e13-e22
• 5 Lagier J-C, Lepidi H, Raoult D. et al. Systemic Tropheryma whipplei: clinical presentation of 142 patients with infections diagnosed or confirmed in a reference center. Medicine (Baltimore) 2010; 89: 337-345
• 6 Durand DV, Lecomte C, Cathébras P. et al. Whipple disease. Clinical review of 52 cases. The SNFMI Research Group on Whipple Disease. Société Nationale Française de Médecine Interne. Medicine (Baltimore) 1997; 76: 170-184
• 7 Herbay A von, Otto HF, Stolte M. et al. Epidemiology of Whipple's disease in Germany. Analysis of 110 patients diagnosed in 1965–95. Scand J Gastroenterol 1997; 32: 52-57
• 8 Marth T. Klinische Verlaufsformen der Tropheryma whipplei Infektion und des Morbus Whipple – Bedeutung für die Rheumatologie. Akt Rheumatol 2015; 54: 209-218
• 9 Marth T. Complicated Whipple's disease and endocarditis following tumor necrosis factor inhibitors. World J Cardiol 2014; 6: 1278-1284
• 10 Biagi F, Balduzzi D, Delvino P. et al. Prevalence of Whipple's disease in north-western Italy. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2015; 34: 1347-1348
• 11 Fenollar F, Trani M, Davoust B. et al. Prevalence of asymptomatic Tropheryma whipplei carriage among humans and nonhuman primates. J Infect Dis 2008; 197: 880-887
• 12 Lozupone C, Cota-Gomez A, Palmer BE. et al. Widespread colonization of the lung by Tropheryma whipplei in HIV infection. Am J Respir Crit Care Med 2013; 187: 1110-1117
• 13 Mahnel R, Kalt A, Ring S. et al. Immunosuppressive therapy in Whipple's disease patients is associated with the appearance of gastrointestinal manifestations. Am J Gastroenterol 2005; 100: 1167-1173
• 14 Dobbins WO. Whipple's Disease. Mayo Clinic Proceedings 1988; 63: 623-624
• 15 Puéchal X. Whipple disease and arthritis. Curr Opin Rheumatol 2001; 13: 74-79
• 16 Martinetti M, Biagi F, Badulli C. et al. The HLA alleles DRB1*13 and DQB1*06 are associated to Whipple's disease. Gastroenterology 2009; 136: 2289-2294
• 17 Prassler R, Kempmann T, Vierling P. Morbus Whipple mit segmentalem Befall des tiefen Duodenums. Dtsch Med Wochenschr 2008; 133: 460-463
• 18 Arnim U von, Feneberg A, Malfertheiner P. Jahrelang persistierende Gelenkbeschwerden. Gastroenterologe 2013; 8: 330-333