Schlüsselwörter
Vitrektomie - Silikonöl - Perfluorocarbone - Schwefelhexafluorid - intraokulare Tamponaden - Netzhautablösung
Einleitung
Die moderne Netzhautchirurgie mittels Pars-plana-Vitrektomie (PPV) wäre ohne adäquate intraokular verwendbare Agenzien und Tamponaden nicht denkbar. Im Rahmen der klassischen Buckelchirurgie
bei Netzhautablösungen mittels Plombe oder Cerclage mit und ohne subretinale transsklerale Drainage bedarf es nicht zwingend einer intraokularen Tamponade, um die Netzhaut erfolgreich wieder
anzulegen. Durch die alleinige buckelbedingte Wiederanlage des Foramens an seine Unterlage und entsprechende Kryokoagulation zur Vernarbung kommt es durch die Flüssigkeitsabsorption über das
retinale Pigmentepithel (RPE) zur erfolgreichen Behandlung. Führt man dabei eine externe Drainage der subretinalen Flüssigkeit durch, kann, je nach Ausmaß der Drainage, die aufgetretene
Hypotonie des Bulbus über eine transsklerale Luft- oder Gasinjektion kompensiert werden. Bei dem chirurgischen Vorgehen ohne subretinale Drainage ist der durch die Buckelung vorher benötigte
Volumengewinn durch Parazentese der Vorderkammer und ggf. mehrfache Ablassung von Flüssigkeit zu erreichen. Je nach Konsistenz der ggf. zähflüssigen subretinalen Flüssigkeit und der
Pumpfähigkeit des RPE kann die vollständige Wiederanlage der Netzhaut bei dieser Operationsmethode manchmal Tage und sogar Wochen andauern. Kommt es allerdings zur Netzhautanlage, wurde mit
hoher Wahrscheinlichkeit kein Netzhautloch übersehen und der Befund bleibt stabil. Dem gegenüber steht der Vorteil einer i. d. R. sehr schnellen Wiederanlage nach externer Drainage. Allerdings
ist in der frühen postoperativen Phase nicht sicher, ob vielleicht ein Foramen übersehen wurde, das zu einem Ablatiorezidiv führen könnte. Einen sehr guten Überblick über die Buckelchirurgie
geben Faude et al. in einem Review aus dem Jahre 2002 [1] und Hoerauf et al. in 2008 [2], die beide an Aktualität nichts eingebüßt
haben.
Die Buckelchirurgie wurde in den letzten Jahren – insbesondere unter immer weiterer Verbreitung der nahtlosen 23-G-, 25-G- und 27-G-Vitrektomietechniken – in den Hintergrund gedrängt [3], [4]. Da die Augenlinse möglichst zu schonen ist, die nach Glaskörperchirurgie bei ca. 30% der Augen bereits innerhalb eines Jahres
eintrübt, wird die Buckelchirurgie i. d. R. derzeit zumeist bei jüngeren Patienten durchgeführt. Bei diesen Patienten haftet der zumeist noch sehr kompakte Glaskörper stark an der Netzhaut an
und eine „vollständige“ Separation des Glaskörpers kann entweder nur inkomplett oder mit deutlich erhöhten Risiken der Netzhautverletzung durchgeführt werden. Weitere mögliche Indikationen der
Buckelchirurgie sind deshalb inferiore Netzhautablösungen mit Foramen/Foramina in der unteren Zirkumferenz bei jüngeren Patienten. Operateure sind heutzutage allerdings viel geübter in der
häufiger und schneller durchzuführenden primären Vitrektomie, die Visualisierung von Foramina ist einfacher und die Buckelchirurgie wird immer mehr „verlernt“. Ein weiterer Vorteil der
Vitrektomie liegt darin, dass auch sehr komplexe vitreoretinale Pathologien beim Ersteingriff erfolgreich behandelt werden können, allerdings sollten die Buckeltechniken aus oben erwähnten
Gründen ebenfalls weiterhin zur Verfügung stehen und dafür die Ausbildung darin gepflegt werden.
Auch die Pseudophakieablationes, die ursächlich häufiger präorale kleinere Foramina anstatt äquatorial gelegene Hufeisenforamina aufweisen und deshalb lange Zeit kombiniert mittels
Vitrektomie und Cerclage operiert wurden, können derzeit bei gleichen oder besseren Ergebnissen für die dauerhafte Wiederanlage sehr gut mittels alleiniger Vitrektomie (mit 20-G- oder
trokargeführter 23- bis 25-G-PPV) behandelt werden [5]. Für die erfolgreiche Operation werden, je nach Schwere der Ausgangssituation, intraoperative Substanzen wie
Luft, Gas, flüssige Perfluorocarbone (PFCL) und ggf. Silikonöl benötigt. Ebenfalls von Faude et al. existieren auch zu den Gasen und den Perfluorocarbonen ältere, aber sehr detaillierte
Übersichtsarbeiten zur Chemie, Wirkweise und den entsprechenden klinischen Anwendungsgebieten [6], [7], [8].
Zweck dieser Übersicht ist es, das chirurgische Vorgehen insbesondere beim Umgang mit den intraokularen Tamponaden im Sinne eines chirurgischen Basiskurses detailliert zu beschreiben.
Operatives Setup
Je nach Bauart der modernen Vitrektomiemaschinen variieren die Zuleitungen mehr oder weniger stark. Prinzipiell führt der Infusions-Port, das sog. „Sternchen“, das bei der klassischen
20-G-Vitrektomie nach Bindehauteröffnung i. d. R. 3,5 – 4 mm entfernt vom Limbus temporal unten nach entsprechender Sklerostomie mit einem geeigneten Spieß transskleral, in den Glaskörperraum
reichend, platziert und dann mittels Naht fixiert wird, Flüssigkeit (z. B. Balanced Salt Solution [BSS]) von der Maschine zum Auge, wobei der Intraokulardruck maschinenseitig individuell
eingestellt werden kann. Bei phaker Situation wird ein kürzeres 4-mm-Sternchen präferiert, um die Linse nicht zu gefährden, bei pseudophaker oder aphaker Situation kann auf das längere
6-mm-Sternchen zurückgegriffen werden. Gerade bei schwierigeren Ablationes mit bspw. proliferativer Vitreoretinopathie (PVR), primärer Aderhautschwellung oder Aderhautblutung und einer
wahrscheinlichen Ölfüllung wird häufig noch die 20-G-Vitrektomie präferiert, da sie ggf. eine bessere subretinale Chirurgie mithilfe gebogener Instrumente sowie eine einfachere Ölfüllung
zulässt. Allerdings sind auch mittels trokargeführter PPV prinzipiell Öleingaben und subretinale Chirurgie möglich.
Das Sternchen wird immer bei geschlossener Infusion ins Auge platziert und vor Öffnung der Infusion der sichere intravitreale Sitz überprüft, um definitiv eine mögliche Infusion in die
Aderhaut auszuschließen (am einfachsten, indem an der Seite der Mikroskopoptiken vorbei schräg in das Auge geblickt wird; Öffnen der Infusion bei leichtem Druck des Sternchens in das Auge und
nach Öffnung leichtes Zurückgleitenlassen). Ein längeres Sternchen bietet mehr Sicherheit für eine optimale intravitreale Platzierung, beinhaltet aber eben das Risiko, bei Verkippung und
phakem Auge die Linse zu beschädigen. Daher kann eine Fixation des Schlauches mittels eines Steristrips hilfreich sein. Bei der trokargeführten Vitrektomie gilt dieses Prinzip gleichermaßen.
Parallel zum Wasserzulauf kann auf den Luftzulauf an der Maschine (wahlweise aber auch über das Schlauchsystem) umgeschaltet werden. Zusätzlich ermöglicht ein (weiterer) 3-Wege-Hahn die
Gaseingabe über eine Spritze ([Abb. 1]). Nach Einsetzen der Infusion werden 2 weitere Sklerostomien nasal und temporal oben, bspw. in der 1:30-Uhr- und der
10:30-Uhr-Position gesetzt (möglichst weit auseinander, damit sich die Daumen nicht berühren). Das Aufbougieren der Öffnungen mittels einer konisch zulaufenden Sonde erleichtert das Einführen
der Instrumente bei der 20-G-Vitrektomie. Zusätzlich sollte darauf geachtet werden, dass Bindehaut und Tenon sauber entfernt werden, um mögliche Epithelinvasion zu vermeiden und am Ende der
Operation adäquate Wundverhältnisse zur Readaptation (vornehmlich mittels Kreuzstichnaht eines geflochtenen Vicryl- oder eines monofilen PDS-7.0-Fadens) zu gewährleisten. Auch bei
trokargeführter Vitrektomie können Wundinsuffizienzen vorhanden sein, wobei dann ebenfalls (transkonjunktival) genäht werden muss.
Abb. 1 Mögliches Setup des Zulaufes von BSS, Luft und Gas im Rahmen der Pars-plana-Vitrektomie.
In der Regel sollte bei trokargeführter Operationstechnik das Auge mit Luft oder Gas zumindest im anterioren Bereich bei Operationsende verlassen werden, um eine bessere Wunddichtigkeit zu
erreichen. Milde postoperative Hypotonien stellen zumeist kein Problem dar und adaptieren sich von selbst, können aber natürlich doch das Risiko für Glaskörperblutungen oder Aderhautamotiones
sowie Einblutungen auch aus den Sklerostomiezugängen erhöhen.
Wasser-Luft-Austausch
Luft hat eine Halbwertszeit von etwa 1 – 1,5 Tagen und verbleibt i. d. R. nach vollständiger Füllung etwa 5 – 7 Tage im Auge ([Abb. 2]; adaptiert nach [6], [9]). Patienten müssen über das Verbot aufgeklärt werden, Flugreisen oder Ausflüge in höhere Berglagen zu unternehmen bis die Luft- bzw.
Gastamponade vollständig resorbiert ist, da die Luft- bzw. Gasexpansion im Auge eine Druckerhöhung bis zur Durchblutungsstörung der Zentralarterie mit entsprechender Erblindungsgefahr bewirken
kann. Eine definitive Höhenangabe kann dabei nicht angegeben werden. Erfahrungen variieren zwischen Druckproblemen ab einigen 100 m Höhe bis hin zu keinen Problemen bei über 2000 m Höhe,
wahrscheinlich individuell abhängig auch von der Gasmenge. Vom Tauchen wird mit Gasfüllung ebenfalls abgeraten, da hier gerade der erhöhte Außendruck des Wassers mit möglicher Kompression von
Gewebe problematisch sein kann. Bei der Benutzung von Gasen ist es intraoperativ wichtig, die nicht expansiven Mischungsverhältnisse von Gas und Luft zu kennen ([Abb. 2]).
Abb. 2 Merkmale der Verweildauer von Luft und Gasen im Auge (adaptiert nach [6], [9]).
Der einfache komplette Wasser-Luft-Austausch ist in [Abb. 3] dargestellt und kann bei anliegender Netzhaut einfach über die maschinenseitig eingestellte
Luftzufuhr erreicht werden, wenn die sog. Flötennadel über die Sklerostomie bis zum hinteren Pol eingesteckt wird, über die das intraokulare Wasser dann durch den Luftdruck hinausgedrückt wird
([Abb. 3]/[Video 1] [Zusatzmaterial A] und [Abb. 4]/[Video 2]
[Zusatzmaterial B]). Ebenfalls besteht die Möglichkeit, die Wasserphase aktiv mit dem Cutter bzw. Vitrektom abzusaugen. Bei den Animationen ist anzumerken, dass entgegen der nicht
optimalen Darstellung der Flötennadel über der Fovea, diese zumeist über den tiefsten Punkt des Auges, nämlich der Papille, gehalten werden sollte.
Abb. 3 Einfacher Wasser-Luft-Austausch bei anliegender Netzhaut. Über den Infusionsschlauch wird maschinenseitig Luft in das Auge injiziert (Air/Gas). Durch die Flötennadel wird
das Wasser (H2O) aus dem Auge herausgedrückt (siehe [Video 1] [Zusatzmaterial A]).
Video 1
Zusatzmaterial A.
Abb. 4 Einfacher Wasser-Luft-Austausch intraoperativ. Die Flötennadel wird dem Wasserspiegel folgend immer weiter bis zur Papille bewegt (siehe [Video 2]
[Zusatzmaterial B]).
Video 2
Zusatzmaterial B.
Ein solcher 3- bis 4-maliger Luft-Wasser-Austausch wird bspw. regulär bei der Silikonölentfernung (s. u.) empfohlen, um möglichst sämtliche z. T. emulsifizierten Restölbläschen entfernen zu
können, die sich zumeist an der Grenzfläche sammeln, an der die Öffnung der Flötennadel bei der Luftbefüllung gehalten werden sollte. Wenn nach kompletter Luftfüllung wieder auf „Wasser“
zurückgestellt wird, kann eine kurzfristige Bulbushypotonie entstehen, die durch Justieren über die Flötennadel reguliert werden kann. Am Ende der Operation kann als Hypotonieprophylaxe Luft
im Auge belassen werden, um das Nachblutungsrisiko zu mindern. Dies ist aber bei anliegender Netzhaut ohne weitere Pathologien nicht zwingend nötig, wenn die Sklerostomien vernäht werden. Am
Ende des Eingriffs wird der Infusions-Port herausgezogen und die i. d. R. vorgelegte Naht zugezogen und verknotet. Bei der trokargeführten Vitrektomie werden die Trokare einfach herausgezogen.
Aufgrund ihrer eingebauten Ventile stellen sie kein offenes System am Auge dar. Dies ist der Grund, warum einige der Autoren zur chirurgischen Behandlung der Endophthalmitis weiterhin die
20-G-Vitrektomie präferieren, da sie einen weitlumigen Durchfluss erlaubt, über den die Keime möglicherweise besser herausgespült werden können. Allerdings kann dies trokargeführt durch
aktives Saugen oder Entfernung der Ventile von den Trokaren ebenfalls erreicht werden. Bei luftgefülltem Auge ist zu beachten, dass die periphere Netzhaut großflächiger („man sieht
peripherer“) abgebildet wird, wobei allerdings die Sichtbarkeit der retinalen Strukturen selber schlechter wird. Problematisch kann das Beschlagen der Rückseite einer Intraokularlinse nach
frisch erfolgter hinterer Kapsulotomie während der Vitrektomie sein, was dazu führt, dass der hintere Pol nicht mehr klar erkennbar ist. Hier kann eine Injektion von BSS oder Viskoelastikum
auf die Hinterseite der Linse die Sichtbarkeit verbessern.
Anwendung von Gasen
Indikationen
Gase werden zur Behandlung rhegmatogener und traktiver Netzhautablösungen bis zum PVR-Stadium A/B [10], bei einfacheren Traktionsablationes im Rahmen
proliferativer Retinopathien bei vaskulären Netzhauterkrankungen und in der Makulachirurgie angewendet ([Abb. 5]), wobei es durch die postoperative Kopflagerung
zu einem mechanischen Andrücken der Netzhaut kommen soll. Die Chance, bspw. Makulaforamina somit verschließen zu können, wird mit etwa 90% und höher in der Literatur angegeben [11]. Gerade auch bei subretinalen Makulablutungen, die häufiger im Rahmen einer neovaskulären altersabhängigen Makuladegeneration (AMD) auftreten, bietet sich im
Rahmen einer Vitrektomie die zusätzliche subretinale Injektion von „recombinant tissue-plasminogen-activator (r – tPA)“ mit oder ohne „VEGF-Inhibitor“ zur Verflüssigung der Blutung und
anschließender Gasfüllung sowie Kopftieflagerung zur mechanischen Verdrängung des Blutes in die Peripherie an [12]. Eine epiretinale Gliose oder ein
vitreomakuläres Traktionssyndrom erfordern i. d. R. keine Gasendotamponade.
Abb. 5 Auflistung der möglichen Indikationen für intraoperative Gasfüllungen.
Vorgehen bei Gasfüllung
Verschiedene Techniken existieren zur Gasfüllung des Auges. Gas kann in den luftgefüllten Bulbus anterograd über den Infusions-Port (3-Wege-Hahn) bei noch zumindest einer oberen offenen
Sklerostomie eingegeben werden, die dann kurz vor Leerung der Gasspritze mittels vorgelegter Naht verknotet wird (20 G). Beim Ziehen des Infusions-Ports und des bei 20-G-Chirurgie
idealerweise sofortigen Zuziehens der Naht kann das Auge mit entsprechender Gasfüllung und adäquatem Intraokulardruck i. d. R. gut geschlossen werden. Sollte es hierbei allerdings zu einem
Druckverlust gekommen sein, kann mittels Re-Injektion transskleral über eine 30-G-Kanüle der probate Intraokulardruck wieder erreicht werden. Daher sollte immer eine Restmenge Gas in der
Spritze belassen werden, den man für dieses Manöver verwenden kann. Bei trokargeführter Vitrektomie wird so vorgegangen, dass zunächst die beiden oberen Trokare gezogen werden und die
Sklerostomien auf Dichtigkeit überprüft werden (bei luftgefülltem Auge erscheinen Luftblasen, wenn Wasser auf die Oberfläche geträufelt wird). Bei Insuffizienz wird transkonjunktival
nachgenäht. Danach wird der maschinenseitige Luftdruck sehr niedrig eingestellt und retrograd das Gas mittels 30-G-Kanüle über die Pars plana injiziert. Arbeitet man mit einer Maschine, bei
der nicht gegen den maschinenseitigen Luftdruck injiziert werden kann, empfiehlt es sich, eine 2. 30-G-Kanüle gleichzeitig leer zu benutzen, über die beim langsamen Injizieren des Gases der
Überdruck abgeleitet werden kann. Bei einer anderen Technik wird das Gasgemisch in einer 20-ml-Spritze an den 25-G-Port angeschlossen (Luer Lock) und via Kanüle dann über einen der oberen
25-G-Ports der Druckausgleich (Ablassen) gewährleistet. Alternativ dazu kann auch über den 3-Wege-Hahn der Infusionsleitung das Gasgemisch injiziert werden. Die Größe der Spritze kann bei
Beibehaltung der korrekten Luft-Gas-Konzentrationen variabel gewählt werden. Wichtig ist, dass der Augeninhalt jeweils mehrfach mit dem Gasgemisch durchflutet wird, damit schließlich die
gewünschte Gaskonzentration intraokular vorhanden ist.
Auswahl des Gases
Bei einfachen Ablationes mit „Loch-oben“-Situation wird i. d. R. Schwefelhexafluorid (SF6) verwendet, das als 20%iges Gas-Luft-Gemisch nicht expansiv ist und bei einer
Halbwertszeit von ca. 2,5 Tagen etwa 10 – 14 Tage im Auge verbleibt ([Abb. 2]). Bei Netzhautablösungen mit inferioren Löchern kann Hexafluorethan
(C2F6) 16% benutzt werden, da es eine deutlich höhere Halbwertszeit besitzt und nach Vitrektomie etwa 4 Wochen im Auge verbleibt. Sinnvollerweise müssen bei der
Ablatiochirurgie alle Foramina, nachdem sie adäquat mittels Endolaser und/oder Kryoretinopexie versorgt wurden, über die Gastamponade solange an ihre Unterlage angedrückt bleiben, bis die
durch die Pexie induzierte Vernarbung nach einigen Tagen soweit abgeschlossen ist, dass sich die Verklebungen nicht mehr lösen und somit auch kein Wasser mehr aus dem Glaskörperraum durch
das Foramen nach subretinal gelangen kann. Durch das länger wirkende Gas kann dies insbesondere im unteren Bereich besser gewährleistet werden. Octafluorpropan (C3F8)
hat eine noch deutlich längere Halbwertszeit und kann in geeigneten Situationen eine sinnvolle Alternative zu C2F6 darstellen. Überlegungen, dieses im Rahmen der
Ablatiochirurgie verwenden zu wollen (z. B. bei PVR), müssen gegenüber einer möglicherweise sichereren Silikonölfüllung abgewogen werden.
Anwendung von flüssigen Perfluorocarbonen (PFCL)
Anwendung von flüssigen Perfluorocarbonen (PFCL)
Perfluorocarbone (PFCL) werden intraoperativ unterstützend zur Wiederanlage der Netzhaut verwendet und sind keine Dauertamponade. Zwingend werden sie zumeist bei schwierigeren Fällen
gebraucht. Bei einfachen rhegmatogenen Netzhautablösungen kann sehr häufig auf eine Eingabe von PFCL verzichtet werden. Bei der Vitrektomie bedarf es einer sicheren hinteren Glaskörperabhebung
(HGA) gefolgt von einem Zurückschneiden des Glaskörpers mittels Cutter soweit in die Peripherie wie möglich (cave bei phaker Situation bez. möglichem Linsen-Touch). Nach entsprechender
Lochsuche (möglichst auch unter peripherer Indentation!) und ggf. Markierung der Foramina am zentralen Rand mittels Endodiathermie (bessere Sichtbarkeit unter Luft!) kann dann über eine
subretinale Drainage (bei ungünstiger Position oder Größe der Foramina ggf. Anlegen eines iatrogenen Drainageforamens ebenfalls mittels Endodiathermie) und sukzessiver Luftfüllung die Netzhaut
zumeist faltenfrei wieder angelegt werden. Etwas subretinal verbleibendes „shifting fluid“ ist dabei, sofern keine Falte direkt im Foveabereich resultiert, unproblematisch und am nächsten Tag
unter Gasfüllung verschwunden. Der postoperativen Lagerung kommt zur Vermeidung von zentralen Netzhautfalten aber besondere Bedeutung zu. Intraoperativ kann am luftgefüllten Bulbus die
adäquate Koagulation der markierten Foramina mittels Kryo- oder Endolaserkoagulation durchgeführt und schließlich, wie oben skizziert, Luft gegen Gas ausgetauscht werden. Eine schwierige HGA
kann mittels Demarkierung der hinteren Glaskörpergrenzmembran durch intravitreal injiziertes Triamcinolon leichter erfolgen.
Bei schwierigeren Ablatiosituationen sind PFCL aus der vitreoretinalen Chirurgie als intraoperatives Hilfsmittel („3. Hand“) nicht mehr wegzudenken und ihre Anwendung hat die
Operationsergebnisse nachhaltig verbessert [13]. Es besteht allerdings das Risiko, dass PFCL einerseits zum Ende der Operation hin nicht komplett entfernt werden
und andererseits auch nach subretinal gelangen können. Letzteres passiert unter Affektion der Fovea gar nicht so selten und kann dann mit einem postoperativen Makulaödem verwechselt werden,
was durch Fehlinterpretation fälschlicherweise bis hin zu einer IVOM-Therapie führen kann [14]. Es sollte bei mit PFCL gefülltem Bulbus unbedingt intraoperativ
vermieden werden, mit der Flötennadel an den Rändern der Foramina zu manipulieren, da dadurch eine erhöhte Gefahr für einen subretinalen PFCL-Zugang besteht. Gleichermaßen sollte vermieden
werden, eine durch zu hohen Irrigationsdurchfluss bedingte Bläschenbildung von PFCL an den Lochrändern zu produzieren [8].
Perfluorocarbone wurden erstmals 1976 von Chang beschrieben und intraokular angewendet [15], [16]. Sie sind optisch klar und haben ein
höheres spezifisches Gewicht als Wasser, wodurch sie sich, wie oben beschrieben, ideal zum Glätten und Wiederanlegen der Netzhaut eignen ([Abb. 6]).
Abb. 6 Charakteristika von intraoperativ zu verwendenden flüssigen Perfluorocarbonen, von denen im klinischen Alltag zumeist das Dekalin zum Einsatz kommt (adaptiert nach [8]).
Intraoperatives Management
Bezüglich des intraoperativen Managements von PFCL zeigen die folgenden Abbildungen die wichtigsten Grundregeln. Bei anliegender Netzhaut und vitrektomiertem Glaskörperraum wird die
Injektionsnadel mit PFCL über die obere Sklerostomie bis hin zum hinteren Pol gebracht und sodann langsam injiziert. Dabei kann eine doppelläufige Nadel verwendet werden, bei der ein 2.
Lumen etwas höher angebracht ist, durch welches das verdrängte Wasser hinausgedrückt wird. Sicher sind Luer-Lock-Spritzen, damit bei ggf. erhöhtem Pressdruck die doppelläufige Kanüle nicht
diskonnektiert. Wichtig ist es, mit der Nadelspitze während der Eingabe in der PFCL-Blase zu verbleiben, um eine Bläschenbildung und eine damit verbundene erschwerte Visualisierung und
schließlich womöglich inkomplette Entfernung zu verhindern ([Abb. 7]/[Video 3] [Zusatzmaterial C]). Die Eingabe von PFCL bei
anliegender Netzhaut kann z. B. bei in den Glaskörper luxierten Linsen sinnvoll sein, um die Makula bei der chirurgischen Extraktion zu schützen.
Abb. 7 Eingabe von PFCL in den vitrektomierten Glaskörperraum bei anliegender Netzhaut. Die Injektionsnadel wird über die Sklerostomie bis zum hinteren Pol geführt und PFCL
möglichst ohne Blasenbildung (Nadelspitze muss in der PFCL-Blase verbleiben) injiziert (siehe [Video 3] [Zusatzmaterial C]).
Video 3
Zusatzmaterial C.
Bei abgehobener Netzhaut müssen die Foramenränder adäquat freigeschnitten sein. Durch die Eingabe von PFCL am hinteren Pol wird die subretinale Flüssigkeit nach anterior verdrängt und
gelangt über das Foramen in den Glaskörperraum. Die Netzhaut hat sich unter diesem Manöver oft bereits angelegt und die somit auch anliegenden Foramina können nun gut z. B. mittels
Kryokoagulation behandelt werden ([Abb. 8]/[Video 4] [Zusatzmaterial D]). Durch die hohe Oberflächenspannung läuft der
PFCL-Spiegel i. d. R. unproblematisch über die Foramina hinweg, ohne nach subretinal zu gelangen.
Abb. 8 Eingabe von PFCL in den vitrektomierten Glaskörperraum bei abgehobener Netzhaut. PFCL wird dicht über dem hinteren Pol eingegeben und verdrängt subretinale Flüssigkeit
nach anterior über das vorher adäquat freigeschnittene Foramen (siehe [Video 4] [Zusatzmaterial D]).
Video 4
Zusatzmaterial D.
Vorsicht ist allerdings bei sehr zentralen Foramina – ob präexistent oder z. B. bei Entfernung von Proliferationsmembranen iatrogen entstanden – geboten. Hierüber kann PFCL nach subretinal
gelangen. Auch die fehlende Entlastung einer vitrealen Traktion am Lochrand kann beim weiteren Auffüllen von PFCL durch Ausreißen des Lochrandes zu einem größeren Netzhautriss führen, über
den große Mengen PFCL nach subretinal gelangen können. Gleichgültig gegen welche Endotamponade später ausgetauscht werden soll, vorab ist eine traktionsfrei anliegende Netzhaut anzustreben.
Lässt sich dies wegen intraretinaler Verkürzung oder nicht entlastbaren epi- oder subretinalen Traktionen bei PVR nicht erreichen, muss eine Retinektomie zur Entlastung durchgeführt werden,
bevor weiter PFCL aufgefüllt, eine Koagulation und ein sicherer Austausch durchgeführt werden kann. Subretinales PFCL muss in jedem Fall wieder entfernt werden.
„Shifting fluid“
Bei der primären rhegmatogenen Ablatio kommt es, je nach Füllungsgrad des Auges mit PFCL und der Position des Foramens oder der Foramina, zu einem regulären „shifting fluid“ von
subretinaler Flüssigkeit nach anterior. Diese Flüssigkeit ist sozusagen in diesem Bereich subretinal „gefangen“, da die Foramina ab einem gewissen Punkt mit PFCL angelegt und verdeckt sind
und somit subretinale Flüssigkeit nicht weiter entweichen kann. Somit entsteht manchmal eine anteriore persistierende „Ablatiowalze“, die sich bspw. nur durch Absaugung der subretinalen
Flüssigkeit über die Netzhautdefekte entfernen lässt, bevor eine Koagulation der Netzhautforamina möglich ist. Wenig „shifting fluid“ kann dabei i. d. R., wie oben beschrieben, problemlos
belassen werden. Es gelangt dann bei dem zumeist durchgeführten „PFCL-Luft“-Austausch zwar wieder nach zentral, ist am Folgetag aber komplett unter der Gastamponade resorbiert (s. o.).
Größere Mengen sollten hingegen vermieden werden (mögliche zentrale Faltenbildung der Netzhaut!), sodass es bei zentraleren Foramina durchaus angebracht sein kann, nach partieller
PFCL-Füllung weiter anterior nochmals ein iatrogenes Drainageforamen zu schneiden, um die restliche subretinale Flüssigkeit dann unter weiterer PFCL-Eingabe (oder auch unter Luft) soweit wie
möglich zu entfernen ([Abb. 9]/[Video 5] [Zusatzmaterial E]).
Abb. 9 Eingabe von PFCL in den vitrektomierten Glaskörperraum bei abgehobener Netzhaut und zentralem Foramen. Nach Netzhautwiederanlage im posterioren Bereich und Ansammlung von
viel „shifting fluid“ im anterioren Bereich, kann über ein peripheres iatrogenes Drainageforamen sukzessive weitere subretinale Flüssigkeit mittels Flötennadel (oder auch ohne
Flötennadel bei weiterer Eingabe von PFCL) abdrainiert werden (siehe [Video 5] [Zusatzmaterial E]).
Video 5
Zusatzmaterial E.
Entfernung von PFCL
Nachdem unter PFCL und damit einhergehender Wiederanlage der Netzhaut die Versorgung der Foramina mittels Laser- und/oder Kryopexie adäquat beendet wurde, muss PFCL wieder entfernt werden.
Angestrebt wird in vielen Fällen am Ende der Operation eine Endotamponade mit Gas. Dazu muss PFCL im 1. Schritt gegen Luft ausgetauscht werden. [Abb. 10]
verdeutlicht das entsprechende Management, bei dem die Flötennadel bis zum hinteren Pol geführt wird und unter der maschinenbedingten Druckeingabe von Luft das PFCL über die Nadel
hinausgedrückt wird ([Abb. 10]/[Video 6] [Zusatzmaterial F]). Bei trokargeführter Vitrektomie wird aus Gründen der
Schnelligkeit bei geringeren Durchmessern der Instrumente häufig der Cutter mit aktivem Sog und erst am hinteren Pol schließlich die Flötennadel zum genauen Absaugen der PFCL-Reste genutzt.
Die Schwierigkeit besteht darin, dass es unter diesem Manöver nicht wieder zu einer Ablösung der Netzhaut kommen sollte, was durchaus dann passieren kann, wenn bspw. zwischen der PFCL-Phase
und der beim Wechsel über den Infusions-Port eingebrachten Luft (analog zu dem oben beschriebenen Wasser-Luft-Austausch) noch eine zu große Wasserphase existiert. Sobald diese durch das
„Absaugen“ des PFCL über die Flötennadel nach posterior über den Bereich des Foramens „wandert“, kann es zur Reablatio kommen, sodass eventuell eine erneute Füllung mit PFCL und eine
Wiederholung des Austauschmanövers erforderlich ist.
Abb. 10 Eingabe von Luft über den Infusions-Port bei PFCL-gefülltem Auge. Durch die bis zum hinteren Pol platzierte Flötennadel (ggf. bei trokargeführter Vitrektomie auch mittels
Cutter und aktivem Sog) kann das PFCL sicher aus dem Glaskörperraum entfernt werden (siehe [Video 6] [Zusatzmaterial F]).
Video 6
Zusatzmaterial F.
Wie bereits in [Abb. 6] angegeben, kann PFCL unter Luft auf der Netzhautoberfläche breitflächig spreiten, sodass eine komplette Entfernung erschwert sein kann.
Um zu verhindern, dass PFCL-Reste im Auge verbleiben, kann und sollte der hintere Pol dann nochmals mit etwas Wasser gefüllt werden, z. B. kurz über den Infusions-Port oder über eine
Sklerostomie. Der Wasserspiegel darf dabei sinnvollerweise natürlich nicht höher sein als das zentralste Foramen. Nun kann sich das PFCL in der Wasserphase wieder sammeln und schließlich
PFCL und Wasser zusammen „abgesaugt“ werden ([Abb. 11]/[Video 7] [Zusatzmaterial G]). PFCL-Reste sollten im Gegensatz zur
Abbildung am besten so „manövriert“ werden, dass sie nicht von der Fovea abzusaugen sind, sondern über der Papille. Danach erfolgt, wie oben beschrieben, der Austausch gegen das gewünschte
Gas, wobei länger wirkendes Gas bei inferior lokalisierten Foramina bevorzugt werden sollte.
Abb. 11 Unter Luft auf der Netzhautoberfläche spreitendes „Rest-PFCL“ kann entfernt werden, indem über Infusions-Port oder Sklerostomie Wasser auf den hinteren Pol gegeben wird
(zentral der Foramina!), in dem sich PFCL als wieder zusammenhängende Flüssigkeitsblase sammeln kann. Diese kann dann leichter unter konsekutiver Luftzufuhr zusammen entfernt werden
(siehe [Video 7] [Zusatzmaterial G]).
Video 7
Zusatzmaterial G.
Schwerwiegende Komplikationen mit Luft und PFCL
Manchmal besteht bei schwierigen (aber traktionsfreien) Situationen die Möglichkeit, die Netzhaut auch ohne PFCL unter Luftfüllung (oder direkter Öleingabe; s. u.) wieder anzulegen und die
Foramina mittels Laser oder Kryo unter Luft oder auch nach Silikonölfüllung (s. u.) zu behandeln. Bei Versorgung von stark intraokular blutenden Verletzungen kann bspw. eine frühe
Luftfüllung eine Visualisierung der retinalen Strukturen ermöglichen. Vorsicht ist allerdings bei einem solchen luftgeführten Manöver bei offenen Augenverletzungen mit großflächiger
Aderhautbeteiligung geboten, da Fallberichte über Luftembolien mit letalem Ausgang existieren [17], [18]. Ob das Risiko dafür durch
die heute eher übliche trokargeführte Vitrektomie statt der 20-G-Vitrektomie mit offenen Sklerostomien und ggf. niedrigeren intraokularen Luftdrücken erhöht sein könnte, ist spekulativ.
Auch muss hier erwähnt werden, dass größere Mengen von PFCL bei erhöhtem Intraokulardruck durch freigeschnittene innere Öffnungen der Vortexvenen, z. B. bei Traumachirurgie oder
onkologischen Chorioidektomien (Endoresektion) in den systemischen Blutkreislauf gelangen können [19]. Durch den geringeren Dampfdruck von Dekalin ist dies
wahrscheinlich weniger problematisch als bei Octan, das einen deutlich höheren Dampfdruck besitzt und durch die Erwärmung im systemischen Kreislauf bereits zu signifikanter Evaporation mit
Luftembolie und konsekutiven fatalen Folgen führen kann [20]. Diese Problematik kann grundsätzlich durch Kauterisation und Durchtrennung der betroffenen
Vortexvenen unterbunden werden [21].
Weiterhin gab es in den vergangenen Jahren Berichte über toxische Reaktionen beim Einsatz von Perfluorocarbonen [22]. Diese waren allesamt auf
herstellungsbedingte Verunreinigung zurückzuführen [23]. Als Konsequenz sollte auf eine möglichst maximale Reinheit der Flüssigkeiten geachtet werden. Als
Orientierung wurde der sog. H-Wert definiert, der als Maß für die Reinheit der Substanzen gilt und beim Hersteller erfragt werden kann [24]. Reguläre,
hochgereinigte Perfluorocarbone intraoperativ verwendet sind nicht toxisch.
Anwendung von Silikonöl und Silikonölgemischen bei der chirurgischen Versorgung von Netzhautablösungen
Anwendung von Silikonöl und Silikonölgemischen bei der chirurgischen Versorgung von Netzhautablösungen
Allgemeines zur Silikonöltamponade
Die erste intraokulare Verwendung von Silikonöl (Polydimethylsiloxane) fand bereits in den frühen 60er-Jahren – weit vor der Möglichkeit, regelhaft zu vitrektomieren – statt [25]. Scott und Zivojnović leisteten ab 1971 Pionierarbeit bei der Verbindung von Vitrektomie und der Anwendung von Silikonöl, was es insbesondere ermöglichte,
schwere Augenverletzungen und/oder Netzhautablösungen zu behandeln [26], [27]. Ein sehr detaillierter Beitrag über klassische
Silikonöle in der vitreoretinalen Chirurgie liegt von Szurman und Bartz-Schmidt vor [28]. [Abb. 12] zeigt die Charakteristika der
Silikonöle auch im Vergleich zu den PFCLs ([Abb. 12]); [29], [30].
Abb. 12 Charakteristika von Silikonöl und sog. „schweren Silikonöl“ als Mischung von Ölen mit teilfluorierten Perfluorocarbonen (adaptiert nach [8], [29], [30]).
Interessant sind die Charakteristika der teilfluorierten PFCLs, die eine niedrigere Dichte als die klassischen PFCLs besitzen und als Bestandteile von Silikonölgemischen genutzt werden, um
Silikonöl mit seinem eigentlichen spezifischen Gewicht von 0,97 g/cm3 schwerer zu machen, um insbesondere inferiore PVR-Ablationes besser behandeln zu können [31].
Das Problem bei einer Silikonöltamponade besteht nämlich generell darin, dass selbst bei der i. d. R. angestrebten kompletten Tamponade immer eine Wassersichel im unteren Bereich bestehen
bleibt, in der sich Promotor-Stoffe zur PVR-Bildung ansammeln [32]. Dies ist der Grund, warum sich eine PVR-Reablatio regelmäßig unten ausbildet und in
Folgeoperationen, neben ausgeprägtem Peeling epiretinaler Membranen, häufig auch mit inferioren Retinektomien behandelt werden muss. Somit hatte man gehofft, dass dieses Problem mit den sog.
schweren Silikonölen gelöst werden könnte. Die Hochphase der Anwendung von schweren Silikonölen war etwa 2002 und Folgejahre. Eigene Auswertungen eines größeren klinischen Kollektivs
entsprechend behandelter PVR-Ablationes an der Augen-Universitätsklinik in Regensburg ergaben allerdings keine verbesserte Wiederanlagerate gegenüber Studienergebnissen „konventioneller“
Chirurgie, die zumeist aus Vitrektomie, Cerclage, Retinektomie und regulärer Ölfüllung bestand [33]. Auch die multizentrisch prospektive HSO-Studie fand keinen
Vorteil schwerer Öle gegenüber der Nutzung konventioneller Öle [34], genauso wie eine US-amerikanische Metaanalyse keinen Vorteil erkennen ließ, sodass in den USA
schwere Öle nicht zugelassen wurden [35]. Zudem wird den schweren Ölen auch eine höhere Potenz für intraokulare Inflammation zugesprochen [36].
Somit kommen heute hauptsächlich nur noch reguläre leichte Silikonöle zur Anwendung. Präferiert wird eher eine hohe Viskosität von 5000 mPas, da diese eine geringere Emulsifizierungsneigung
aufweist, die – je nach Dauer der Tamponade – schließlich zu einem Sekundärglaukom führen kann [37]. Bei der trokargeführten Vitrektomie werden aber auch
Silikonöle mit niedriger Viskosität eingesetzt, da sie mutmaßlich leichter durch die niedrigvolumigeren Instrumente injiziert werden können. Doch auch 5000er-Silikonöl lässt sich mit
niedrigeren Pumpdrücken relativ gut durch die 25-G-Trokare über die Maschine eingeben, wobei zum Entfernen eine Sklerostomie aufgemacht werden muss.
Indikationen für die Silikonölfüllung
Ein Teil der Anwendungsgebiete für Silikonöl ist in [Abb. 13] detailliert aufgelistet. Demnach werden alle PVR-C-Stadien und Retinektomien mit einer
Silikonölfüllung behandelt, genauso wie Traktionsablationes, insbesondere, wenn Traktionen nicht adäquat entlastet werden können. Eine klassische Indikation für Silikonöl ist die
Riesenrissablatio (Netzhautriss ≥ 3 Uhrzeiten), da bei Verwendung von Gas das Reablatio- und PVR-Risiko deutlich erhöht ist. Ebenfalls sei hier auch das erhöhte Ablatiorisiko für das
Partnerauge erwähnt, sodass bspw. eine prophylaktische Laser-Cerclage im Verlauf durchgeführt werden kann [38]. Weitere mögliche Anwendungsgebiete von Silikonöl
sind die Traumachirurgie, komplizierte Lochkonfigurationen, die Notwendigkeit einer schnellen Visusrehabilitation bei Unicussituation und fehlender Lagerungsfähigkeit des Patienten sowie
Reoperationen bei nicht verschlossenen Makulaforamina (hier kann auch C2F6 oder C3F8 genutzt werden), die Versorgung von subretinalen
Massenblutungen (bei bspw. neovaskulärer AMD), und die Versorgung von Bulbushypotonien unterschiedlicher Genese.
Abb. 13 Indikationen zur Anwendung von Silikonölen in der Ablatiochirurgie.
Effekte einer Silikonöltamponade im Auge/Ando-Iridektomie bei Aphakie
Eine Silikonöltamponade hat wesentliche Effekte im Auge, die sowohl dem Operateur als auch dem Nachbehandler bekannt sein sollten. In der Regel wird das Silikonöl durch ein intaktes
Iris-Linsen-Diaphragma im Hinterabschnitt gehalten ([Abb. 14]). Bei phaker Situation führt das zu einer Hyperopisierung von etwa 5 – 6 dpt, über die der
Patient aufgeklärt sein sollte. Sollte es bspw. durch Zonulolyse nach Trauma oder nach komplizierter Kataraktoperation (Sulcusimplantation, sklerafixierte Intraokularlinse [IOL] oder
Iris-Clip-Linse) zu Insuffizienzen des Iris-Linsen-Diaphragmas gekommen sein, so kann Silikonöl in die Vorderkammer übertreten und bei länger dauerndem Hornhaut-Endothel-Kontakt zur
Hornhautdekompensation führen. Dies muss möglichst vermieden und das Silikonöl in einem solchen Fall zügig zumindest aus der Vorderkammer entfernt werden. Sollte der Augendruck allerdings
nicht zu hoch sein, kann auch bei komplett gefüllter Vorderkammer eine kürzere Zeit zugewartet werden (Wochen), bis die Netzhaut soweit stabilisiert ist, dass auch eine komplette
Silikonölentfernung angestrebt werden kann. Kann für eine längere Zeit nicht auf die Silikonöltamponade verzichtet werden, so ist die Entfernung der Intraokularlinse inkl. Kapselsack
(Aphakie) notwendig und eine inferiore Iridektomie bei 6 Uhr nach Ando durchzuführen [39], um so einen Silikonölprolaps bei aphaker Situation mit der Gefahr eines
Pupillarblockes zu vermeiden ([Abb. 15]). Durch die inferiore Iridektomie bei 6 Uhr nach Ando kann das Kammerwasser, dessen transpupillärer Weg durch das
Silikonöl blockiert ist, über diesen „Bypass“ in die Vorderkammer gelangen und somit das Öl hinter der Pupillarebene halten. Manche Operateure legen 2 weitere periphere Iridektomien nasal
und temporal an, in der Vorstellung, auch in Seitenlage den Kammerwasserstrom aufrechtzuerhalten. Liegt aber eine Bulbushypotonie infolge Ziliarkörperinsuffizienz vor, kann auch eine offene
Ando-Iridektomie das Silikonöl nicht hinter der Pupillarebene halten. Dies sind dann sehr schwierige Situationen, in denen das Silikonöl nur zur Phthisis-Prophylaxe belassen und nicht selten
eine Keratopathie in Kauf genommen wird. Ein ölgefülltes aphakes Auge kann i. d. R. zu einer deutlichen Myopisierung bis ca. − 7 dpt führen ([Abb. 14]).
Abb. 14 Refraktionsänderung durch Silikonölfüllung bei phakem und aphakem Auge.
Abb. 15 Problematik der Silikonölfüllung bei aphakem Auge und Notwendigkeit der Anlage einer Ando-Iridektomie bei 6 Uhr.
Bezüglich der z. T. erheblichen postoperativen Refraktionsänderungen nach Silikonölfüllung muss insbesondere bei noch gutem Visus die Anisometropie- und Aniseikonieproblematik
berücksichtigt und der Patient entsprechend aufgeklärt werden. Gegebenenfalls kann für den Zeitraum der Öltamponade ein Ausgleich über eine Kontaktlinse erreicht werden oder es muss eine
frühe Ölentfernung angestrebt werden, die dann nach etwa 6 Wochen erfolgen kann, da alle notwendigen Vernarbungen netzhautseitig zu diesem Zeitpunkt gewährleistet sein sollten. In
unkomplizierten Fällen kann eine Silikonölentfernung zu jedem beliebigen späteren Zeitpunkt erfolgen.
Visusverlust durch Silikonöl
Als wichtiger Punkt ist bei der Silikonöltamponade immer auch das zwar geringe, aber dennoch vorhandene Risiko eines irreversiblen starken Visusabfalls zu beachten, dessen Ursachen nach wie
vor ungeklärt sind [40]. Insbesondere bei primärer „Makula-on-Situation“ und relativ gutem Ausgangsvisus ist dieses Risiko nicht zu vernachlässigen und bei
stabilen Netzhautverhältnissen eine zeitnahe Silikonölentfernung anzustreben. Allerdings kann auch die Silikonölentfernung – bei noch gutem Visus unter Silikonöl – zu einem entsprechenden
Visusabfall führen. Daher sollte die Indikation für Silikonöl in jedem Fall, aber insbesondere bei Augen mit hohem Visuspotenzial, sorgfältig abgewogen werden. Der Patient sollte über diesen
Umstand aufgeklärt sein.
Chirurgisches Vorgehen zur Silikonölfüllung
Die folgenden Zusatzmaterialien illustrieren die Anwendung von Silikonöl im Rahmen der Vitrektomie. Die einfache Füllung des wassergefüllten Auges mit Silikonöl ist über den Infusions-Port
möglich. Die Ölspritze wird an den 3-Wege-Hahn angesetzt ([Abb. 1]) und dieser dann von der Wasserinfusion auf die Ölinstillation umgestellt. Die heutigen
Maschinen können das Öl mit variabler Geschwindigkeit in das Auge hineinpumpen. Natürlich muss – wie oben auch bei den vorherigen Techniken erläutert – die Flötennadel in der Wasserphase
platziert sein, um zum Ende der Ölfüllung hin direkt am hinteren Pol den Rest Wasser „absaugen“ zu können und somit eine möglichst komplette Ölfüllung zu gewährleisten ([Abb. 16]/[Video 8] [Zusatzmaterial H]). Denkbar wäre ein solcher direkter Wasser-Öl-Austausch bspw. bei der Behandlung eines
Hypotoniesyndroms, im Rahmen einer schweren proliferativen Retinopathie mit anliegender Netzhaut, einer Versorgung mit Aderhaut-Patch oder eines schweren Bulbustraumas. Bei
Ablatiosituationen muss die Netzhaut sinnvollerweise, wie oben beschrieben, vorher unter PFCL oder Luft angelegt sein, sodass das in [Abb. 16] dargestellte
einfachere Prozedere nur sehr selten im klinischen Alltag benötigt wird, aber das grundlegende Prinzip der Ölinjektion verdeutlicht.
Abb. 16 Silikonöl wird über den Infusions-Port maschinenseitig in den Glaskörperraum gedrückt, das Öl ist leichter als Wasser, bewegt sich somit von oben nach unten und drückt
Wasser über die am hinteren Pol positionierte Flötennadel nach extern (siehe [Video 8] [Zusatzmaterial H]).
Video 8
Zusatzmaterial H.
Gleichsam wie in [Abb. 16] kann auch ein direkter Öl-PFCL-Austausch durchgeführt werden, indem Silikonöl über den Infusions-Port in den PFCL-gefüllten Bulbus
eingegeben wird und die Flötennadel in der PFCL-Phase bis zum kompletten Austausch platziert bleibt ([Abb. 17]/[Video 9]
[Zusatzmaterial I]). In den bisherigen Vitrektomiekursen haben wir dabei regelmäßig diskutiert, wie groß die in dieser Abbildung und Animation dargestellte Wasserphase zwischen
Silikonöl und PFCL sein darf oder sein sollte. Prinzipiell kann sich PFCL mit Öl an der Grenzfläche mischen, was verhindert werden soll. Andererseits kann es beim Austausch – wie bereits
oben beschrieben – zu einer Reablatio kommen, wenn die Wasserphase zu groß ist und im Bereich der noch nicht vernarbten Foramina dieses Wasser dann wieder nach subretinal tritt.
Abb. 17 Gleichsam wie in [Abb. 16] kann ein direkter Öl-PFCL-Austausch durchgeführt werden, indem Silikonöl über das Sternchen eingegeben wird und
die Flötennadel in der PFCL-Phase bis zum kompletten Austausch platziert ist (siehe [Video 9] [Zusatzmaterial I]). Wie im Text diskutiert, sollte
entgegen der Abbildung die Wasserphase so klein wie möglich gehalten werden.
Video 9
Zusatzmaterial I.
Es ist daher sinnvoll, die Wasserphase so klein wie möglich zu halten, sodass im Rahmen der häufig in solchen Situationen zum Einsatz kommenden 20-G-Vitrektomie zunächst über den
Infusions-Port das Öl eingegeben wird, das im anterioren Bereich das über dem PFCL stehende Wasser über die offene Sklerostomie verdrängt. Entweder lässt man eine Sklerostomie offen (in der
anderen steckt der Lichtleiter!) oder positioniert die Flötennadel solange in der Wasserphase. Sobald das Wasser komplett verdrängt ist, kommt es zu einer intraokularen Druckerhöhung, was
sich durch das beginnende Pulsieren der Zentralarterie bemerkbar machen kann. In diesem Moment muss die Flötennadel spätestens in die PFCL-Phase eingetaucht sein und der Austausch kann nun
unter weiterer Injektion von Silikonöl bei regulären Druckverhältnissen erfolgen. Zum Ende hin kann der PFCL-Spiegel unter Öl i. d. R. relativ gut visualisiert werden, sodass PFCL-Reste gut
und im idealen Fall über der Papille vorsichtig „abgesaugt“ werden können. Absaugen ist hier natürlich nicht der richtige Terminus, da die Verdrängung des PFCL „passiv“ durch den Öldruck
erfolgt. Da die silikonölführenden Schläuche elastisch sind, darf gerade zum Ende hin nur noch vorsichtig injiziert werden, da Öl noch länger „nachläuft“ und es zum akzidentellen Ansaugen
der zentralen Netzhaut in die Öffnung der Flötennadel kommen kann – eine extrem heikle Situation, die es unbedingt zu vermeiden gilt. Es kann sein, dass eventuell mehrmals mit der
Flötennadel einzugehen ist, um sämtliche Reste des PFCL entfernen zu können. Zwischendurch sollte die Nadel dann allerdings aktiv durchgespült werden, da die Öffnung durch das Öl verstopfen
kann und ein weiterer Austausch damit nicht mehr möglich wäre.
Durchaus häufiger – da deutlich einfacher – wird heute ein indirekter Austausch von PFCL gegen Silikonöl über den Zwischenschritt einer Luftfüllung (s. o.) durchgeführt, der allerdings bei
schwierigeren Situationen ein höheres Risiko von „Slippage“ subretinaler Flüssigkeit aufweist, was es zu vermeiden gilt.
Der Vorteil des indirekten Austausches liegt darin, dass das Silikonöl relativ einfach in den komplett luftgefüllten Bulbus bei idealerweise anliegender Netzhaut über die
Arbeitssklerostomie „von unten nach oben“ in den Bulbus eingefüllt werden kann. Dies geschieht regelhaft je nach Ölfüllungsgrad während der Injektion unter sukzessivem Reduzieren des
intraokularen Luftdruckes maschinenseitig. Die Luft wird während der Befüllung nach oben über die Sklerostomien verdrängt und es kann die Restluftblase zum Ende hin über die 2. Sklerostomie
einfach mittels der Flötennadel entfernt werden. Da der Infusions-Port während dieses Prozesses lediglich Luft führt, kann zum Ende hin ein Eintreten des Öles in den Infusions-Port
(maschinenseitiger Luftdruck sollte dann „Null“ betragen und/oder der 3-Wege-Hahn für Luftzufuhr geschlossen sein) beobachtet werden, was sicher anzeigt, dass das Hintersegment des Auges
komplett mit Öl gefüllt ist.
Intraoperative Probleme bei der Silikonölfüllung
Ein direkter Austausch von Wasser gegen Silikonöl ist seit Einführung von PFCL selten geworden. Wie bereits oben angedeutet, kann es aber Situationen geben, in denen sich eine intraokulare
Wiederanlage der Netzhaut mittels PFCL oder Luft, z. B. bei sehr zentralen und großen Foramina und Traktionsablationes oder in schwierigen Situationen bei Trauma, nicht bewerkstelligen
lässt. In solchen Fällen kann nach bestmöglicher Traktionsentlastung auch eine direkte Ölfüllung über den Infusions-Port und eine direkte Drainage subretinaler Flüssigkeit mittels
Flötennadel durch zentrale Foramina erfolgen ([Abb. 18]/[Video 10] [Zusatzmaterial J]). Dieses Vorgehen ist sicherlich nicht
ideal und beinhaltet ein hohes PVR-Reablatio-Risiko. In entsprechenden Fällen kann es aber eine zunächst unübersichtliche Ausgangssituation insoweit stabilisieren, dass eine eventuelle
Revisionsoperation sorgsam geplant werden kann.
Abb. 18 Direkte Öleingabe über den Infusions-Port bei abgelöster Netzhaut und Drainage subretinaler Flüssigkeit mittels Flötennadel über zentrale Foramina (eher ungünstige, aber
mögliche Situation bei schwierigen PVR-Ablationes oder komplexen Traumafällen; siehe [Video 10] [Zusatzmaterial J]).
Video 10
Zusatzmaterial J.
Auch wird es bei einem direkten PFCL-Silikonöl-Austausch schwieriger, wenn sich die Netzhaut während der Ölfüllung bei zuvor unter PFCL anliegender Netzhaut wieder abhebt. Dann kann ggf.
eine iatrogene Retinotomie an geeigneter Stelle mit anschließender subretinaler Drainage unter Silikonöl helfen, subretinale Restflüssigkeit zu entfernen. In noch schwierigeren Fällen kann
es sein, dass das Öl nochmals komplett entfernt werden muss und bspw. über ausgedehntere Retinektomien nachgearbeitet werden muss. In solchen Fällen wird dann ein frischer Infusions-Port
benötigt, da der 1. Port mit Öl verstopft ist und i. d. R. danach keine weitere Wasserinfusion mehr möglich ist.
Intraoperativ kann es – wie ebenfalls oben bereits angedeutet – bei aphaker Situation und notwendiger Ölfüllung zu einem Kammerwinkelblock aufgrund des Öldruckes kommen. Daher kann vor
einer Ölfüllung die Vorderkammer mittels Viskoelastikum „gestellt“ werden, um so den Kammerwinkel anatomisch offen zu halten und somit in der Rückenlage einen Pupillarblock durch das von
hinten drückende Silikonöl zu vermeiden. Alternativ kann das gesamte Auge inkl. Vorderkammer mit Öl gefüllt werden (Kammerwinkel muss dann unter Öl ausgestrichen werden), wenn das Auge am
Ende der Operation mit einem sehr niedrigen Intraokulardruck verlassen wird (hier kann ggf. die Schiötz-Tonometrie helfen). Durch den niedrigen Druck (cave: Risiko von Nachblutungen!) hat
man quasi im Vorfeld Volumen geschaffen, sodass sich die Vorderkammer nach der OP und bei Bauchlage selbstständig wieder mit Wasser füllen und das Öl aus der Vorderkammer in das
Hintersegment – bei Normotension – fließen kann. Eine weitere Möglichkeit stellt die Engstellung der Pupille mittels intrakameralem Acetylcholin vor Öleingabe unter Belassung von Wasser oder
Luft in der Vorderkammer dar. Diese Maßnahmen setzen eine offene Ando-Iridektomie voraus, wobei darauf geachtet werden muss, dass sie definitiv gut durchgängig ist und auch sämtliche
Kapselbestandteile im unteren Bereich nicht mehr vorhanden sind. Postoperativ sollte eine frühmögliche Bauchlage und anschließende Druckkontrolle auf Station indiziert werden. Bei möglicher
Druckerhöhung unter Nutzung von intrakameralem Viskoelastikum kann dieses postoperativ relativ einfach über eine Parazentese an der Spaltlampe zur Druckentlastung abgelassen werden.
Entfernung von Silikonöl
Eingebrachtes Silikonöl sollte bei stabiler Netzhautsituation i. d. R. – es sei denn, die Prognose quoad visum ist schlecht oder der retinale Befund entsprechend desolat, dass sich eine
Entfernung verbietet – wieder entfernt werden. Als Dauertamponade sollte es bei persistierender Bulbushypotonie oder Phthisis belassen werden. Daneben kann das Belassen des Silikonöls auch
bei Zustand nach mehrfachen Operationen bei Reablatio sinnvoll sein. Auch können unter Silikonöl selten mal inferior periphere Ablatiosituationen dauerhaft stabil bleiben, sodass keine
weiteren Operationen angestrebt werden müssen. Verbleibt Silikonöl allerdings lange Zeiträume wie bspw. über Jahre im Auge, kann es, wie bereits oben erwähnt, zur Ölemulsifikation in
unterschiedlicher Ausprägung und zu einem Sekundärglaukom kommen.
Die chirurgische Ölentfernung sollte klassisch gleichermaßen über eine 3-Port-Vitrektomie stattfinden, bei der nach Anlegen der Sklerostomien oben zunächst idealerweise mit einer bspw.
großvolumigen Vigo-Kanüle das Öl aktiv manuell oder mittels Maschine abgesaugt wird. Je nach Infusionsdruck kann es während des Manövers zu „Turbulenzen“ im Glaskörperraum kommen, sodass
durch den Wassereinstrom verdrängte tiefer schwimmende Ölblasen sich erst langsam nach oben bewegen. Auch kann der in das Silikonöl tauchende Infusions-Port zu Beginn der Operation bereits
verstopft sein, sodass einmal der Intraokulardruck maschinenseitig kurzzeitig deutlich erhöht werden muss, um die Öffnung freizudrücken. Nach erfolgreicher Ölentfernung sollte definitiv
nochmals vitrektomiert werden, um ggf. peripher noch vorhandene Glaskörperreste zu entfernen (häufiger noch anterior vorhanden, wenn bei der Ölentfernung gleichzeitig die Katarakt mit
entfernt wird), zu überprüfen, ob die Netzhaut sicher anliegt und schließlich – wie bereits oben beschrieben – über einen etwa 3-maligen Wasser-Luft-Austausch die restlichen Ölbläschen
sicher zu entfernen. Es wird davor gewarnt, den Vitrektomieteil zu übergehen und lediglich Öl „abzulassen“, da somit relevante mögliche Probleme nicht erkannt werden können.
Schweres Silikonöl
Die Autoren dieses Manuskriptes sehen heutzutage – aufgrund eigener Erfahrungen und auf Basis der dargestellten Studienergebnisse (s. o.) – keine zwingend notwendige Indikation mehr für
schweres Silikonöl. Da es aber dennoch erhältlich ist, wahrscheinlich auch benutzt wird und zumindest immer auch noch Entfernungen von schwerem Silikonöl durchgeführt werden müssen, soll das
Vorgehen mit schwerem Silikonöl ebenfalls kurz dargestellt werden.
Das Einbringen von schwerem Silikonöl funktioniert prinzipiell gleichermaßen wie bereits in [Abb. 16] dargestellt. Da es allerdings schwerer als Wasser ist,
bewegt sich die Ölmasse in Wasser deutlich schneller nach unten, sodass im Gesamtprozess der Füllung die Flötennadel im Verlauf nach oben gezogen werden muss, da sich das Restvolumen Wasser
zum Ende hin eher im oberen Bereich befindet ([Abb. 19]/[Video 11] [Zusatzmaterial K]).
Abb. 19 Eingabe von schwerem Silikonöl in Wasser: Das Öl verdrängt im mittleren Verlauf der Füllung eher den unteren Teil des Wassers, sodass die Flötennadel zum Ende hin eher
Restwasser im anterioren Augenbereich „absaugen“ muss (siehe [Video 11] [Zusatzmaterial K]).
Video 11
Zusatzmaterial K.
[Abb. 20] und [21] zeigen das Vorgehen bei der Eingabe von schwerem Silikonöl über PFCL. Auch hier muss – wie bereits für [Abb. 17] diskutiert – zunächst das Wasser oberhalb der PFCL-Phase während des Austausches verdrängt werden. Dies kann mit oder ohne eingebrachte Flötennadel
geschehen ([Abb. 20]/[Video 12] [Zusatzmaterial L]). Sobald das Wasser allerdings verdrängt ist, kommt es über die
Flötenkanüle zur weiteren Verdrängung des PFCL, allerdings mit dem potenziellen Risiko, dass sich beide Stoffe aufgrund ihrer ähnlichen Eigenschaften (hoher Anteil von teilfluoriertem PFCL
im schweren Silikonöl; [Abb. 12]) insbesondere bei den Verwirbelungen im Bereich der Absaugkanüle mischen und somit entsprechende Reste mit veränderten
Eigenschaften im Auge verbleiben ([Abb. 21]/[Video 12] [Zusatzmaterial L]).
Abb. 20 Eingabe von schwerem Silikonöl auf PFCL. Nach Verdrängung des Wassers (auch ohne Flötennadel möglich) wird schließlich PFCL über die Flötennadel verdrängt (siehe [Video 12] [Zusatzmaterial L]).
Abb. 21 Eingabe von schwerem Silikonöl auf PFCL. Nach der Wasserverdrängung kann es aufgrund der ähnlichen Eigenschaften von PFCL und den teilfluorierten Ölen zu Vermischungen an
der Grenzfläche kommen, sodass ein höheres Risiko für entsprechende Rückstände beider vermischten Agenzien besteht (siehe [Video 12] [Zusatzmaterial
L]).
Video 12
Zusatzmaterial L.
Dies führt dazu, dass eine Ölentfernung von schwerem Silikonöl sich aus zweierlei Gründen schwieriger gestaltet als bei der regulären Entfernung. Erstens benötigt man eine lange
Absaugkanüle, die idealerweise bis zum hinteren Pol reichen muss und die das Risiko der Anwendung von hohem Sog nah an der Netzhaut beinhaltet. Zweitens entsteht manchmal die unschöne
Situation von „sticky oil“ auf der Netzhautoberfläche, die es erschwert, das Öl komplett und ohne iatrogene Schäden nah von der Netzhautoberfläche zu entfernen ([Abb. 22]/[Video 13] [Zusatzmaterial M]). Kirchhof empfiehlt bei entsprechenden Problemen die Eingabe von PFCL am hinteren Pol, womit sich durch
Mischung die Entfernung einfacher gestalten lassen soll [31].
Abb. 22 Entfernung von schwerem Öl am hinteren Pol. Die Ölreste können auf der Netzhautoberfläche als „sticky oil“ kleben und teilweise kaum zu entfernen sein. Die Flötennadel
muss lang genug sein, um dicht am hinteren Pol arbeiten zu können (siehe [Video 13] [Zusatzmaterial M]).
Video 13
Zusatzmaterial M.
Fazit
Ziel dieses Manuskriptes war es, das grundlegende Basiswissen im Bereich der vitrektomiebasierten Ablatiochirurgie und weiterer Pathologien mit besonderer Fokussierung auf das Handling der
zur Verfügung stehenden intraokularen Tamponaden zu vermitteln. Diese Arbeit erhebt keinesfalls den Anspruch auf Vollständigkeit und auch nicht den Anspruch, die besonderen Tipps aller
Operateure korrekt abzubilden. Das Erlernen der Vitrektomie gerade bei Ablatio retinae ist weniger standardisiert als bspw. das Erlernen der klassischen Kataraktoperation und der chirurgische
Weg ist weniger klar vorhersehbar und kann erheblich variieren. Je nachdem, in welcher „Schule“ man die Netzhaut- und Glaskörperchirurgie erlernt hat, variieren in gleicher Weise das
individuelle Vorgehen oder auch entsprechende individuelle Vorlieben verschiedener Operateure. Die hier dargestellten Grundlagen entsprechen grundsätzlich den Vorgaben ihres geschätzten
Lehrers Herrn Prof. Dr. V.-P. Gabel, München und Regensburg (für HGS und CF), der die Vitrektomie seit Beginn der 70er-Jahre mitbegleitet und die auch heute noch immer geltenden Prinzipien in
den als Online-Zusatzmaterialien eingefügten Animationen kreiert hat. Auch die Co-Autoren der „erweiterten Essener Vitrektomie-Schule“ als Schüler von Michael H. Foerster (JW, NEB) und Horst
Laqua (HH) schließen sich den Ausführungen und den Diskussionen im Laufe der letzten Jahrzehnte mit V.-P. Gabel an. Dieses Manuskript ist ihm gewidmet.
Zusatzmaterial
Die entsprechend markierten Abbildungen sind hauptsächlich mit Videoanimationen hinterlegt, die das beschriebene operative Vorgehen nochmals anschaulich verdeutlichen sollen, wodurch ein
bestmöglicher Lerneffekt erreicht werden kann.
